1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO

BỘ QUỐC PHÒNG

TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
------------------

NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não
Mã số: 62 72 01 27

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


2

HÀ NỘI - 2018


3

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y - BỘ QUỐC PHÒNG
-------------------------------------------Người hướng dẫn khoa học:

nào cũng đưa được ALNS về giá trị bình thường. Khi điều trị hồi sức tích
cực không thể kiểm soát được tăng ALNS, phẫu thuật giải phóng chèn ép
não (GPCEN) đã được nhiều tác giả thực hiện.
Chỉ định phẫu thuật GPCEN cũng như kỹ thuật mổ, thời điểm phẫu
thuật và các yếu tố tiên lượng ở BN CTSN nặng còn chưa thống nhất. Ở
Việt Nam, từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng năm
1991, chẩn đoán và điều trị CTSN nặng đã đạt được rất nhiều thành tựu so
với trước. Theo đó nhiều nghiên cứu về CTSN nặng đã được thực hiện
nhằm tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật và hồi sức tích cực, vai trò của theo
dõi ALNS, kỹ thuật mở và vá màng cứng. Những yếu tố tiên lượng, yếu tố
nguy cơ của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong CTSN nặng cũng
được nghiên cứu để giúp cho điều trị CTSN nặng được hiệu quả hơn. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật
GPCEN trong CTSN nặng.
2. Mục đích của đề tài
2.1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của
CTSN nặng.
2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật GPCEN ở chấn thương sọ não nặng.
3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài


5
Ở Việt Nam, đây là công trình nghiên cứu đầu tiên có hệ thống thực
hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng trong đó
BN được đánh giá đầy đủ về lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, ALNS và
được theo dõi trước mổ, sau mổ, trước ra viện và sau ra viện.
Nghiên cứu đưa ra được một số kết quả có ý nghĩa về mặt thực tiễn:
- Phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng, kết quả nghiên cứu theo dõi
sau mổ 12 tháng, kết quả xấu có đểm GOS 1-3 điểm (BN tử vong, thực vật
hoặc di chứng nặng) chiếm 57,6%, trong đó tỷ lệ tử vong là 18,2%. Kết

CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15
1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử
Đồng tử bất thường là dấu hiệu thường gặp ở CTSN nặng, Marshall
(1991) nghiên cứu cho thấy 33% số trường hợp CTSN nặng có mất PXAS
của đồng tử hai bên.
1.1.3. Dấu hiệu liệt vận động
Ở CTSN nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà
có các hình thái liệt khác nhau.
1.1.4. Dấu hiệu vỡ nền sọ
*Vỡ nền sọ trước: Dấu hiệu “đeo kính râm”. Có thể thấy chảy máu
kết mạc mắt. Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các
trường hợp CTSN. Có thể kèm liệt các dây thần kinh sọ từ I đến VI.
* Vỡ nền sọ giữa: Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài. Bầm tím,
tụ máu sau vành tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang
bên đối diện. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn.
1.1.5. Dấu hiệu thần kinh thực vật
Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần
kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng
ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn
co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn
thương não mất bù, BN thường tử vong.
1.1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn
thương sọ não nặng
Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn chảy
máu trong hộp sọ như: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu
tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập não. Ngoài
ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đường
giữa, chèn ép bể đáy và phù não.
1.1.7. Tăng áp lực nội sọ
Các nguyên nhân ngây tăng ALNS có thể là: phù não, khối choán

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 66 BN CTSN nặng được phẫu thuật GPCEN tại khoa Phẫu
thuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 04/2010 đến 12/2015.
*Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN được chẩn đoán CTSN nặng trước mổ (có điểm GCS ≤ 8), có


