HỞ VAN HAI LÁ VÀ PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH

TÓM TẮT
Hở van hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành là một dạng bệnh tim phức tạp
và thường có tiên lượng xấu khi phải điều trị phẫu thuật.
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu trên 518 trường hợp mổ bắc
cầu chủ-vành từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2006 tại Viện Tim thành
phố HCM. Trong đó có 83 BN vừa can thiệp trên van hai lá vừa bắc cầu chủ-
vành.
Kết quả: BN là nam giới chiếm 59% (49), tuổi trung bình là 60,53 ± 9,34 năm.
Tiền sử có nhồi máu cơ tim 36,1%; cao huyết áp mạn 73,5%; tiểu đường 27,7%;
hút thuốc lá 21,7%. Nguyên nhân gây hở van hai lá bao gồm: hở van do bệnh cơ
tim thiếu máu cục bộ: 52 ; do thoái hóa van: 14 ; do hậu thấp 14 và do viêm nội
tâm mạc 3. Tổn thương mạch vành dạng một thân :22,9% ; hai thân :18,1% và
ba thân chính : 59%.Tổn thương thân chung có 16 trường hợp.Mổ cấp cứu và
bán khẩn chiếm 22,9% (19).Số cầu nối TB cho mỗi BN là 2,7. Tạo hình van hai
lá chiếm 80,7%; thay van hai lá 19,3%.Với BN tạo hình van hai lá, đặt vòng CE
đơn thuần chiếm 54%, vòng van số 26 chiếm tỉ lệ cao nhất 82%. Tử vong phẫu
thuật toàn bộ : 7 (8,4%) 4 do suy tim không hồi phục sau mổ,1 do NMCT hậu
phẫu,1 nhiễm trùng huyết và 1 do suy đa cơ quan.Thời gian thở máy TB :36,46 ±
67,64 giờ và thời gian nằm hồi sức TB :4,37 ± 7,034 ngày. Thời gian nằm viện
TB là 17,55 ± 9 ngày. Thời gian theo dõi trung bình : 24,3 ± 17,6tháng (6,6%mất
theo dõi). Đại đa số BN cải thiện lâm sàng sau mổ với NYHA I. Hở van hai lá
tồn lưu sau mổ 3 trường hợp trong đó 2 trường hợp phải mổ lại để thay van. Một
trường hợp bị tử vong muộn.
Kết luận: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chủ yếu gây hở van
hai lá đi kèm với bệnh hẹp mạch vành. Phẫu thuật tạo hình van hai lá và bắc
cầu chủ-vành cho kết quả tốt mặc dù quá trình phẫu thuật và điều trị hậu phẫu
rất phức tạp.
ABSTRACT
Background: Surgical treatment for ischemic mitral regurgitation associated

gian mổ rất dài. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhóm bệnh hở van hai lá kết
hợp bắc cầu chủ-vành được mổ tại Viện Tim thành phố Hồ chí Minh trong 5
năm từ tháng 1/2002 đến hết tháng 12/2007. Như vậy dân số của nhóm
nghiên cứu là tất cả các BN vừa được bắc cầu chủ-vành vừa được can thiệp
trên van hai lá. Tổng cộng có 83 BN trên tổng số 518 BN bắc cầu chủ-vành
trong thời gian 5 năm. Các số liệu thống kê được thu thập trong 3 tháng và
được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.0. BN nào sau mổ 6 tháng mà không
thấy tái khám sẽ được gởi thư hoặc điện thoại trực tiếp. Nếu không có phản
hồi coi như mất theo dõi.
Nhóm bệnh này thường có suy tim nặng hoặc đau ngực không ổn định trước
mổ nên vấn đề chọn lựa thời điểm mổ rất quan trọng. Trong nghiên cứu này
tỉ lệ NYHA III và IV trước mổ là 36,1%, tỉ lệ BN có đau ngực không ổn
định là 28,9% và tỉ lệ phải mổ khẩn và bán khẩn là 22,9%. Có 5 trường hợp
hở van hai lá cấp, 2 do đứt trụ cơ và 3 do đứt dây chằng phải mổ cấp cứu
trong tình trạng phù phổi cấp.
Tuổi trung bình lúc được mổ là 60,53 ± 9,34 năm (nhỏ nhất là 31 và lớn nhất
là 78). Nam giới chiếm 59% (49). Số BN còn nhịp xoang trước mổ là 64
(77,1%). Chỉ số tim-lồng ngực TB : 0,53 ± 0,023. Các yếu tố nguy cơ của
bệnh hẹp mạch vành được nêu trong bảng 1.
Bảng 1: các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Yếu tố nguy cơ N (%)
Huyết áp cao
Tiểu đường
R
ối loạn chuyển hóa
lipid
Nghi
ện thuốc lá
B
ệnh phổi tắc nghẽn

