ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương sọ não, từ đó
xây dựng qui trình điều trị và gây mê hồi sức trong phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân
chấn thương sọ não.
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Kết quả: Nghiên cứu 275 BN được phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não
ở bệnh viện Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7 năm 2005 đến tháng 3
năm 2006. Tất cả đều được chẩn đoán sau mổ là máu tụ cấp tính trong sọ sau chấn
thương. Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông: 82,18%, tuổi trung
bình: 33,32 ±13,01 (từ 7 đến 74), tỉ lệ nam/nữ = 6/1, chấn thương sọ não nặng:
33,82%, có đặt nội khí quản cấp cứu: 77,41%, truyền dịch trước mổ: 98,81%, phẫu
thuật trong “thời gian vàng”: 49,82%, thở máy sau mổ ≥ 12giờ: 63,64%, dùng
Midazolam và Fentanyl để an thần và giảm đau cho bệnh nhân thở máy: 54,55%,
kết quả bất thường với khí máu động mạch lần đầu là 25,81%, với ion đồ là
25,09%, với áp lực tĩnh mạch trung tâm là 83,16% và tỉ lệ tử vong là 9,45%.
Kết luận: Bệnh nhân chấn thương sọ não cần được cấp cứu kịp thời, ổn
định hô hấp, tuần hoàn, tránh những tổn thương não thứ phát, gây mê hồi sức thích
hợp, chủ động thở máy sau mổ, cân bằng dịch, điện giải, kiềm - toan … để giảm tỉ
lệ tử vong và hạn chế di chứng.
ABSTRACT
EVALUATION CLINICAL OF FEATURES AND ANESTHESIA IN
ACUTE HEAD INJURY OPERATION
Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh, Pham Van Hieu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 166 - 171
Objectives: Assessment the effects of treatment of head injury to establish
a protocol for treatment and anesthesia in emergency neurosurgical head injury
patients.
Method: Prospective, descriptive, cross-sectional study.

cấp cứu CTSN. Để giải quyết được các nguyên nhân này cần có một qui trình cấp
cứu hồi sức bệnh nhân ngay sau khi xảy ra chấn thương (CT) cũng như trước mổ,
trong mổ và sau mổ. Chiến lược hạ thấp tỉ lệ tử vong và di chứng của CTSN là sự
thúc đẩy xây dựng mạng lưới điều trị CTSN ở các địa phương sao cho thích hợp.
Đối với bệnh nhân CTSN nặng đưa đến phù não tăng ALNS diễn biến phức
tạp, tử vong cao. Trong hoàn cảnh chưa có phương tiện đo ALNS, Doppler xuyên sọ,
đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO
2
), thực hiện đặt nội khí quản (NKQ) hồi sức
trước mổ, chống phù não với Mannitol (M), ổn định hô hấp, tuần hoàn, cân bằng
dịch, điện giải, kiềm-toan trước, trong và sau mổ, thở máy sau mổ đã đem lại hiệu quả
nhất định tại BV. Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh. Công tác điều trị này phù hợp với
điều kiện ở nước ta trong giai đoạn hiện nay.
Từ năm 2000, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bến Tre đã triển khai PT cấp cứu
CTSN. Tiến hành nghiên cứu này chúng tôi muốn góp phần để phục vụ cho bệnh
nhân CTSN tốt hơn trong tương lai.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân
275 trường hợp CTSN có máu tụ cấp tính được điều trị tại BV Nhân Dân
115 TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7/2005 đến tháng 3/2006. Tất cả đều có chẩn đoán
trước mổ bằng CT scan là có máu tụ trong hộp sọ và thương tổn phù hợp khi mổ.
Máu tụ mãn tính và máu tụ không do CT không nằm trong nghiên cứu này.
Phương pháp
Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.
Dữ kiện nghiên cứu
Từ lúc bệnh nhân nhập viện được khai thác bệnh sử CT. Đánh giá lâm sàng,
thang điểm hôn mê Glasgow, tình trạng hô hấp, tuần hoàn, tổn thương não dựa
trên CT scan, từ đó phân loại CTSN. Xử trí trước mổ như đặt NKQ thở máy,
truyền dịch trước mổ, chống phù não, GM phối hợp cân bằng trong mổ và hồi sức
sau mổ như an thần giảm đau, thở máy sau mổ, cân bằng dịch, điện giải, kiềm

