B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HI ANH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP
VI TíNH
Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG CHUYểN DạNG
CHảY MáU
TRÊN BệNH NHÂN NHồI MáU ĐộNG MạCH
NãO GIữA

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HI ANH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CắT LớP
VI TíNH
Và CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG CHUYểN DạNG
CHảY MáU

Đồng thời, tôi gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia, giúp tôi
hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, các anh chị, đồng nghiệp
và bạn bè đã giúp đỡ, đồng hành với tôi trong suốt quá trình học tập.


Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Học viên

Nguyễn Hải Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hải Anh, học viên lớp BSNT - chuyên ngành Thần
kinh, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu và TS. Phan Văn Đức
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Học viên

Nguyễn Hải Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL

: Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (High-Density Lipoprotein)

CMDD

: Chảy máu dạng đốm

CDCM

: Chuyển dạng chảy máu

CDCM (+): Có chuyển dạng chảy máu
CDCM (-): Không có chuyển dạng chảy máu
ICD

: Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật
(International Statistical Classification of Diseases)

LDL

: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (Low-Density Lipoprotein)

CHT

(Trial of Orgaran in Acute Stroke Treatment)

TW

: Trung ương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu và chức năng sinh lý của hàng rào máu não...........................3
1.1.1. Giải phẫu hàng rào máu não.............................................................3
1.1.2. Sự phát triển của hàng rào máu não và chức năng sinh lý của chúng......6
1.2. Các khái niệm chung và cơ chế hình thành chuyển dạng chảy máu.......7
1.2.1. Khái niệm về nhồi máu não và chuyển dạng chảy máu...................7
1.2.2. Sinh bệnh học chuyển dạng chảy máu.............................................7
1.2.3. Phân loại chuyển dạng chảy máu.....................................................9
1.3. Các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu não...............................14
1.3.1. Các yếu tố lâm sàng........................................................................14
1.3.2. Các yếu tố cận lâm sàng.................................................................15
1.3.3. Yếu tố điều trị.................................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu động mạch não giữa....20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................20
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................20
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................20
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................20
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21

Bảng 3.1.

Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.........27

Bảng 3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...........................28

Bảng 3.3.

Điểm Glasgow đánh giá khi bệnh nhân mới nhập viện..............32

Bảng 3.4.

Điểm NIHSS đánh giá khi bệnh nhân mới nhập viện................32

Bảng 3.5.

Huyết áp tâm thu của bệnh nhân khi đến viện............................33

Bảng 3.6.

Huyết áp tâm trương của bệnh nhân khi nhập viện....................34

Bảng 3.7.

Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân khi đến viện.................35

Bảng 3.8.



Bảng 4.2.

So sánh điểm NIHSS trung bình khi nhập viện giữa các
nghiên cứu..................................................................................55

Bảng 4.3.

So sánh HATT trung bình và HATTr trung bình giữa các
nghiên cứu..................................................................................55

Bảng 4.4.

Một số nghiên cứu về yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy máu
trên bệnh nhân nhồi máu não......................................................69

Bảng 4.5.

Quy đổi đơn vị một số chỉ số sử dụng trong nghiên cứu............70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới..................................29
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh tật....................................................30
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát.....................31
Biểu đồ 3.4. Phân loại CDCM trên phim CLVT sọ não theo ECASS..........38
Biểu đồ 3.5. Phân loại CDCM dựa theo lâm sàng........................................39
Biểu đồ 3.6. Thời điểm xuất hiện CDCM trên các bệnh nhân CDCM triệu chứng...39



thông thường [6], [7].
Trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính, chuyển dạng chảy máu
thường đi kèm với việc suy giảm tình trạng lâm sàng và được thể hiện cụ thể
qua thang điểm NIHSS. Tuy nhiên, chúng cũng có thể không có triệu chứng
và chỉ được chẩn đoán chính xác qua hình ảnh học [8]. Vì vậy, việc xác định
được các yếu tố nguy cơ gây chuyển dạng chảy máu trên các bệnh nhân nhồi
máu não cấp tính là vô cùng cần thiết.


2

Nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng chuyển
dạng chảy máu trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính trước đây, bao gồm
tuổi, nồng độ đường máu, số lượng tiểu cầu giảm, thể tích vùng nhồi máu,
tiền sử sử dụng chống đông, tiền sử sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu, rung
nhĩ, rối loạn mỡ máu,… [6], [9], [10], [11]. Các yếu tố này, không chỉ góp
phần vào việc tiên lượng xuất hiện chuyển dạng chảy máu, mà còn dự báo
trước mức độ chuyển dạng, giúp các bệnh nhân nhận được sự chăm sóc đúng
mực và kịp thời.
Tại Việt Nam trước đây, đã từng có các nghiên cứu về lâm sàng và hình
ảnh cắt lớp vi tính trên bệnh nhân nhồi máu chuyển dạng chảy máu [12], cũng
như đánh giá yếu tố tiên lượng mức độ chuyển dạng chảy máu trên các bệnh
nhân được tiêu huyết khối đường tĩnh mạch [13]. Tuy nhiên, chúng tôi chưa
ghi nhận nghiên cứu về lâm sàng, cắt lớp vi tính và yếu tố tiên lượng chuyển
dạng chảy máu trên các bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa.
Dựa vào những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và các yếu tố tiên lượng chuyển dạng chảy
máu trên bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa” với 2 mục tiêu chính
như sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính ở bệnh nhân chuyển dạng

