đặt vấn đề
Xoang hàm còn được gọi là hang Highmore, phát triển bên trong thân
của xương hàm trên. Đây là xoang duy nhất đã phát triển hoàn chỉnh từ lúc trẻ
chào đời và cũng là xoang có kích thước lớn nhất (đường kính trung bình
khoảng 2,5mm, đường chéo chừng 5-6mm). Giống nh các xoang nhóm trước,
xoang hàm thông với hốc mũi qua khe mũi giữa.
Bệnh mòi xoang rất hay gặp trong chuyên ngành tai mũi họng. Các bệnh
mũi xoang được chia thành hai nhóm chính: bệnh do viêm (nhiễm trùng hoặc
không nhiễm trùng) và các bệnh do u (bao gồm cả tổn thương giả u, u lành
tính và u ác tính). Trong khi người ta biết khá rõ về các nguyên nhân, cơ chế
sinh bệnh học của viêm , nhưng về các tổn thương u thì vẫn còn nhiều điều
mà nền y học hiện tại vẫn chưa biết hoặc chưa thống nhất. Theo TCYTTG
năm 2007, ung thư biểu mô của khoang miệng, các xoang cạnh mũi chỉ vào
khoảng 0,2- 0,8% toàn bộ các u ác tính và khoảng 3% tổng số các u vùng đầu
cổ [49]. Trong số này có 6% các u nguyên phát ở xoang hàm, 20-30% các u
nguyên phát ở hốc mũi, có 10-15% các u nguyên phát ở xoang sàng và chỉ
khoảng 1% các u xuát phát từ xoang trán [36]. Bên cạnh tỷ lệ cao của các u ác
tính vùng xoang hàm còn có một tỷ lệ nhất định của các u lành tính. Các u
này bao gồm u nhó, u của mô mềm, u của xương, của sụn và u tế bào mầm.
Theo Cardesa A, Alos L và Franchi A, trong các loại u nhó, u nhú đảo ngược
chiếm khoảng 75% các trường hợp, các u nhú tế bào lớn ưa axit khoảng 20%
tổng số các u nhú; các u lành tính của mô mềm và của xương và đặc biệt các u
có nguồn gốc tế bào mầm rất Ýt gặp ở xoang hàm [26]. Tuy nhiên, người ta
cũng nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh tính trên toàn thế giới có xu hướng giảm trong
vài thập niên trở lại đây [26].
1
Chẩn đoán các u xoang hàm lành tính không khó song thường ở giai
đoạn trễ vì các triệu chứng lâm sàng vừa kín đáo, không đặc hiệu lại vừa dễ
nhầm lẫn với các tổn thương viêm mũi xoang mạn tính. Bởi vậy, bệnh nhân
thường đến khám khi bệnh có những biểu hiện rõ hoặc gây cản trở đường thở
hoặc có những biến dạng vùng mặt. Phương pháp điều trị căn bản đối với các

trong y học thời bấy giờ. [17].
Vào khoảng 1820-1825, các tác giả Ignacy Fijalkowski, Jan Tomowicz
và August F. Wolff của bệnh viện Ngoại khoa Hoàng gia Ba Lan đã công bố
một số công trình nghiên cứu về các u của xoang và thanh quản; những công
trình này được Marcin Rolinski sưu tập và công bố trên tạp chí của viện Đại
học Hoàng gia BaLan vào năm 1825 [37]. Những năm sau có nhiều công
trình nghiên cứu của Julian Kosinski công bố thành công trong phẫu thuậtđiều
trị các u xoang hàm và một số các u vùng mặt.Kết quả của phương pháp điều
trị này đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới [38].
Phẫu thuật Caldwell Luc là phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm được
mô tả lần đầu tiên ở Mỹ bởi tác giả George Walter Caldwell vào năm 1893 và
bởi Henri Luc người Pháp vào năm 1897.Sau này có các phẫu thuật Delima,
PT mở cạnh mũi cho phép lấy bỏ u một cách rộng rãi, khá triệt để.
3
Tuy nhiên đến những năm cuối của thế kỷ 20 cùng với sự tiến bộ của kỹ
thuật mổ nội soi mòi xoang, các phẫu thuật vào vùng xoang hàm trong đó có
phẫu thuật cắt bỏ u xoang hàm dần được thực hiện.