ần
suất
Tỉ lệ

Không
truyền
32 11,64

NaCl 0,9% 196

71,27

NaCl
0,9%+M 20%
47 17,09

Tổng
275

100
Đặt NKQ cấp cứu, giúp thở trước mổ 77,41% cho CTSN nặng.
Tỉ lệ chung của đặt NKQ cấp cứu
Có đặt
NKQ
Không
đặt NKQ
Tần
suất
72 203
Tỷ

T
ỷ lệ
(%)
3,28 87,96 8,76
Thuốc duy trì mê
Thuốc
Tần
suất
T
ỉ lệ
(%)
Isofluran

270 98,18Sevofluran
2 0,73
Fentanyl

3 1,09
Tổng
275 100
Thuốc dãn cơ đặt NKQ
Thuốc
T
ần
suất
T
ỉ lệ

Truyền máu chiếm tỉ lệ 32,73%.
Mannitol truyền trước mổ 74,07%, trong mổ 12,96%, sau mổ 12,97%.
Thở máy sau mổ ≥ 12giờ chiếm tỉ lệ 63,64% được phân bố theo biểu đồ sau
<
12giờ
12 -
100giờ
>
100giờ
T
ần
suất
100 78 97
Tỉ
lệ
36.36 28.36 35.27
An thần và giảm đau trong thở máy
Thuốc
T
ần
suất
Tỉ lệ

Không 7 4,00

Midazolam
(Mi)
24

13,71

26 9,45

Tổng 275 100
Kết quả ion đồ
Ion đồ
Tần
suất
Tỉ lệ
Không 96 34,91

làm
Bình
thường
110

40,00

Bất
thường
69 25,09

Tổng 275

100
Kết quả áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
CVP
(cmH
2
O)
Tần

31
Tổng 72

203
P= 0,0001
Kết quả điều trị

Chấn thương sọ não nặng thì sử dụng Mannitol nhiều hơn, thuốc co mạch
nhiều hơn, mất cân bằng dịch, điện giải, kiềm toan nhiều hơn, thở máy sau mổ nhiều
hơn, tử vong nhiều hơn với p<0,05. Tuy nhiên thời gian thở máy không tương quan
với tỉ lệ tử vong (p>0,05).
BÀN LUẬN
Chấn Thương Sọ Não hay gặp ở độ tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ 6 lần, đa
phần là do TNGT (82,18%), (Nguyễn Hữu Hữu 79%
(Error! Reference source not found.)
,
Nguyễn Văn Nhiều 93%
(Error! Reference source not found.)
, ở Australia 31%). CTSN thường
đi kèm với đa chấn thương, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ, sốc chấn thương, sốc
mất máu, mất dịch, rối loạn hô hấp tuần hoàn, đây là những yếu tố sẽ gây ra tổn
thương thứ phát làm nặng hơn tổn thương ở não.
Chúng tôi đánh giá và phân loại bệnh nhân (BN) ngay khi nhập viện để có kế
hoạch điều trị đúng đắn trước, trong và sau mổ. Có 33,82% bệnh nhân chấn thương
sọ não (CTSN) nặng, hôn mê khi nhập viện cần phải đặt nội khí quản (NKQ) cấp cứu
và thở máy tại khoa cấp cứu (77,41%), khi chụp CT scan cho đến lúc chuyển đến
phòng mổ, (80-90% CTSN nặng có phù não, bệnh nhân uống rượu thì nguy cơ càng
cao)
(Error! Reference source not found.)
. Có 12% bệnh nhân hạ HA trước, trong hoặc sau mổ,