không hề có mặt tại các cơ quan ngoại biên [14].
Có ba lớp hàng rào riêng biệt phân cách máu và các thành phần thần
kinh: (1) một lớp tế bào nội mô biệt hoá cao hình thành HRMN và phân cách
máu với dịch kẽ trong nhu mô não, (2) hàng rào máu – dịch não tuỷ và (3) lớp
biểu mô màng nhện phân cách máu với dịch não tuỷ khoang dưới nhện [15].
Các thành phần của HRMN bao gồm một lớp tế bào nội mô và màng
đáy của nó, liên kết bằng các khớp nối chặt (dải bịt) với nhau, thông qua các
cơ chế vận tải đặc biệt cùng các túi làm nhiệm vụ thực bào. Các tế bào nội mô
được vây xung quanh bởi các tế bào ngoại bào và chân của các tế bào hình
sao, tạo thành các tầng liên tục ngăn cách máu với các thành phần của não.
Quanh các mạch xuyên và các tiểu tĩnh mạch có một khoảng giữa các tế bào
nội mô và thành phần của não tạo thành khoang Virchow-Robin, tại đó các đại
thực bào mạch ngoại biên được tìm thấy. Điều này chứng tỏ chức năng miễn
dịch của dịch não tuỷ. Mối quan hệ chặt chẽ giữa các tế bào nội mô, tế bào
hình sao, tế bào ngoại bào và các mạch máu, sự tương tác về mặt chức năng
cũng như vận chuyển tín hiệu giữa chúng tạo thành một đơn vị chức năng
động lực học, hay còn được biết đến như là đơn vị thần kinh – mạch máu.
Hiểu rõ về chức năng của đơn vị thần kinh – mạch máu là chìa khoá quan
trọng để hiểu biết về chức năng của não trong cơ thể và vai trò của chúng
trong cơ chế hình thành bệnh [16].
Lớp sâu nhất của các đơn vị thần kinh mạch máu được tạo bởi một lớp
tế bào nội mô biệt hoá đơn độc nằm lót trên các giường mao mạch, với một số


5

lượng lớn ty thể hình thành lên tính thấm chọn lọc nguyên tử của HRMN.
Màng đáy, một lớp lót dày từ 30-40nm được hình thành từ collagen typ IV,
proteoglycan sulfate heparin, laminin, fibronectin và các protein ngoại bào
phức tạp khác, cùng với các tế bào nội mô và tế bào ngoại mạch nằm kế bên

thanh thải các chất dẫn truyền thần kinh, qua sự ẩm bào và qua dòng chảy
của máu [19].
1.1.2. Sự phát triển của hàng rào máu não và chức năng sinh lý của chúng

 Sự phát triển của hàng rào máu não
Chìa khoá cho giai đoạn phát triển của HRMN nằm ở sự liên kết sớm
của các tế bào nội mô bào thai với các tế bào thần kinh. HRMN phát triển
trong suốt quá trình hình thành phôi thai và hoàn thiện sau khi sinh. Cơ chế
vận chuyển có thể tiếp tục được phát triển sau khi sinh ở các động vật có vú
(như ở chuột) và trở nên hoàn thiện về mặt chức năng khi cận hoặc qua giai
đoạn sơ sinh. Sự phát triển của các tế bào nội mạc mạch máu dẫn tới việc biệt
hoá HRMN và hệ thống mạch CNS [20], [21], [22].
Giai đoạn đầu phát triển HRMN chứng kiến sự hình thành các khớp nối
chặt. Ở người, một bộ não 14 tuần tuổi chứa số lượng occludin và claundin-5
tại các tế bào nội mô mao mạch tương đương với số lượng tìm thấy ở người
trưởng thành. Khám nghiệm tử thi của các bào thai xấp xỉ 12 tuần cho thấy
một hàng rào với chất chỉ thị trypan blue tồn tại ít nhất là vào khoảng đầu quý
thứ 2 của thai kỳ. Các nghiên cứu cho thấy các tế bào hình sao đóng vai trò
quan trọng trong việc điều hoà sự vững chắc của HRMN [23].

