BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ

ĐẶNG NGỌC TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT DẬP NÃO CHẢY MÁU TRÁN HAI BÊN
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

BỘ Y TẾ

ĐẶNG NGỌC TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT DẬP NÃO CHẢY MÁU TRÁN HAI BÊN
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Chuyên ngành : Ngoại khoa

HA

: Huyết áp

MNSGA

: Mở nắp sọ giảm áp

MTDMC

: Máu tụ dưới màng cứng

MTNMC

: Máu tụ ngoài màng cứng

PTTK

: Phẫu thuật thần kinh

TALNS

: Tăng áp lực nội sọ


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


bệnh. Theo dõi bệnh nhân trong tình trạng hôn mê cũng như có các bệnh lý
kèm theo gây khó khăn không ít cho các nhà Thần kinh. Trước khi có phương


7

pháp chụp CLVT, các phương pháp Chẩn đoán hình ảnh được dùng trong
chẩn đoán CTSN thường là x quang và chụp mạch máu não. Các dấu hiệu nứt
xương sọ trên X quang hay hình ảnh đẩy lệch đường đi của các mạch máu não
gợi ý chẩn đoán khối máu tụ. Nhiều trường hợp phải khoan sọ để thăm dò
máu tụ .
Phương pháp CLVT ra đời từ những năm đầu của thập niên 1970 trên thế
giới, là một cuộc cách mạng thực sự trong chẩn đoán y học nói chung và đặc
biệt là trong các bệnh lý sọ não.Trong CTSN, hình ảnh CLVT đã giúp cho
các nhà Thần kinh đánh giá một cách toàn diện tổn thương để đưa ra các giải
pháp xử trí thích ứng, kịp thời để cứu sống bệnh nhân. Chụp CLVT sọ não còn
có giá trị rất lớn trong theo dõi và tiên lượng bệnh. Máy CLVT được triển khai
tại Việt Nam đầu tiên vào năm 1991 và phát triển nhanh chóng. Hiện nay, các
máy CLVT đã phổ cập ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến khu vực. CLVT là
phương pháp CĐHA chọn lựa trong CTSN, đặc biệt trong giai đoạn cấp. Để
tiên lượng CTSN cần dựa vào nhiều yếu tố như dịch tể học, lâm sàng, cận lâm
sàng, trong đó CLVT là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy những
dấu hiệu trực tiếp, khách quan về các tổn thương do CTSN gây nên.
Trong 20 năm qua y học đã áp dụng nhiều tiến bộ trong chẩn đoán hình
ảnh, hồi sức, phẫu thuật CTSN đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong
CTSN. Trong CTSN, dập não chảy máu trán hai bên cũng là một chấn thương
chiếm một tỷ lệ đáng kể tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Chảy máu trán hai bên chiếm tỷ lệ 33% trong số bệnh nhân dập não do chân
thương sọ não. chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả điều

Năm 1971 lần đầu tiên máy CT Scaner mang nhãn hiệu EMI scaner ra
đời chụp cho một BN ở bệnh viện thủ đô London. Hiện nay máy được cải tiến
qua nhiều thế hệ và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, đem lại lợi ích to
lớn trong chẩn đoán và điều trị nhất là với CTSN. Hai nhà khoa học Cormack
A.M và Hounsfield G.M cùng nhận giải thưởng nobel y học năm 1979 về
phát minh máy C.T.Scaner, và được đánh giá như những phát triển lớn nhất
của y học.
Năm 1974, hai thầy thuốc người Anh tên là Teasdale.G và Jenet.B ở
thành phố Glasgow phía bắc nước Anh, đã đề xuất một bảng lượng giá tri giác


9

cho BN sau CTSN gọi là thang điểm Glasgow ( Glasgow coma scale – GCS),
ngày nay được toàn thế giới sử dụng.
Năm 1975 Jennett và Bond đánh giá kết qur điều trị CTSN bằng thang
điểm GOS (Glasgow Outcome Scale) , hai tác giả phân loại kết quả điều trị
thành năm mức: tử vong, sống thực vật, di chứng nặng, di chứng nhẹ và hồi
phục [3].
Kocher là người đầu tiên đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp vào
năm 1901 [4], [5].
Năm 1968, Greenwood đã sử dụng phương pháp phẫu thuật này đối với
những trường hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều tiểu não do nhiều
nguyên nhân khác nhau. Kết quả tử vong < 50% [1].
Năm 1971, Kjellberg và Prieto báo cáo 73 bệnh nhân mở sọ 2 bên trán
rộng và thắt xoang tĩnh mạch dọc 1/3 giữa cho bệnh nhân sau chấn thương sọ
não nặng, kết quả tốt đạt 18% [5].
Yoo.D.S (1999), tiến hành mở sọ giảm áp 2 bên đối với 2 bệnh nhân thiếu
máu não do tai biến mạch máu não với áp lực trong sọ ban đầu là 54,8 mmHg
và 20 mmHg, sau phẫu thuật áp lực trong sọ giảm còn 10,2 mmHg và 4,4

