đặt vấn đề
Xoang hàm còn được gọi là hang Highmore, phát triển bên trong thân
của xương hàm trên. Đây là xoang duy nhất đã phát triển hoàn chỉnh về mặt
cấu trúc từ lúc trẻ chào đời và cũng là xoang có kích thước lớn nhất (đường
kính trung bình khoảng 2,5mm, đường chéo chừng 5-6mm). Giống nh các
xoang nhóm trước, xoang hàm thông với hốc mũi qua khe mũi giữa.
Bệnh mòi xoang rất hay gặp trong chuyên ngành tai mũi họng. Các bệnh
mũi xoang được chia thành hai nhóm chính: bệnh do viêm (nhiễm trùng hoặc
không nhiễm trùng) và các bệnh do u (bao gồm cả tổn thương giả u, u lành
tính và u ác tính). Trong khi người ta biết khá rõ về các nguyên nhân, cơ chế
sinh bệnh học của viêm , nhưng về các tổn thương u thì vẫn còn nhiều điều
mà nền y học hiện tại vẫn chưa biết hoặc chưa thống nhất. Theo TCYTTG
năm 2005, ung thư biểu mô của khoang miệng, các xoang cạnh mũi chỉ vào
khoảng 0,2- 0,8% toàn bộ các u ác tính và khoảng 3% tổng số các u vùng đầu
cổ [49]. Trong số này có 6% các u nguyên phát ở xoang hàm, 20-30% các u
nguyên phát ở hốc mũi, có 10-15% các u nguyên phát ở xoang sàng và chỉ
khoảng 1% các u xuất phát từ xoang trán [36]. Bên cạnh tỷ lệ cao của các u ác
tính vùng xoang hàm còn có một tỷ lệ nhất định của các u lành tính. Các u
này bao gồm u nhó, u của mô mềm, u của xương, của sụn và u tế bào mầm.
Theo Cardesa A, Alos L và Franchi A, trong các loại u nhó, u nhú đảo ngược
chiếm khoảng 75% các trường hợp, các u nhú tế bào lớn ưa axit khoảng 20%
tổng số các u nhú; các u lành tính của mô mềm và của xương và đặc biệt các u
có nguồn gốc tế bào mầm rất Ýt gặp ở xoang hàm [26]. Tuy nhiên, người ta
cũng nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh tính trên toàn thế giới có xu hướng giảm trong
vài thập niên trở lại đây [26].
1
Chẩn đoán các u xoang hàm lành tính không khó song thường ở giai
đoạn trễ vì các triệu chứng lâm sàng vừa kín đáo, không đặc hiệu lại vừa dễ
nhầm lẫn với các tổn thương viêm mũi xoang mạn tính. Bởi vậy, bệnh nhân
thường đến khám khi bệnh có những biểu hiện rõ hoặc gây cản trở đường thở
hoặc có những biến dạng vùng mặt. Phương pháp điều trị căn bản đối với các

trong y học thời bấy giờ. [17].
Vào khoảng 1820-1825, các tác giả Ignacy Fijalkowski, Jan Tomowicz
và August F. Wolff của bệnh viện Ngoại khoa Hoàng gia Ba Lan đã công bố
một số công trình nghiên cứu về các u của xoang và thanh quản; những công
trình này được Marcin Rolinski sưu tập và công bố trên tạp chí của viện Đại
học Hoàng gia BaLan vào năm 1825 [37]. Những năm sau có nhiều công
trình nghiên cứu của Julian Kosinski công bố thành công trong phẫu thuật
điều trị các u xoang hàm và một số các u vùng mặt.Kết quả của phương pháp
điều trị này đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới [38].
Phẫu thuật Caldwell Luc là phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm được
mô tả lần đầu tiên ở Mỹ bởi tác giả George Walter Caldwell vào năm 1893 và
bởi Henri Luc người Pháp vào năm 1897. Sau này có các phẫu thuật Rouge-
Denker, PT mở cạnh mũi cho phép lấy bỏ u một cách rộng rãi, khá triệt để.
Tuy nhiên đến những năm cuối của thế kỷ 20 cùng với sự tiến bộ của kỹ
thuật mổ nội soi mòi xoang, các phẫu thuật vào vùng xoang hàm trong đó có
phẫu thuật cắt bỏ u xoang hàm dần được thực hiện.
3
1.1.1.2. Về chẩn đoán hình ảnh
Trước những năm 70 của thế kỷ 20, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý vùng
đầu cổ nói chung, của xoang hàm nói riêng, chủ yếu dựa vào các hình ảnh
phim chụp Xquang thông thường. Năm 1972, dựa trên những thành tựu trước
đó của Bracewell (1956), của Kuhl và Ewards (1968), Hounsfield đã giới
thiệu máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên và cho thấy khả năng khảo sát của máy
trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh [24]. Sù ra đời của CLVT được coi là cuộc
cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Tới năm 1994, tác giả Anton. N. Hasso
đã dùng máy CLVT có độ phân giải cao, chụp không và có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch để phát hiện các tổn thương của các xoang mặt, đánh giá
hình thái tổn thương, mức độ xâm lấn, phá huỷ của u [36].
1.1.2. Ở Việt Nam
- 1974, Lê văn Bích báo cáo về 10 ca u nhầy xoang mặt gặp trong 2