1.1.1.2. Về chẩn đoán hình ảnh
Trước những năm 70 của thế kỷ 20, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý vùng
đầu cổ nói chung, của xoang hàm nói riêng, chủ yếu dựa vào các hình ảnh
phim chụp Xquang thông thường.Năm 1972, dựa trên những thành tựu trước
đó của Bracewell(1956), của Kuhl và Ewards (1968), Hounsfield đã giới thiệu
máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên và cho thấy khả năng khảo sát của máy
trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh [24]. Sù ra đời của CT scan được coi là cuộc
cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Tới năm 1994, tác giả Anton. N. Hasso
đã dùng máy CT scan có độ phân giải cao, chụp không và có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch để phát hiện các tổn thương của các xoang mặt, đánh giá
hình thái tổn thương, mức độ xâm lấn, phá huỷ của u [36].
1.1.2. Ở Việt Nam
- 1974, Lê văn Bích báo cáo về 10 ca u nhầy xoang mặt gặp trong 2

khi trẻ 4 tuổi bắt đầu thấy được xoang hàm trên phim XQ. Khi trẻ 6 tuổi,
xoang hàm đã phát triển đầy đủ như người trưởng thành. Trong quá trình phát
triển của xoang hàm có sự khí hóa quan trọng đến phần dưới khi răng vĩnh
viễn mọc. Sự khí hóa có thể lan rộng đến mức xoang tiếp xúc với chân răng
qua một lớp màng xương mỏng. Chính vì sự khí hóa này làm nền xoang hàm
5
thay đổi. Từ khi trẻ mới sinh cho đến lúc 9 tuổi, nền xoang hàm nằm phía trên
sàn hốc mũi 4mm; từ >9 tuổi, sàn xoang hàm nằm cùng bình diện với sàn hốc
mũi, sau đó nền xoang hàm tiếp tục tụt xuống thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-
1,5mm khi trẻ được 12 tuổi. Đây là những mốc khoảng tuổi nhắc người thầy
thuốc lưu ý khi đọc tổn thương xoang hàm trên phim XQ [36] [20].
1.2.2. Về cấu tróc xoang hàm
Xoang hàm là một hốc lớn hình tháp nằm ở trong xương hàm trên có ba
mặt một nền và một đỉnh hướng ra ngoài và được tạo bởi mỏm xương gò má;
đáy ở trong được tạo bởi thành ngoài hốc mũi (vách mũi -xoang).
Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5]
Ba mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ mắt
(thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau) [8]. Mỗi xoang
có 4 bờ: trên, dưới, trước, sau và 5 ngách: ngách dưới ổ mắt, ngách gò má,
ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên và ngách khẩu cái dưới.
6
* Thành trên xoang hàm: tạo thành sàn ổ mắt, mỏng, là thành trần của
xoang hàm. Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rất nhọn (Sieur và
Jacobe), đó là khe mắt sàng hàm (Portmann). Liên quan này rất quan trọng.
Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm,
nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng 1cm. Đây
là những vùng mà các u sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại.
Bên trong thành này có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên có thể làm tổn
thương dây thần kinh này khi phẫu thuật xoang hàm.
* Thành trước xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ ở phía trước,

- Lớp biểu mô phủ: Lớp biểu mô phủ xoang hàm giống lớp biểu mô phủ
của niêm mạc mũi, tuy nhiên biểu mô xoang hàm khác với biểu mô phủ của
niêm mạc mũi ở điểm lớp biểu mô phủ xoang hàm chỉ có một hàng tế bào trụ có
lông chuyển trong khi ở niêm mạc mũi lớp tế bào này gồm nhiều hàng tế bào,
tạo thành lớp biểu mô trụ giả tầng [17]. Các loại tế bào lớp biểu mô phủ bao gồm
:
+ Các tế bào trụ có lông chuyển chiếm khoảng 80% số tế bào biểu mô
phủ, số còn lại là các tế bào hình đài chế nhầy. Trong bào tương phía ngọn tế
bào lông chuyển thấy rõ các thể đáy tương ứng với các lông. Bộ Golgi ở phía
trên nhân và lưới nội bào kém phát triển. Đỉnh của các tế bào có lông chuyển
được che phủ bởi một lớp chất nhầy do các tế bào hình đài chế tiết ra. Những
tế bào có lông chuyển là nguồn gốc các u biểu mô của xoang hàm. Đặc biệt,
8
trong những trường hợp viêm xoang mạn tính, lớp tế bào biểu mô này bị tổn
thương kéo dài và biến đổi dị sản để trở thành các tế bào vảy. Các tế bào vảy
là nguồn gốc để tạo nên các u nhó (papilloma).