Dương Đại Hà (2012), nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng BN CTSN
nặng tại bệnh viện Việt Đức, tác giả đã đưa ra một số yếu tố tiên lượng đối
với BN CTSN nặng: các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong là không đội mũ
bảo hiểm, có hôn mê sâu, đồng tử giãn hai bên hoặc một bên, tổn thương não
lan tỏa độ III, IV và tổn thương não đã mổ hoặc chưa mổ >25ml theo phân
loại Marshall, điều trị nội khoa đơn thuần, các yếu tố làm tăng nguy cơ có kết
quả xấu (GOS ≤ 3) là giãn đồng tử hai bên, có tổn thương não lan tỏa độ III,
IV theo phân loại Marshall, điều trị nội khoa đơn thuần và không đo ALNS
[13] [14] [15] [16].
Vũ Trí Hiếu (2013), đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp
trong điều trị chấn thương sọ não nặng trên BN có phù não mà không có máu


11

tụ, đã nghiên cứu trên 27 BN được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, tỷ lệ tử
vong 29,6%, sống 70,4% trong đó kết quả tốt chiếm 73,7%, kết quả nghiên
cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp là biện pháp điều trị làm
giảm ALNS rõ rệt [17].
1.2. Giải phẫu định khu liên quan đến chấn thương sọ não
1.2.1. Da và tổ chức dưới da
Bao phủ cả vòm sọ là da và tổ chức dưới da gồm có bốn lớp. Từ trong ra
ngoài bao gồm: màng xương (dính sát vào vòm sọ), cân Galea, lớp tổ chức
dưới da và da đầu. Những thành phần này có thể bị tổn thương từng phần
hoặc hoàn toàn trong chấn thương sọ não.
1.2.2. Xương sọ
Xương sọ được chia thành ba phần:
Vòm sọ: gồm xương trán, xương thái dương, xương đỉnh, xương chẩm
liên kết với nhau bởi các khớp xương, xương vòm sọ có ba bản ngoài trong và
giữa, có lớp xốp nhiều mạch máu. Mặt trong xương đỉnh và xương thái dương

+ Màng nhện: có hai lá dính chặt nhau, giữa màng cứng và màng nhện
có khoang DMC
+ Màng nuôi: phủ lên mặt ngoài não và có nhiều mạch máu cui vào khe
Bichat tạo nên tấm mạch mạc trên và lách vào giữa hành não và tiểu não tạo
nên tấm mạch mạc dưới, giữa màng nhện và màng nuôi là khoag dưới nhện
chứa dịch não tủy
•

Hệ thống động mạch não
+ Não được nuôi bởi hai cuống mạch chính là động mạch cảnh trong và
động mạch sống nền
+ Bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh trong đi lên phía
bên tới lỗ động mạch ở nền sọ, vào xoang hang sau đó phân ra các nhánh tận,
quan trọng nhất là động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch
mạc trước, và động mạch thông sau. Các động mạch não đều phân ra nhánh
nông và nhánh sâu. Nhánh nông tưới máu mặt ngoài vỏ não, nhánh sâu tưới
máu các nhân xám trung ương.
+ Từ hai động mạch đốt sống đi lên xuyên qua màng cứng để hợp thành
động mạch thân nên và phân nhánh cùng là động mạch não sau. Các nhánh


14

bên là động mạch tiểu não dưới, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu
não trên. Động mạch tiểu não sau phân nhánh tưới máu vùng thái dương và
vùng chẩm
+ Tưới máu cho não được đảm bảo nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ. Đa
giác Wilis là tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ. Đây là một vòng nối quan trọng
được tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong hệ động mạch sống
nền qua động mạch thông trước và thông sau

thất ba bởi lỗ ra não thất (lỗ Monro). Đó là một khoang chứa dịch não tủy
được lót bởi một lớp tế bào nội tủy . Não thất bên có thể bị chảy máu tạo
thành máu tụ trong não thất, giãn não thất hay xẹp não thất trong chấn thương
sọ não. Đặt ống đãn lưu vào trong não thất có thể đo được chính xác áp lực
trong sọ hoặc dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài trong trường hợp chấn thương sọ
não nặng.