 Sinh lý hàng rào máu não
Chức năng của HRMN mang tính động lực học và chúng phản hồi lại
các tín hiệu điều hoà từ cả máu và não. Các khớp nối chặt giữa các tế bào giới
hạn sự khuếch tán của các chất tan phân cực qua các khe hở liên tế bào. Hàng
rào có tính thấm đối với oxy và carbon dioxit cũng như các nguyên tử khác
như helium, xenon, nito và một số loại thuốc mê. Các chất béo hoà tan cũng
có thể đi xuyên qua nhờ sự khuếch tán [14].


7

Tính thấm của HRMN được hình thành nhờ các khớp nối chặt của các tế
bào nội mô vốn điều hoà sự vận chuyển các chất, lớp lamina nền chứa các
protein nền ngoại bào ngăn cản sự phóng thích các thành phần của tế bào máu,
và các tế bào hình sao hình thành lên phần nhu mô của các vi mạch. Sự sụp đổ
tính thấm của HRMN cùng với việc phóng thích các tế bào máu dẫn tới sự tổn
thương nhu mô do cơ chế chèn ép, thiếu máu và do độc tố tạo nên từ các thành
phần của máu. Hiện tượng này hình thành một giả thuyết cho rằng việc tổn
thương sự toàn vẹn vi mạch là điều kiện tiên quyết dẫn đến sự hình thành
CDCM trên vùng nhồi máu, dù có hay không có sự tái tưới máu. Trong một số
thử nghiệm, các vùng nhồi máu khu trú cho thấy sự tổn thương tính thấm của
các vi mạch. Sau tắc động mạch não giữa tại các loài linh trưởng, sự thay đổi
của integrins (một receptor bám dính, giúp liên kết các tế bào nội mô với các
thành phần của lớp lamina nền) và việc mất đột ngột collagen IV, laminin và
fibronectin cũng đã được ghi nhận [27], [28], [29].
Năm 1951, Fisher và Adams đã gợi ý vai trò của tổn thương sau tái tưới
máu. Họ báo cáo một tỷ lệ lớn CDCM diễn ra sau một đột quỵ do huyết khối
từ tim, vốn chỉ phát hiện nhờ khám nghiệm tử thi. Từ đó, hình thành một giả
thuyết cho rằng CDCM xảy ra khi huyết khối phân rã và tái lưu thông mạch
máu vốn đang bị tắc trước đó, từ đó làm tổn thương lớp tế bào nội mô tại diện
thiếu máu do sự tái tưới máu và giải phóng máu ồ ạt. Mối quan hệ giữa sự tái


9

lưu thông mạch máu và CDCM được củng cố một cách vững chắc thông qua
cả chẩn đoán hình ảnh và các dữ liệu giải phẫu bệnh [30].
Hiện tượng CDCM cũng xuất hiện ở một số bệnh nhân mà không liên
quan đến sự tái lưu thông dòng máu. Trên một số trường hợp, huyết khối chưa
tiêu được tìm thấy ở những vùng chuyển dạng. Quan sát này đã đưa tới giả
thuyết thứ hai cho thấy vai trò của tuần hoàn bàng hệ trong chuyển dạng chảy

phim cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT), và trên lâm sàng.
1.2.3.1. Xác định các vùng nhồi máu não trên phim CLVT sọ não
Thể tích vùng nhồi máu được xác định chính xác nhất bằng việc sử
dụng các phần mềm chuyên dụng [34]. Trên lâm sàng, diện nhồi máu được
xác định một cách tương đối thông qua vùng chi phối của các động mạch não.
Đối với nhồi máu động mạch não giữa, diện nhồi máu có thể được ước
tính thông qua thang điểm ASPECT [35], cụ thể như sau:

Hình 1.3. Xác định thang điểm ASPECT trên phim CT sọ não
Dựa vào 2 lớp cắt trên phim CT sọ não chuẩn, trong đó:
- Lát cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị - nhân nền.
- Lát cắt thứ hai nằm trên lát thứ nhất và không thấy nhân nền.
Vùng phân bố của động mạch não giữa được chia thành 10 vùng bao gồm:


11

- Bốn vùng dưới vỏ:
+ IC: bao trong
+ LN: nhân bèo (nhân đậu)
+ CN: nhân đuôi
+ I: thuỳ đảo
- Sáu vùng vỏ:
+ M1, M2, M3: tương ứng với vùng chi phối của nhánh trước, giữa và
sau của động mạch não giữa.
+ M4, M5, M6: vùng tương ứng với các nhánh trên nhưng ở vị trí cao hơn.
Tổn thương mỗi vùng trừ 1 điểm. Số điểm càng thấp, diện nhồi máu
càng cao.
1.2.3.2. Phân loại CDCM trên chẩn đoán hình ảnh
Phim CLVT vô cùng nhạy trong việc phát hiện CDCM. Đã có nhiều

Hình 1.4. Phân loại CDCM trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tính
theo ECASS II
Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi tiến hành mô tả tỷ lệ xuất hiện
phân bố các nhóm CDCM theo phân loại của ECASS.
1.2.3.3. Phân loại CDCM trên lâm sàng