8
chỉ định phẫu thuật GPCEN và được phẫu thuật GPCEN tại khoa Phẫu
thuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội trong thời gian thực
hiện nghiên cứu.
- BN có hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin chẩn đoán lâm sàng, hình
ảnh CLVT sọ não.
- Các BN tuân thủ quy trình điều trị và theo dõi sau mổ, tái khám
định kỳ sau mổ.
*Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN tuổi cao > 70 tuổi, thể trạng yếu, có nhiều bệnh nội khoa kèm
theo ảnh hưởng tới gây mê, hồi sức và đánh giá kết quả sau mổ.
- BN có tình trạng sốc chấn thương, BN đa chấn thương với nhiều
tổn thương nặng ngoài sọ phối hợp với CTSN. Những BN này với thương
tổn ngoài sọ nặng sẽ ảnh hưởng đến kết quả đánh giá và theo dõi sau mổ.
- BN phẫu thuật GPCEN ở nơi khác chuyển đến bệnh viện đa khoa
Xanh Pôn điều trị tiếp.
- BN phẫu thuật GPCEN với bệnh lý sọ não khác.
- BN và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả tiến cứu có can thiệp không đối chứng. Lựa
chọn BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào nghiên cứu. Theo dõi BN trước,
sau phẫu thuật và tái khám sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và trước khi

biến định lượng rời rạc, đơn vị tính là mmHg tại các thời điểm: trước mổ,
sau mở màng cứng, ngay sau mổ, sau mổ 12 giờ và 24 giờ, trước khi rút
máy đo ALNS.
2.2.3.5. Kết quả phẫu thuật
Được đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS).
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin
Thông tin được thu thập qua bệnh án và thăm khám và hỏi bệnh khi
BN đến khám tại phòng khám và khi nhập viện. Các dấu hiệu lâm sàng,
cận lâm sàng trước mổ, diễn biến trong mổ, theo dõi sau mổ và những lần
tái khám sau mổ.
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được làm sạch trước khi mã hóa và nhập vào máy tính và xử
lý theo chương trình SPSS 16.0 với các test thống kê y học.
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu


10
Nghiên cứu được tiến hành có sự đồng ý và cho phép của hội đồng
chấm bài luận dự định nghiên cứu của Học viện Quân Y, Hội đồng khoa học
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Các số liệu thu thập sau nghiên cứu chỉ sử
dụng cho mục đích khoa học và các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ
bí mật tuyệt đối. Nghiên cứu đảm bảo quyền tự nguyện tham gia của các
đối tượng nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi nghiên cứu trên 66 trường hợp phẫu thuật GPCEN, có 40
trường hợp trong số này được đặt máy đo và theo dõi ALNS trước, trong
và sau mổ. Tất cả 66 BN được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ở thời
điểm khi ra viện và sau khi ra viện 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng và trước
khi kết thúc nghiên cứu.

Số BN
Tỷ lệ
(%)
Có vỡ nền sọ
26
39,39
Không vỡ nền sọ
40
60,61
Nhận xét: Có 26 trường hợp BN vỡ nền sọ chiếm 39,39%.
Bảng 3.7. Áp lực nội sọ trước mổ (N=40)
Áp lực nội sọ trước mổ
Số BN
Tỉ lệ
(a)
(%)
30 < a < 40 mmHg
6
15,00%
40 ≤ a
22 33,33
máu
nhện 1 vị trí
màng
Chảy máu màng
29 43,94


12
nhện
nhện ≥ 2 vị trí
Nhận xét: Đa BN có chảy máu màng nhện, 29 BN có chảy máu nhiều
vị trí.
Bảng 3.11. Mức độ di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não
Mức di lệch đường giữa
Số BN
Tỷ lệ
(d)
(%)
d ≤ 5 mm
7
10,61
5 > d ≤10 mm
18
27,27
10 > d ≤ 15 mm
31
46,97
d > 15 mm
10

hai bên
Trán-đỉnh-chẩm-thái
59
89,39
dương một bên
Nhận xét: Số BN được phẫu thuật với đường mổ một bên chiếm đa số.
Bảng 3.21. Phương pháp xử lý màng cứng trong mổ (N=66)
Cách xử lý màng cứng Số BN
Tỷ lệ
(%)