17

Não thất III: Đây là một khoang đơn, trông như một khe hẹp, nằm đứng
dọc chính giữa gian não. Kích thước bình thường dài 2,5 – 4cm, rộng 0.5 –
1cm và cao 2,5 – 3cm. Não thất III có hình dạng hình tháp 4 cạnh mà đáy ở
trên đỉnh ở dưới. Phía trước ngay dưới hai trụ não có lỗ gian não thất thông
não thất III với não thất bên bởi lỗ Monro.
Cống Sylvius: là một cống chứa dịch não tủy nối liền não thất III với
não thất IV.
Não thất IV: là một khoang khá rộng nằm giũa hành cầu não ở phía
trước và tiểu não ở phía sau. Não thất IV gồm hai thành. Thành trước dưới
hay sàn não thất IV, thành sau trên hay mái não thất IV và bốn góc là góc trên,
góc dưới và hai góc bên. Có ba lỗ thông thương dịch não tủy của não thất IV
với khoang dưới nhện là lỗ giữa (Magendie) nằm trên đường giữa của màng
tủy dưới và hai lỗ bên ở hai ngách bên não thất (Luschka).
1.2.6. Hình thể trong của não bộ
Hình thể trong của não bộ rất phức tap. Chúng ta có thể chia thành nhiều
vùng và mỗi vùng có chức năng riêng rẽ hoặc phỗi hợp. Tuy nhiên ơ bất cứ
vùng nào cũng bao gồm chất trắng và chất xám.
Chất trắng: là nơi hội tụ của các sợi tế bào thần kinh khác với chất xám
là thân các tế bào thần kinh. Chât trắng được chia thành các bó. Trong đoan
não có bó tháp, bó liên hợp dọc và bó liên hợp ngang. Ngoài ra còn có nhiều

giác và rãnh ổ mắt ngoài. Trong phần này có rãnh hình chữ H.
+ Hồi trán ba hay trán dưới: hầu hết ở mặt ngoài bán cầu, và chỉ có một
mảnh rất nhỏ ở mặt dưới. Hồi trán ba ở phía trước khe Sylvis và được hai
ngành của khe nào chia làm ba khúc là đầu mũi chân.


19

Hình 1.4. Hình ảnh bán cầu đại não mặt dưới (Atlas giải phẫu người)
1.3. Sinh lý học tuần hoàn não bộ [19]
Não được tưới máu bởi các động mạch não (xuất phát từ hai hệ thống
động mạch cảnh và động mạch đốt sống). Máu trở về theo các tĩnh mạch lớn,
xoang tĩnh mạch và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đốt sống
trước khi đổ về tim. Các tĩnh mạch có đặc điểm dẽ xẹp lại khi áp lực trong sọ
tăng cao, ngược lại phình to lên khi áp lực trong sọ giảm nhưng các xoang
tĩnh mạch thì không có sự thay đổi.
+ Dịch não tủy: dịch não tủy được tiết ra bởi đám rối mạch mạc va
thành của não thất. Số lượng trung bình mỗi ngay có 450 – 500ml dịch nao
tủy được tiết ra ở người trưởng thành. Nhưng tại một thời điểm chỉ có 150ml
dịch não tủy, như vậy mỗi ngày dịch não tủy được thay đổi 3 lần. Dịch não


20

tủy chứa chủ yếu trong não thất bên, não thất III, khoang dưới nhện và tủy
sống. Dịch chảy từ não thất bên qua hai lỗ Manro hai bên đổ vào não thất III
qua cống não đổ vào não thất IV, qua lỗ Magendia và Luschka đổ vào
khoang dưới nhện và tủy sống. Nó được hấp thu vào tĩnh mạch qua các
nhung mao của khoang dưới nhện lồi vào lòng xoang tĩnh mạch. Trong chấn
thương sọ não, mạch máu của não thất, đám rối mạch mạc, động mạch hay

khi đầu không chuyển động hoặc “tăng tốc”.
Hai cơ chế chính gây ra các thương tổn ở não khi có chấn thương sọ não:
-

Một là ảnh hưởng trực tiếp vùng tiếp xúc va vùng lân cận gây ra
thương tổn da đầu, xương sọ, màng não, có thể thương tổn tới não khi
lực chấn thương đủ mạnh.