khi trẻ 4 tuổi bắt đầu thấy được xoang hàm trên phim XQ. Khi trẻ 6 tuổi,
xoang hàm đã phát triển đầy đủ như người trưởng thành. Trong quá trình phát
triển của xoang hàm có sự khí hóa quan trọng đến phần dưới khi răng vĩnh
viễn mọc. Sự khí hóa có thể lan rộng đến mức xoang tiếp xúc với chân răng
qua một lớp màng xương mỏng. Chính vì sự khí hóa này làm nền xoang hàm
thay đổi. Từ khi trẻ mới sinh cho đến lúc 9 tuổi, nền xoang hàm nằm phía trên
sàn hốc mũi 4mm; từ >9 tuổi, sàn xoang hàm nằm cùng bình diện với sàn hốc
mũi, sau đó nền xoang hàm tiếp tục tụt xuống thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-
1,5mm khi trẻ được 12 tuổi. Đây là những mốc khoảng tuổi nhắc người thầy
thuốc lưu ý khi đọc tổn thương xoang hàm trên phim XQ [36] [20].
1.2.2. Về cấu trúc xoang hàm
Xoang hàm là một hốc lớn hình tháp nằm ở trong xương hàm trên có ba
5
mặt một nền và một đỉnh hướng ra ngoài và được tạo bởi mỏm xương gò má;
đáy ở trong được tạo bởi thành ngoài hốc mũi (vách mũi -xoang).
Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5]
Ba mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ mắt
(thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau) [8]. Mỗi xoang
có 4 bờ: trên, dưới, trước, sau và 5 ngách: ngách dưới ổ mắt, ngách gò má,
ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên và ngách khẩu cái dưới.
* Thành trên xoang hàm: tạo thành sàn ổ mắt, mỏng, là thành trần của
xoang hàm. Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rất nhọn (Sieur và
Jacobe), đó là khe mắt sàng hàm (Portmann). Liên quan này rất quan trọng.
Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm,
nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng 1cm. Đây
là những vùng mà các u sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại.
Bên trong thành này có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên có thể làm tổn
thương dây thần kinh này khi phẫu thuật xoang hàm.
* Thành trước xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ ở phía trước,
hướng ra trước, ra ngoài và hơi xuống dưới. Nó được giới hạn ở phía trong là

Cấu tạo mô học của xoang hàm tương tự như biểu mô niêm mạc mũi.
- Lớp biểu mô phủ: Lớp biểu mô phủ xoang hàm giống lớp biểu mô phủ
của niêm mạc mũi, tuy nhiên biểu mô xoang hàm khác với biểu mô phủ của
niêm mạc mũi ở điểm lớp biểu mô phủ xoang hàm chỉ có một hàng tế bào trụ có
lông chuyển trong khi ở niêm mạc mũi lớp tế bào này gồm nhiều hàng tế bào,
tạo thành lớp biểu mô trụ giả tầng [17]. Các loại tế bào lớp biểu mô phủ bao gồm
:
+ Các tế bào trụ có lông chuyển chiếm khoảng 80% số tế bào biểu mô
phủ, số còn lại là các tế bào hình đài chế nhầy. Trong bào tương phía ngọn tế
bào lông chuyển thấy rõ các thể đáy tương ứng với các lông. Bộ Golgi ở phía
trên nhân và lưới nội bào kém phát triển. Đỉnh của các tế bào có lông chuyển
được che phủ bởi một lớp chất nhầy do các tế bào hình đài chế tiết ra. Những
tế bào có lông chuyển là nguồn gốc các u biểu mô của xoang hàm. Đặc biệt,
trong những trường hợp viêm xoang mạn tính, lớp tế bào biểu mô này bị tổn
thương kéo dài và biến đổi dị sản để trở thành các tế bào vảy. Các tế bào vảy
là nguồn gốc để tạo nên các u nhó (papilloma).
8
Hình 1.2. Cấu trúc biểu mô xoang hàm: 1,
Tế bào có lông; 2, Mô đệm dưới niêm mạc; 3, Các
tuyến chế tiết ; 4, Mô đệm [17].
Hình 1.3. Siêu cấu trúc biểu mô
phủ xoang hàm [17].
+ Các tế bào chế nhầy có hình thái giống như các tế bào chế nhày của
đường tiêu hóa. Bào tương ở phía trên nhân có lưới nội bào rất phong phú và
giàu hạt chế tiết. Chất nhầy do các tế bào này tiết ra giàu hydrat carbon. Việc
chế tiết quá mức là một trong những nguyên nhân hình thành các bọc niêm
dịch của xoang hàm.
+ Các tế bào trung gian là các tế bào đang biệt hóa, chúng có thể biến
thành các tế bào có lông chuyển hay tế bào chế nhầy. Các tế bào này là đích
của sự xâm nhập đầu tiên của các virut sinh u nhú ở người (typ 6, 11 hoặc 57)