còn bình thường, dãn nhẹ vòng van, hạn chế sự đóng của lá van sau do lá
van bị kéo sụp xuống dưới). Đối với dạng này chỉ cần đặt vòng van nhân tạo
là đủ. Sa van có thể do đứt hoặc dài dây chằng, dạng hở cấp tính do đứt trụ
cơ (chỉ 2 trường hợp do đứt hoàn toàn trụ cơ nhú trong nhóm nghiên cứu).
Tổn thương van do thoái hóa chủ yếu là đứt dây chằng lá sau (13) hoặc lá
trước (5) hoặc cả hai (2). Tổn thương van do hậu thấp chủ yếu là type III, lá
van dày, co rút có kèm vôi hóa nhẹ. 6 trường hợp có kèm theo hẹp van hai
lá. 3 trường hợp hở van do VNTM đều bị đứt nhiều dây chằng lá trước lẫn lá
sau và có sùi trên van.
Bảng 2: độ hở van trước mổ và phân loại hở van trong mổ.
Đ
ộ hở van
trước mổ(SA)

Số trư
ờng
hợp
Ghi chú
≤ 2/4 6
2,5 – 3/4 46
4/4 31
H
ở nhẹ đi
kèm h
ẹp van
2 lá
Phân lo
ại hở
van trong mổ
Số trườ

động mạch chủ đi kèm (7 trường hợp do bệnh lý van tim hậu thấp).
Bảng 3 : Phân loại can thiệp và tử vong theo nhóm
Nhóm /
Số TH
Tạo
hình
Thay
van
Tử
vong
PT
Ghi chú
Thiếu 51 1 6
2 TH thay
van ĐMC
máu 52 đi kèm
Thoái
hóa 14
13 1 0
Th
ấp tim
14
03 11 1
7 TH thay
van ĐMC
đi kèm
VNTM
03
0 3 0
Các kỹ thuật ứng dụng để tạo hình van được liệt kê trong bảng 4. Trong nhóm hở

DC
N
ối
tr
ụ
cơ

Thiếu
máu
52 51 10 6 3 1
Thoái
hóa
14 13 14 14 4
Thấp tim

14 03 1 1
VNTM 03 0 3
Biến chứng sau mổ
Chỉ có 25 BN (30%) hoàn toàn không gặp một biến chứng sau mổ nào. Còn
lại, có 60 BN suy tim sau mổ nhiều mức độ phải cần đến thuốc vận mạch
(28% cần 1 loại thuốc, 49% cần 2 loại thuốc và 23% còn lại cần 3 loại thuốc
tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch); 3 BN cần đặt bóng dội ngược nội
ĐMC từ 2 đến 4 ngày sau mổ ; 9 BN khác suy thận sau mổ cần làm thẩm
phân phúc mạc. Nhồi máu cơ tim hậu phẫu: 2 BN (1 chết), suy đa phủ tạng 1
BN (chết). Các biến chứng thần kinh bao gồm: 2 BN bị nhũn não sau mổ, 1
xuất huyết não (chết) và 3 BN khác bị lú lẫn hoặc sảng hồi phục hoàn toàn
khi ra viện. 7 BN khác phải mổ lại nguyên nhân bao gồm : 3 do chảy máu
phẫu thuật ; 2 do viêm xương ức; 1 do bóc tách ĐMC lên (chết) và 1 do tán
huyết sau mổ. Các biến chứng này làm kéo dài thời gian nằm hồi sức tích
cực và thời gian nằm viện đáng kể: thời gian thở máy TB: 36,46 ± 67,64 giờ