22

-

Hai là ảnh hưởng xa nơi tiếp xúc, lực chấn thương gây ra biến dạng
xoắn vặn tạo ra một áp lực âm làm xương sọ và não tách ra. Kết quả là
vỏ não nơi đó bị tổn thương có thể gây chảy máu vào khoang dưới
màng cứng.
Thương tổn do cơ chế “lực quán tính” khi di động lúc chấn thương. Lực

tác động trực tiếp vào đầu tạo ra một chuyển động xoay rất nhanh của đầu,
sinh ra lực quán tính gây ra thương tổn ở não theo cơ chế: chuyển động khác
nhau giữa hộp sọ và não do tác động của lực quán tính, não sẽ bị kéo theo sọ
khi hiện tượng tăng tốc bắt đầu xảy ra. Kết quả là tạo nên các thương tổn khu
trú ở bề mặt não, đặc biệt là các tĩnh mạch cầu nối giữa vỏ não và màng cứng
bị xé đứt gây chảy máu vào khoang dưới màng cứng.
Trong CTSN ngoại trừ chấn động não nhẹ, các CTSN vừa và nặngđều bị
tổn thương nguyên phát và thương tổn thứ phát. Trong đó thương tổn thứ phát
cũng là nguyên nhân chính gây tử vong nhất là tổn thương thân não thứ phát để
lại nhiều di chứng nặng nề về thần kinh và tử vong cao trong CTSN nặng.
1.4.2. Cơ chế gây tổn thương dập não trong chấn thương sọ não

do lực quán tính của đầu di chuyển khi bị chấn thương.
•

Dập não do trượt:
Là loại dập não được mô tả là thương tổn nằm chủ yếu ở hai bên bán

cầu cạnh đường giữa do tác động của chấn thương làm chuyển động não trong
lúc giảm tốc làm cho nhu mô não, màng nhện và các tĩnh mạch cạnh đường
giữa kéo căng, xé rách tạo nên dập não dưới vỏ hai bên bán cầu lan rộng
xuống cả chất trắng cạnh đường giữa.
•

Dập não trung gian:
Những tổn thương này thường xảy ra ở nhân đuôi, nhân bèo sẫm, bèo

nhạt liên quan đến bao trong vùng đồi thị. Do có mạng lưới mạch máu dày
đặc ở vùng này nên dập não hay xảy ra chảy máu tạo nên máu tụ trong não.
Thương tổn này có thể sinh ra do lực quán tính làm xoắn, xé đứt tổ chức não
và mạch máu.
•

Dập não do thoát vị não:
Là thương tổn xảy ra ở hồi hải mã của thùy thái dương và hạnh nhân

tiểu não. Dập não xảy ra do hồi hải mã và hạnh nhân tiểu não bị dồn vào bờ tự
do của lều tiểu não và lỗ chẩm trong lúc chấn thương.
Trong chấn thương mà đầu chuyển động hay gặp tổn thương đối bên
(contre coup), ví dụ: chấn thương vùng đỉnh đầu bên trái, ngay dưới chỗ chấn
thương có thể giập não nhưng vùng đỉnh bên phải có thể có máu tụ.


không thấy trả lời.
- Không đáp ứng: không đáp ứng bằng hỏi hoặc kích thích đau, khi đó
nạn nhân đã hôn mê sâu và tiên lượng rất xấu.
Trường hợp bệnh nhân có tổn thương ở đầu hay rách da, vỡ xương,
thậm chí thấy chảy dịch trong (nước não tủy), hoặc lòi tổ chức não, chỉ nên
dùng gạc sạch hoặc quần áo sạch băng lên trên, tuyệt đối không bôi bất cứ
thuốc men gì, không rút các dị vật còn cắm ở đó ra.
* Tri giác: hệ thống lưới kích thích là một hệ thống sinh lí gồm những
nơron xếp thành một câu trúc rời rạc, nằm dọc phía sau thân não, từ hành não
lên đến não trung gian. Hệ thống RAS kích thích ngược lên vỏ não, xuyên qua
đồi thị và chỉ khi nào tất cả các thành phần đó còn nguyên vẹn, được tưới máu
đủ và hoạt động bình thường con người mới tỉnh táo và minh mẫn. Nếu tuần
hoàn ngừng hẳn từ 8 – 10 giây, tri giác không còn nữa. Người tỉnh táo bình
thường cần một lưu lượng tưới máu cho não, mỗi phút 1 lít. Do đó, tình trạng
giảm dần tri giác sau một chấn thương sọ não thường do một thương tổn thứ
phát gây nên. Chấn động não là hình thái nhẹ nhất của chấn thương sọ não,
thương biểu hiện bằng các triệu chứng tuần tự: bất tỉnh ngay sau khi chấn
thương, khi tỉnh quên các sự việc ngay trước lúc bị tai nạn, nôn mửa, nhức
đầu và hồi phục không để lại di chứng. Trường hợp nặng hơn như có khối