Hình 1.2. Cấu trúc biểu mô xoang hàm: 1,
Tế bào có lông; 2, Mô đệm dưới niêm mạc; 3, Các
tuyến chế tiết ; 4, Mô đệm [17].
Hình 1.3. Siêu cấu trúc biểu mô
phủ xoang hàm [17].
+ Các tế bào chế nhầy có hình thái giống như các tế bào chế nhày của
đường tiêu hóa. Bào tương ở phía trên nhân có lưới nội bào rất phong phú và
giàu hạt chế tiết. Chất nhầy do các tế bào này tiết ra giàu hydrat carbon. Việc
chế tiết quá mức là một trong những nguyên nhân hình thành các bọc niêm
dịch của xoang hàm.
+ Các tế bào trung gian là các tế bào đang biệt hóa, chúng có thể biến
thành các tế bào có lông chuyển hay tế bào chế nhầy. Các tế bào này là đích
của sự xâm nhập đầu tiên của các virut sinh u nhú ở người (typ 6, 11 hoặc 57)
vào biểu mô xoang hàm để từ đó hình thành các u nhú nhọn đỉnh hoặc u nhú

1.3.1. Bệnh sinh
Về bệnh sinh của u mòi xoang nói chung và u xoang hàm nói riêng còn
nhiều điểm chưa sáng tỏ. Một trong những nguyên nhân sinh u của xoang
hàm được y giới toàn cầu rất quan tâm đó là Human Papilloma Virus( HPV).
Các tác giả: Strauss (1985), Weber(1998) và Schefer(1990) lần lượt công
bố các công trình liên quan tới việc tìm thấy ADN của HPV trong các u vùng
mũi xoang [23, 25]. Những nghiên cứu dịch tễ học trên các quần thể lớn đã
cho phép xác định tầm quan trọng, mức độ nguy hiểm và các con đường lây
nhiêm HPV. Chỉ riêng HPV đã gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu người trên
thế giới và là thủ phạm của hàng chục loại u, ung thư, trong đó đặc biệt quan
trọng là các u, ung thư vùng mũi họng, thực quản và đường hô hấp trên. Với
các u nhú vùng xoang hàm, người ta đã chứng minh một cách rõ ràng các typ
12
6, 11 và 57 của HPV được coi là thủ phạm chính bằng các kỹ thuật PCR và lai
tại chỗ.
1.3.2. Phân loại mô bệnh học các tổn thương u lành tính xoang hàm
Chẩn đoán mô bệnh học luôn được các nhà lâm sàng quan tâm bởi nó
không chỉ mang ý nghĩa chẩn đoán quyết định mà còn giúp đánh giá tiên
lượng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Vì
những lý do trên, từ lâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học của mũi được
công bố trên y văn, chỉ tính riêng TCYTTG cũng đã có tối 3 lần phân loại vào
các năm 1978,1998 và 2005; mỗi lần phân loại sau lại tỏ rõ tính ưu việt so với
các lần phân loại trước đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất và sự hiểu biết
ngày càng sâu của y học về các khối u này [33, 42, 49]. Để cập nhật những
kiến thức của y học thế giới, trong nghiên cứu này chúng tôi đã áp dụng bảng
phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đã được áp dụng
rộng rãi trên phạm vi toàn cầu.
1.3.2.1. Bảng phân loại u mũi và các xoang cạnh mũi của TCYTTG năm
2005 (chỉ nêu phần u lành) [49]
+ Các u nhó

của y văn, các tổn thương u lành tính của xoang hàm thường gồm các loại sau
[31] [35] [42]:
+ Các u nhó
- U nhú lồi ra ngoài: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú hình nấm, u nhú tế bào
chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz). Những u này xuất hiện dưới dạng như nụ
thịt, mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng. Đa số các u lồi lên trên bề
14
mặt khoảng 2cm. Về vi thể, các u có cấu trúc dạng nhú. Tế bào u có từ 5-20
hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào có thể có dạng tế bào
chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng giống biểu mô đường hô
hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy. Sự sừng hóa rất hiếm gặp [49].