45 mmHg. Kết quả này cho thấy các bệnh nhân của chúng tôi đang trong giai đoạn
tăng thông khí, vì đây là kết quả xét nghiệm khí máu lần đầu, chúng tôi có điều chỉnh
thích hợp sau đó. Vấn đề này cho thấy vai trò của khí máu động mạch là rất quan
trọng.
Trong thở máy chúng tôi luôn luôn phải dùng thuốc an thần phối hợp thuốc
giảm đau, có 77,14% bệnh nhân phối hợp Midazolam và Fentanyl
(Error! Reference source not
found.)
. Nhiều trường hợp phải dùng cả thuốc dãn cơ để bệnh nhân không kháng máy
thở, tránh phù não.
Chúng tôi thận trọng dùng Mannitol chống phù não (19,64%), liều trung bình
0,25-0,5 g/kg. Dùng nhiều trước mổ (74,07%) khi có dấu hiệu tăng ALNS, HA ổn
định, trong mổ ít dùng (12,96%) vì có nguy cơ làm hạ HA, giảm áp lực tưới máu não
gây phù não, dùng khối lượng lớn và kéo dài sẽ làm mất nước tăng ALNS trở lại do
hiện tượng phản ngược của Mannitol.
Có 96,36% bệnh nhân được dẫn mê bằng Thiopental là thuốc dẫn mê nhanh,
có 97,54% bệnh nhân dùng dãn cơ Suxamethonium để đặt NKQ nhanh để tránh trào
ngược, có 87,96% bệnh nhân dùng dãn cơ duy trì là Vecuronium, duy trì mê với
Isofluran: 98,18% là thuốc mê hô hấp thích hợp cho gây mê mổ sọ não hiện nay. Có
100% bệnh nhân sử dụng Fentanyl trong mổ, liều trung bình 218±70 mcg. Đây là
phương pháp “gây mê phối hợp cân bằng” thích hợp trong mổ cấp cứu CTSN. Ở
khoa cấp cứu đặt NKQ với Vecuronium (100%), vì không khắc phục được các nhược
điểm của Suxamethonium như ở phòng mổ.
Phẫu thuật trong “thời gian vàng” là triển khai mổ trước 4 giờ sau khi bị chấn
thương (CT). Trong nghiên cứu này chúng tôi không thống kê được thời gian từ lúc
CT đến lúc nhập viện, 49,82% bệnh nhân được mổ trước 4 giờ kể từ khi nhập viện.
Vấn đề đặt ra cho chúng ta là làm thế nào triển khai được quy trình hồi sức, cấp cứu,
vận chuyển bệnh nhân CTSN ở tuyến trước, để tránh được các yếu tố tổn thương não
thứ phát, không mất “Thời gian vàng” từ đó có thể hạ thấp được tỉ lệ tử vong và di
chứng.

Xây dựng qui trình điều trị bệnh nhân CTSN trước, trong và sau mổ có tầm
quan trọng đặc biệt góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng: 33,82% bệnh nhân
CTSN nặng được đặt NKQ cấp cứu 77,41%, hồi sức tuần hoàn, truyền dịch trước mổ
98,18%, dùng thuốc vận mạch 6,53%, chống phù não với Mannitol 19,64%, mổ trước
4 giờ kể từ khi nhập viện 49,82%. Gây mê phối hợp cân bằng (Suxamethonium đặt
NKQ nhanh 97,54%), ngăn ngừa các yếu tố gây ra tổn thương não thứ phát (ion đồ
bất thường 29,09%, khí máu động mạch bất thường 25,81%, CVP bất thường
83,16%), Thở máy sau mổ nhằm chống phù não tích cực (54,55%), dùng an thần
giảm đau trong thở máy (77,14%).
Vấn đề đặt ra cho các cơ sở điều trị là năng lực thầy thuốc và trang thiết bị
phục vụ bệnh nhân phải đồng bộ như máy thở nhiều chức năng, máy thở di động,
máy đo khí máu động mạch, thuốc Gây mê Hồi sức (GMHS). Mặt khác cần triển khai
qui trình cấp cứu và điều trị cho tuyến trước không có phẫu thuật là rất cần thiết để
công tác điều trị ở tuyến sau thành công hơn.