1.3.1. Bệnh sinh
Trong bệnh học xoang hàm, bao gồm hai nhóm bệnh chính: Các tổn
thương viêm (thường có nguyên nhân do vi khuẩn, virus, kÝ sinh vật, dị
nguyên…). Những tổn thương này thường giới hạn ở lớp niêm mạc hay hạ
niêm mạc, rất hiếm tổn thương tới thành các xoang và người ta biết khá rõ về
cơ chế sinh bệnh của những tổn thương này. Nhóm bệnh còn lại là các tổn
thương u thì người ta hiện vẫn chưa hoàn toàn biết rõ. Nhóm bệnh này có thể
xuất phát từ lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, màng xương, thậm chí là các u mô
mềm, u xương, màng xương. Nguyên nhân sinh u rất phong phú và mỗi loại u
thường được hình thành từ nhiều nguyên nhân khác nhau do đó cơ chế sinh
bệnh học của u phức tạp và còn nhiều điều chưa sáng tỏ hoặc chưa biết rõ.
Trong các tài liệu trên y văn, một trong những nguyên nhân sinh u của xoang
hàm được y giới toàn cầu rất quan tâm đó là Human Papilloma Virus (HPV)
và người ta cũng đã biết khá rõ về cơ chế sinh bệnh học của loại virus này.
Các tác giả: Strauss (1985), Weber(1998) và Schefer(1990) lần lượt công
bố các công trình liên quan tới việc tìm thấy ADN của HPV trong các u vùng
mũi xoang [23, 25]. Những nghiên cứu dịch tễ học trên các quần thể lớn đã cho
phép xác định tầm quan trọng, mức độ nguy hiểm và các con đường lây nhiễm
11
HPV. Chỉ riêng HPV đã gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu người trên thế giới
và là thủ phạm của hàng chục loại u, ung thư, trong đó đặc biệt quan trọng là
các u, ung thư vùng mũi họng, thực quản và đường hô hấp trên. Với các u nhú
vùng xoang hàm, người ta đã chứng minh một cách rõ ràng các typ 6, 11 và 57
của HPV được coi là thủ phạm chính bằng các kỹ thuật PCR và lai tại chỗ.
Các u hoặc ung thư phát triển sau các tổn thương viêm mạn tính được
quy kết cho nguyên nhân ở tại các tổn thương viêm mạn tính có rất nhiều
nitrosamin (một sản phẩm của phản ứng viêm) và người ta đã chứng minh
được trên thực nghiệm loại chất này có khả năng gây ung thư.
1.3.2. Phân loại mô bệnh học các tổn thương u lành tính xoang hàm
Chẩn đoán mô bệnh học luôn được các nhà lâm sàng quan tâm bởi nó

- U nguyên bào sụn
- U xơ sụn dạng nhầy
- U sụn xương
- U xơ sinh xương
- U xương dạng xương (Osteoid osteoma)
- U nguyên bào xương (Osteoblastoma)
- U nguyên bào tạo men (Ameloblastoma)
1.3.2.2. Các u lành tính ở xoang hàm
Bảng phân loại mô học trên của TCYYTG đã được áp dụng phổ biến
trên toàn cầu từ vài năm trở lại đây. Tuy nhiên, bảng phân loại này không có
mục dành riêng cho xoang hàm và các tổn thương u lành tính của xoang hàm
cũng không có hết các loại tổn thương đã mô tả ở trên [42]. Theo các tài liệu
13
của y văn, các tổn thương u lành tính của xoang hàm thường gồm các loại sau
[31] [35] [42]:
+ Các u nhó
- U nhú lồi ra ngoài: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú hình nấm, u nhú tế bào
chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz). Những u này xuất hiện dưới dạng như nụ
thịt, mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng. Về vi thể, các u có cấu trúc
dạng nhú. Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế
bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng
giống biểu mô đường hô hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy. Sự sừng hóa rất
hiếm gặp [49].
Hình 1.6. Hình ảnh vi thể của u nhú lồi ra ngoài (U nhó Schneiderian, typ lồi ra ngoài) [49].
- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm. Cấu
trúc mô u gồm các nhú phát triển chui xuống mô đệm, rất hiếm thấy có cấu
trúc nhô lên bề mặt. Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng
tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa.
Nhân chia không nhiều, tỷ lệ và hình thái nhân chia giống như ở biểu mô vảy
bình thường. Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn

nhầy do răng). U thường nhỏ, hiếm có kích thước lớn, đơn độc, mềm, có vỏ
bọc. Cấu trúc mô u gồm các tế bào hình sao (có thể là các nguyên bào xơ
chuyển dạng), hình thoi, bào tương có nhiều nhánh tiếp nối nhau trong mô
đệm nhầy chứa nhiều mucopolysaccharid kèm những sợi liên võng. U phát
triển tại chỗ, dễ tái phát [21] [49].
Hình 1.11. Hình ảnh vi thể của u nhầy.
Mô u gồm các té bào hình sao nằm trong
mô đệm nhầy [49].
Schwannoma: U ở xoang hàm thường xuất nguồn từ những sợi thần
kinh của màng ngoài xương. U có vỏ bọc, hình tròn, đường kính khoảng vài
16
cm, Ýt khi có kích thước lớn. Mật độ u mềm, dai, diện cắt màu xám trắng, có
nhiều ổ thoái hóa nhầy. Cấu trúc u gồm các tế bào Schwann là những tế bào
thần kinh đệm hình thoi dài, nhân nhỏ, bào tương Ýt. Các tế bào có thể sắp xếp
theo 2 kiểu: Antoni A rất giàu tế bào, tế bào hợp thành bó xoắn vào nhau, xếp
song song nhau hoặc cuộn tròn. Kiểu Antoni B nghèo tế bào, các tế bào hình
thoi ở trong mô đệm nhầy và thoái hóa trong. U tiến triển chậm, dễ tái phát
[49].
Hình 1.12. Hình ảnh vi thể của Schwannoma. Các tế bào u hình thoi, nhân hình bầu
dục, đều nhau xếp song song hoặc cuộn vào nhau, cú vựng thoái hóa nhầy [49].
- Loạn sản xơ xương: Tổn thương không có vỏ bọc, Tổn thương có thể
đơn độc hay nhiều ổ (trong bệnh Albright- bệnh loạn sản xương xơ ở nhiều
xương kèm mảng sắc tố và dậy thì sớm ở trẻ em gái). Tổn thương gồm một
hoặc nhiều mảng mô liên kết tăng sinh, có thể Ýt hay giàu mô sợi keo, xâm
lấn và thay thế cấu trúc xương bình thường. Trong vùng mô liên kết có nhiều
chất xương không trưởng thành, không có cấu trúc tờ lá. Xương được hình
thành do dị sản mà không có sự tham dự của nguyên bào xương. Quanh vùng
mô liên kết thường có nhiều hủy cốt bào. Lượng mô xương tăng dần lên khi
tổn thương phát triển và có thể canxi hóa. U có tiên lượng tốt, hiếm khi trở
thành sarcom xơ, sarcom xương hoặc sarcom sụn [49].

bệnh học, trong đó việc định typ u dựa trên kết quả chẩn đoán mô bệnh học.
1.3.3.1.1. Chẩn đoán lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Khi u còn khu trú trong xoang hàm thì các triệu chứng thường không dặc
hiệu , dễ nhầm lẫn với các bệnh lý mòi xoang khác [23]. Những triệu chứng
phổ biến là:
- Ngạt , tắc mũi thường xuyên hoặc liên tục.
- Chảy mũi: thường nhầy, đôi khi có thể có mủ.
19
- Chảy máu mũi không thường xuyên, thường gặp trong trường hợp u
xương lớn làm đẩy căng niêm mạc, gây loét chảy máu.
- Đau nhức vùng mặt trước xoang, hoặc đau răng hàm trên tương ứng xoang.
- Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi.
* Triệu chứng thực thể
- Sưng nề vùng trước xoang, mờ rãnh mũi má, phồng rãnh lợi môi, vòm
khẩu cái tuỳ theo hướng xâm lấn của khối u.
- Khám răng hàm trên tương ứng: thiếu răng hoặc sâu răng thường là
răng nanh trong trường hợp u nang do răng.
- Khám nội soi hốc mũi
Vách mòi xoang có thể bị đẩy phồng về phía hốc mũi.
Niêm mạc khe giữa phù nề hoặc thoái hoá, có thể xuất hiện khối u dạng
chùm nho, quả dâu sẫm màu hay dạng giống polyp.
- Khám nội soi xoang hàm: Nội soi xoang hàm là một phương pháp chẩn
đoán chính xác nhất đối với bệnh lý trong xoang. Qua nội soi cho phép đánh
giá được tình trạng niêm mạc xoang, các tổn thương u hoặc nếu nghi ngờ có
thể sinh thiết trực tiếp.
Hình 1.17. Hình ảnh u xơ sinh xương trong xoang hàm qua nội soi [32].
20
1.3.3.1.2. Chẩn đoán hình ảnh
CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng. CLVT mòi xoang