13
Vá chùng màng cứng
60
90,91
Không vá được màng
6
9,09
cứng
Nhận xét: Đa phần các BN được vá chùng màng cứng chiếm 90,91%.
Bảng 3.23. Truyền máu trong mổ (N=66)
Truyền máu
Số BN
Tỷ lệ
(%)
Không truyền máu (v)
21
31,82
v < 350 ml

14
*Hiệu quả giảm áp lực nội sọ sau phẫu thuật GPCEN
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ ALNS trung bình theo từng thời điểm (N=40)
Nhận xét: ALNS sau mở màng cứng ALNS giảm nhiều nhưng ngay
sau mổ, sau mổ 12h, 24h có xu hướng tăng cao hơn nhưng không nhiều.
*Các biến chứng sau mổ GPCEN
Bảng 3.28. Các biến chứng sau mổ (N=66)
Biến chứng
Số BN Tỷ lệ (%)
Không có
31
46,97
Máu tụ NMC
6
9,09
Biến chứng
Máu tụ DMC
1
1,52
gần
Máu tụ trong não,
8
12,12
Có
giập não tiến triển
biến
Nhiễm khuẩn
2
3,03
chứng Biến chứng xa

Điểm Điểm
p
OR
GOS GOS
(CI95%)
xấu
tốt


15

GCS
Tuổi
Phản xạ
đồng tử
Thời
điểm
mổ

GCS 4-5 đ (n=11)
GCS 6-8 đ (n=55)
Tuổi > 50 (n=10)
Tuổi ≤ 50 (n=56)
Mất PXAS đồng tử 1 hoặc 2
bên (n=44)
Còn PXAS đồng tử 2 bên
(n=22)
Trước ≤ 24h (n=47)
Sau > 24h (n=19)


350 ml (n=35)
2,86 ± 1,06
Có vá trùng màng cứng
3,00 ± 1,07
(n=60)
Vá màng cứng
0,038
trong mổ

1
0,19
Ngay sau mổ
15,00 ± 5,97
20,00 ± 7,75
6
Hiệu quả
0,05
33,33 ± 3,27
29,09 ± 9,60
giảm ALNS
7
Nhận xét: Không có sự khác biệt về ALNS trước mổ và sau mổ và hiệu
quả giảm ALNS ở 2 nhóm BN được mổ theo các đường khác nhau.
Trước mổ

48,33 ± 7,17

49,09 ± 10,01

Bảng 3.32. Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với các yếu tố lâm sàng
trước và trong mổ (N=40)
ALNS
P
sau mổ
Các yếu tố lâm sàng
(mmHg)
Tuổi > 50 (n=5)
15,20 ± 6,02
Tuổi

17
3.4.2. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh CLVT sọ não
Bảng 3.33. Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với hình ảnh
CLVT sọ não trước mổ (N=66)
GOS GOS
xấu
tốt
Hình ảnh CLVT sọ
p
OR (CI95%)
(n=43 (n=23
não
)
)
Di lệch đường giữa
3,46
34
12
0,023
≥ 10 mm
(1,15-10,40)