Hình 1.6. Hình ảnh vi thể của u nhú lồi ra ngoài (U nhó Schneiderian, typ lồi ra ngoài) [49].
- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm. CÊu
trúc mô u gồm các nhú phát triển chui xuống mô đệm, rất hiếm thấy có cấu
trúc nhô lên bề mặt. Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng
tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa.
Nhân chia không nhiều, tỷ lệ và hình thái nhân chia giống như ở biểu mô vảy
bình thường. Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn
thương loạn sản các mức độ. Tổn thương loạn sản không phải là ác tính song
cần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại từ các trường hợp ung thư hóa.
Mô đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm, đặc biệt
là bạch cầu đa nhân trung tính [49]. Nguyên nhân gây u nhú đảo ngược được
xác định là do virus HPV [33] [46] [49].
15
Hình 1.7. Hình ảnh đại thể của u
nhú đảo ngược. Mô u đồng nhất, diện
cắt chắc, trắng đục [49].
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của u nhú
đảo ngược. Các tế bào bóng quá sản thành
nhú chui xuống mô đệm [49].

song song nhau hoặc cuộn tròn. Kiểu Antoni B nghèo tế bào, các tế bào hình
thoi ở trong mô đệm nhầy và thoái hóa trong. U tiến triển chậm, dễ tái phát
[49].
17
Hình 1.12. Hình ảnh vi thể của Schwannoma. Các tế bào u hình thoi, nhân nhỏ, đều
xép song song hoặc cuộn vào nhau, có thoái hoá nhầy [49].
- Loạn sản xơ xương: Tổn thương không có vỏ bọc, Tổn thương có thể
đơn độc hay nhiều ổ (trong bệnh Albright- bệnh loạn sản xương xơ ở nhiều
xương kèm mảng sắc tố và dậy thì sớm ở trẻ em gái). Tổn thương gồm một
hoặc nhiều mảng mô liên kết tăng sinh, có thể Ýt hay giàu mô sợi keo, xâm
lấn và thay thế cấu trúc xương bình thường. Trong vùng mô liên kết có nhiều
chất xương không trưởng thành, không có cấu trúc tờ lá. Xương được hình
thành do dị sản mà không có sự tham dự của nguyên bào xương. Quanh vùng
mô liên kết thường có nhiều hủy cốt bào. Lượng mô xương tăng dần lên khi
tổn thương phát triển và có thể canxi hóa. U có tiên lượng tốt, hiếm khi trở
thành sarcom xơ, sarcom xương hoặc sarcom sụn [49].
Hình 1.13. Hình ảnh vi thể loạn sản xơ
xương. Vùng mô liên kết có nhiều chất
xương
18
- U xương: U xuất phát từ xương hàm, phát triển vào trong xoang hàm.
U thường đơn độc. Cấu trúc mô u gồm mô xương biệt hóa rõ rệt do phát triển
quá mức tại chỗ các lá xương của màng ngoài xương, có bè xương kèm Ýt
nguyên bào xương. Mô liên kết nhiều tế bào xơ, Ýt huyết quản. U tiến triển
chậm, Ýt tái phát sau cắt bỏ.
Hình 1.14. Hình ảnh đại thể của u
xương lành tính xoang hàm. Mô u cứng
chắc, tương đối nhẵn.
Hình 1.15. Hình ảnh vi thể của u
xương lành tính xoang hàm

- Khám nội soi hốc mũi
Vách mòi xoang có thể bị đẩy phồng về phía hốc mũi.
Niêm mạc khe giữa phù nề hoặc thoái hoá, có thể xuất hiện khối u dạng
chùm nho, quả dâu sẫm màu hay dạng giống polyp.
- Khám nội soi xoang hàm: Nội soi xoang hàm là một phương pháp chẩn
đoán chính xác nhất đối với bệnh lý trong xoang. Qua nội soi cho phép đánh
giá được tình trạng niêm mạc xoang, các tổn thương u hoặc nếu nghi ngờ có
thể sinh thiết trực tiếp.