- U xơ sinh xương: Tổn thương thường gặp ở xoang hàm và có đóng vôi
ở trung tâm, mô xương như được mở rộng ra. Hình ảnh CLVT của loại tổn
thương này dễ nhầm với các tổn thương ác tính xâm nhập
- U xương trong xoang: Tăng tỷ trọng dạng xương ở thành xoang, giới
hạn rõ, không thay đổi tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang.
- U nang xoang hàm do răng: Hình ảnh nang xương bên trong có chứa thân của
một răng
Hình 1.18. Hình ảnh u nhầy xoang hàm
trái trên tư thế Coronal, có mức khí dịch.
Tổn thương có tỷ trọng thấp, không cản
quang, làm rộng thành xương [17].
Hình 1.19. Hình ảnh u nhú đảo ngược
trong lòng xoang hàm phải trên tư thế
Coronal [17]
1.3.3.1.3. Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học dựa trên các mảnh sinh thiết từ khối u hoặc tổn
thương nghi ngờ. Các bệnh phẩm này có thể là những mảnh sinh thiết nhỏ khi
khám nội soi rồi sinh thiết để chẩn đoán hoặc các bệnh phẩm sau phẫu thuật
(do không có điều kiện sinh thiết trước mổ). Bệnh phẩm sau khi lấy ra khỏi cơ
thể được đưa ngay vào trong các lọ có chứa sẵn dung dịch cố định
22
(Formol10%), ghi rõ tên tuổi, mã số bệnh nhân kèm một phiếu xét nghiệm có
đày đủ thông tin về lâm sàng, đặc điểm tổn thương, vị trí lấy, số mảnh bệnh
phẩm sau đó chuyển ngay về labo giải phẫu bệnh. Các bệnh phẩm này được
xử lý theo quy trình kỹ thuật thông lệ và các nhà giải phẫu bệnh nhận định tổn
thương theo tiêu chuẩn phân loại mô học các u xoang. Những trường hợp khó
chẩn đoán sẽ được hội chẩn hoặc nhuộm thêm các kỹ thuật hóa mô, hóa mô
miễn dịch để có chẩn đoán chính xác.
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Trong một số trường hợp, chẩn đoán các u xoang hàm lành tính có thể

qua mặt trước xoang. Thường áp dụng khi khối u lan ra toàn bộ xoang hàm
nhưng chưa ra khỏi thành xoang [41].
- Phẫu thuật Rouge- Denker: Là phẫu thuật kết hợp vừa mở vào xoang
hàm vừa mở vào hốc mũi bằng cách lấy bỏ bờ góc ngoài của hố lê, một phần
thành trong và thành trước của xoang hàm. Thường được áp dụng khi khối u
lan ra toàn bộ xoang hàm và hốc mũi.
* Phương pháp phẫu thuật NSMX [12] [13]:
Với sù ra đời của nội soi ánh sáng lạnh, phẫu thuật NSMX được lựa
chọn như một phương pháp bảo tồn, Ýt phá huỷ và khá hiệu quả trong điều trị
u lành tính xoang hàm. Phẫu thuật nội soi xoang hàm gồm:
- Phẫu thuật nội soi mở vào xoang hàm qua khe giữa.
- Phối hợp chọc troca qua mặt hố nanh, đưa ống nội soi qua lỗ mở, dưới
sự chỉ đường của nội soi đưa dụng cụ qua lỗ mở dẫn lưu xoang vào trong
lòng xoang để lấy bỏ khối u.
Tuy nhiên phẫu thuật này chỉ định với khối u còn khu trú ở một phần của
xoang. Với những trường hợp u xương, u xơ sinh xương xoang hàm thì không
24
chỉ định cho phẫu thuật này.
25