đặc biệt là nhồi máu vùng sau dưới. Có nhiều cơ
chế cũng như giả thuyết được đưa ra để giải thích tình trạng hở van hai lá
sau nhồi máu hoặc là hậu quả của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Hở hai lá
cấp tính sau nhồi máu hiếm gặp và thường là hậu quả của đứt một phần hay
toàn bộ cơ nhú (75% trường hợp là đứt chỏm cơ nhú sau giữa
1,2)
trong
trường hợp này BN tử vong rất nhanh dù có điều trị tích cực. Hở hai lá mạn
tính (được coi là mạn tính nếu BN còn sống sau 1 tháng kể từ khi bắt đầu có
hở van hai lá) gặp nhiều hơn,tỉ lệ thay đổi tùy thuộc từ 3 đến 19% tổng số
BN không bị đứt cơ nhú hoặc ngay cả không có tiền sử nhồi máu cơ tim
5,6
.
Cho đến nay nhiều tác giả đã đưa ra nhiều nguyên nhân gây hở van hai lá do
thiếu máu cơ tim như dãn vòng van kết hợp với hạn chế sự đóng 2 lá van
trong thì tâm thu (hở van kiểu I & IIIb theo A. Carpentier), rối loạn hoạt
động của cơ nhú kết hợp với rối loạn hoạt động của thành thất, sự dãn dài và
di lệch cơ nhú do sẹo xơ sau nhồi máu (type II A, P), hoặc do biến dạng
buồng thất trái (không còn dạng hình chóp nón). Chính vì vậy vẫn còn tranh
cãi là nên tạo hình van hay thay van trong hở van hai lá nặng do thiếu máu.
Kirklin đề nghị làm siêu âm tim qua thực quản ngay sau khi ngừng tuần
hoàn ngoài cơ thể để chắc chắn là hở van tồn lưu không đáng kể đối với các
trường hợp tạo hình van. Khi phải tạo hình van hai lá cũng có rất nhiều
phương pháp được đề nghị và áp dụng cũng như rất nhiều loại vòng van
nhân tạo được sử dụng như Carpentier- Edwards Physio ; Carpentier- Mc
Cathy- Adams; Cosgrove-Edwards; Edwards Geoform; Sovering ….
EA Grossi đề nghị như sau: tạo hình van hai lá đối với các BN bị đứt vài dây
chằng hay một phần trụ cơ hoặc ở BN hở mãn chỉ bị type IIIb đơn thuần và
thay van hai lá đối với BN hở van do đứt hoàn toàn trụ cơ, BN có loạn động
nặng vùng vách thất-trụ cơ.

hình
van
Thay
van
Tử
vong
PT
T
ử vong
trễ
Grossi
1999
223

152 71 13%
Gillinov
2001
482

397 85 13%
Tavakoli
2002
93 30 63 15% 25,3%(7ys)

Jouan
2004
44 42 02 11,4%Calafiore

2006
Tổng
cộng

1144

892
(78%)

252
(22%)10,67%Một vấn đề khác vẫn còn tranh cãi là khi nào thì can thiệp dựa vào mức độ hở
van hai lá do thiếu máu.Đối với các trường hợp hở nặng từ độ 3 trở nên thì tất cả
đều đồng ý phải can thiệp.Nghiên cứu trên 2000BN với thời gian theo dõi trên
10 năm, Adler đã chứng minh là với các BN có hở van hai lá do thiếu máu nếu
không can thiệp tỉ lệ tử vong muộn sẽ tăng lên gấp đôi và tỉ lệ này tăng theo độ
nặng của hở van ban đầu.Đối với hở vừa từ độ 2 trở xuống đa số tác giả đề nghị
chưa cần can thiệp.Tina Rydén nghiên cứu so sánh nhóm chứng (a case control
study) giữa 2 nhóm bắc cầu chủ-vành có hở van hai lá độ 2 (nhưng không can
thiệp) và không có hở van hai lá đã kết luận là không có khác biệt đáng kể về tử
vong phẫu thuật, biến chứng sau mổ cũng như tỉ lệ sống còn sau 3 năm theo
dõi.Tương tự YH Kim khi so sánh 2 nhóm bắc cầu chủ-vành có và không can
thiệp trên van hai lá (với tổng số bệnh là 355 và không khác biệt đáng kể về tuổi,
giới tính, yếu tố nguy cơ và số cầu nối) thấy rằng không có khác biệt giữa hai
nhóm với hở van từ độ 2 trở xuống nhưng với hở van hai lá từ độ 3 trở lên, nhóm