16,78 ± 5,64 0,01
(n=23)
Bể đáy
6
Bể đáy xóa (n=17) 22,59 ± 8,87
Lệch đường giữa

20 mmHg



20
theo cặp (p < 0,001). Sau mổ 12 giờ, ALNS có tăng nhẹ và giảm dần sau đó
và thường được duy trì, kiểm soát bằng điều trị hồi sức nội khoa tương đối
ổn định cho tới khi rút máy đo. Vì vậy, theo dõi sát ALNS sau mổ là cần
thiết, đặc biệt trong 48 giờ đầu tiên, kịp thời phát hiện tăng ALNS để chỉ
định điều trị phù hợp.
Howard (2008) nghiên cứu 40 trường hợp phẫu thuật GPCEN trong
đó 24 trường hợp phẫu thuật GPCEN sớm cùng với lấy bỏ khối choán chỗ
và 16 trường hợp phẫu thuật GPCEN do phù não, sau hồi sức tích cực
không kiểm soát được tăng ALNS. Kết quả cho thấy ALNS trước mổ là
35,0 ± 13,1mmHg so với sau mổ là 14,6 ± 8,7 mmHg (p = 0,005).
* Biến chứng sau mổ
• Chảy máu sau mổ
Chảy máu là biến chứng xảy ra rất sớm sau phẫu thuật GPCEN, chảy
máu có thể ở cùng bên, ngay dưới chỗ mổ hoặc ở bên đối diện. Theo
nghiên cứu của Yang (2008) biến chứng này gặp khoảng 7% và thường
gặp trong 24 giờ đầu và hay gặp hơn ở trường hợp có đường vỡ xương sọ
bên đối diện. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.28) có 1 trường hợp
máu tụ DMC, 6 trường hợp máu tụ ngoài màng cứng sau mổ, 4 trường hợp
phải mổ lại lấy máu tụ.
• Tụ dịch dưới màng cứng
Tụ dịch DMC trong CTSN kín gặp 7-12% và tỷ lệ này tăng cao ở
những trường hợp có phẫu thuật GPCEN. Trong nghiên cứu của chúng tôi
(bảng 3.28) gặp 23 trường hợp (34,85%), không có trường hợp nào có biểu
hiện tăng ALNS phải phẫu thuật lại. Nguyên nhân tụ dịch DMC do sự thay
đổi lưu thông dịch não tủy, biến chứng này hay gặp tuần đầu sau mổ với tỷ
lệ 14-50%. Aarabi (2006) nghiên cứu 50 trường hợp thấy tụ dịch DMC gặp
50% trong 8 ngày sau mổ GPCEN và hầu hết tự hấp thu trong những tuần

đến 61, độ tuổi trung bình của nhóm có kết quả tốt là 29 tuổi so với nhóm
có kết quả xấu là 48 tuổi (p < 0,0005). Williams (2009) nghiên cứu 171
trường hợp có độ tuổi từ 15 đến 90 cho thấy độ tuổi trung bình nhóm có
kết quả tốt là 26 so với nhóm có kết quả xấu là 43 (p = 0,0028).
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự liên quan giữa độ tuổi
với kết quả điều trị theo điểm GOS. Giải thích cho sự khác biệt này có thể
do trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10 BN trên 50 tuổi.
* Điểm GCS trước mổ
Hầu hết các tác giả đều thống nhất điểm GCS trước mổ là yếu tố có ý
nghĩa tiên lượng, liên quan đến tỷ lệ tử vong và di chứng nặng sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.29), ở thời điểm sau ra viện 3
tháng, tỷ lệ BN có điểm GOS xấu ở nhóm có điểm GCS 4-5 điểm cao hơn
có ý nghĩa thống kê với nhóm có điểm GCS là 6-8 điểm (p = 0,046).
Kung (2010) nghiên cứu trên 27625 trường hợp CTSN nặng tại Đài
Loan cho kết quả tỷ lệ tử vong liên quan mật thiết với thang điểm GCS,
hay điểm vận động trong thang điểm, khi điểm càng thấp, tỷ lệ tử vong


22
càng cao và ngược lại (p < 0,001).
* Phản xạ đồng tử với ánh sáng trước mổ
Theo nhiều tác giả, mất PXAS, giãn đồng tử 2 bên hoặc đồng tử
không đều là yếu tố tiên lượng xấu. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng
3.29), sau ra viện 3 tháng, tỷ lệ BN có kết quả GOS xấu ở nhóm mất
PXAS đồng tử 1 hoặc 2 bên cao hơn 9,64 lần nhóm còn PXAS đồng tử 2
bên có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Marmarou (2007) nghiên cứu 8721 trường hợp CTSN vừa và nặng
cho thấy giãn đồng tử một bên hoặc hai bên là yếu tố tiên lượng nặng, ảnh
hưởng đến kết quả điều trị (p < 0,0001). Chieregato (2010) cho rằng PXAS
quan trọng hơn so với điểm GCS trong việc quyết định điều trị trong giai

Huang (2012) nghiên cứu 127 trường hợp CTNS nặng được phẫu
thuật GPCEN tại Đài Loan cho thấy điểm Rotterdam là một yếu tố tiên
lượng trong CTNS nặng. Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy khi điểm
này càng cao, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng càng cao. Khi điểm Rotterdam
là 6, tỷ lệ tử vong là 66,7% và tỷ lệ xấu là 91,7%.
* Chảy máu màng nhện
Theo kết quả bảng 3.33, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về điểm GOS sau ra viện 3 tháng ở nhóm không có xuất huyết dưới nhện
và ở nhóm BN có xuất huyết dưới nhện. Nhưng theo nghiên cứu của nhiều
tác giả khác, chảy máu màng nhện là một yếu tố tiên lượng nặng.
4.2.3. Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ
* Áp lực nội sọ trước mổ
Theo nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.36) ALNS trung bình trước
mổ ở nhóm bệnh nhân GOS xấu sau ra viện 3 tháng là 51,11 ± 9,72 mmHg
cao hơn so với nhóm GOS tốt là 44,54 ± 7,79 mmHg, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p = 0,04. Các bệnh nhân có ALNS cao trước mổ thường là
những trường hợp có điểm GCS thấp, giãn đồng tử hai bên. Đặc biệt, ở
nhóm tử vong và di chứng nặng, ALNS sau mổ có thể vẫn duy trì cao trên
mức 20 mmHg. Theo kết quả bảng 3.37 tỷ lệ BN có điểm GOS tốt sau ra
viện 3 tháng ở nhóm ALNS ngay sau mổ < 20mmHg cao hơn có ý nghĩa
thống kê với nhóm có ALNS sau mổ ≥ 20mmHg với p < 0,001.
Marmarou (1991) nghiên cứu cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa kết
quả điều trị với thời gian tăng ALNS hơn 20 mmHg và việc kiểm soát tốt
ALNS sau điều trị. Chính vì lý do này mà một số tác giả chỉ định phẫu
thuật GPCEN sớm hơn, khi ALNS trên 25 mmHg mặc dù đã điều trị nội
khoa tích cực.
* Áp lực tưới máu não
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.38) ALTMN ước
tính của BN tại thời điểm ngay trước mổ có ý nghĩa tiên lượng đối với kết
quả điều trị theo điểm GOS. Nhóm BN sau ra viện 3 tháng có điểm GOS

độ khác nhau, 41 trường hợp (62,12%) đè đẩy đường giữa > 10 mm. Có 50
trường hợp (75,76%) bể đáy bị chèn ép các mức độ khác nhau, bể đáy xóa
hoàn toàn chiếm 42,42%, 16 trường hợp (24,24%) có bể đáy bình thường.
2. Kết quả điều trị, các yếu tố tiên lượng của phẫu thuật giải phóng chèn
ép ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
- Phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng, kết quả nghiên cứu theo dõi
sau mổ 12 tháng, kết quả xấu có 38 bệnh nhân với đểm GOS 1-3 điểm
(bệnh nhân tử vong, thực vật hoặc di chứng nặng) chiếm 57,6%, trong đó
tử vong là 12 trường hợp (18,2%). Kết quả tốt với điểm GOS 4-5 điểm
(di chứng nhẹ và hồi phục tốt) là 28 trường hợp chiếm 42,4%. Biến chứng
sau mổ có thể gặp là: 6 trường hợp tụ máu NMC (9,09%), 1 trường hợp
tụ máu DMC (1,52%), giập não - máu tụ trong não tiến triển có 8 trường