Hình 1.17. Hình ảnh u xơ sinh xương xoang hàm qua nội soi.
1.3.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
CT scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng. CT scan mòi
xoang 2 tư thế Coronal và Axial nhằm mục đích xác định vị trí, kích thước,
mật độ và sự lan rộng của khối u. Ở cả tư thế này đều có thể tiêm thuốc cản
quang hoặc không tiêm thuốc cản quang. Nếu có tiêm thuốc cản quang sẽ dễ
dàng đánh giá kích thước u và mức độ xâm lấn hơn so với không tiêm thuốc
cản quang.
Một số hình ảnh của u xoang hàm trên phim CT scan: Dựa vào nguyên
tắc mỗi khối thể tích mô có trị số tương ứng với mức độ hấp thụ tia và sự hấp
thụ này được thể hiện bằng các độ xám khác nhau trên phim và được tính
21
bằng dơn vị Hounsfield (HU) [34]. Theo quy ước đậm độ nước là 0 HU, của
không khí là -1000 HU, của xương là+1000HU và của mỡ là 100HU và như
vậy, cấu trúc có độ hấp thu tia X càng nhiều thì đậm độ càng cao, trên hình có
màu trắng và ngược lại [20] [43]. Theo đó, các tổn thương u xoang hàm trên
phim CT scan có mét số đặc điểm sau:
- Unhầy: Tổn thương này có tỷ trọng thấp, không cản quang thường bào
mòn xương, nếu có nhiễm khuẩn sẽ tạo ra vùng xơ cứng ở xung quanh. Tỷ lệ
u nhầy xoang hàm chiếm khoảng 10% so với 60% xoang trán và 30% xoang
sàng [21]. Theo Fellows và cộng sự, u nhầy phát triển làm xoang giãn rộng do
chứa nhiều chất nhầy, bọc lót bởi một lớp màng nhầy và đây là căn nguyên

đích là lấy bỏ toàn bộ khối u để làm giảm thiểu tái phát.
* Phẫu thuật kinh điển: hay còn gọi là”phẫu thuật mở’’
- Phẫu thuật mở cạnh mũi: Nhằm mục đích bộc lộ rộng xoang hàm, hốc
mũi, xoang sàng, thường được áp dụng để lấy những khối u lớn ở hốc mũi,
xoang hàm, xoang sàng.
+ Phẫu thuật “ mở cạnh mũi- mở thông hàm mũi”: Thường áp dụng với
khối u phát triển từ hốc mũi hay xoang hàm có xu hướng lan về phía cửa mũi
sau hay vòm họng, hố chân bướm hàm hay đáy hốc mắt.
23
+ Phẫu thuật mở cạnh mũi- mở thông hàm mũi cắt bỏ nửa vòm khẩu cái:
Thường áp dụng với khối u phát triển từ sàn hốc mũi hay đáy xoang hàm về
phía vòm khẩu cái, cung răng trên.
Tuy nhiên phẫu thuật này có hạn chế là để lại di chứng thẩm mỹ.
- Phẫu thuật Caldwell- Luc: Là phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm
qua mặt trước xoang. Thường áp dụng khi khối u lan ra toàn bộ xoang hàm
nhưng chưa ra khỏi thành xoang [41].
* Phương pháp phẫu thuật NSCNMX [11] [12] [13]:
Với sù ra đời của nội soi ánh sáng lạnh, phẫu thuật NSCNMX được lựa
chọn như một phương pháp bảo tồn, Ýt phá huỷ và khá hiệu quả trong điều trị
u lành tính xoang hàm. Phẫu thuật nội soi xoang hàm gồm :
- Phẫu thuật nội soi mở vào xoang hàm qua khe giữa.
- Phối hợp chọc troca qua mặt hố nanh, đưa ống nội soi qua lỗ mở, dưới
sự chỉ đường của nội soi đưa dụng cụ qua lỗ mở dẫn lưu xoang vào trong
lòng xoang để lấy bỏ khối u.
Tuy nhiên phẫu thuật này chỉ định với khối u còn khu trú ở một phần của
xoang.Với những trường hợp u xương , u xơ sinh xương xoang hàm thì không
chỉ định cho phẫu thuật này.
24
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu