ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM
PHỔI MẮC PHẢI TỪ CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
(phần 1)

I. Giới thiệu
Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP)
được xác định như một tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh
nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh
viện (nosocomical pneumonia). CAP là một bệnh lý nặng và thường gặp với tỷ lệ
mắc bệnh đáng kể.
Mục tiêu của bài viết này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CAP. Các
phần còn lại như dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, và điều trị sẽ được
trình bày trong những bài khác.
Bài viết được chia làm hai phần chính:
 Phần 1: tập trung vào các lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh,
 Phần 2: tập trung vào các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn
đoán, chẩn đoán phân biệt.
II.Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em thường chịu chi phối từ các yếu tố
như tác nhân gây bệnh, chủ thể, và mức độ nặng của viêm phổi. Các triệu chứng
và dấu hiệu của viêm phổi thường không đặc hiệu; không một triệu chứng đơn lẻ
nào đặc trưng cho bệnh lý viêm phổi ở trẻ em.
Sự hiện diện của sốt và ho thường gợi ý đến viêm phổi: các triệu chứng này càng
kéo dài, viêm phổi càng có khả năng xảy ra. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu
chứng viêm phổi có thể rất kín đáo, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, ở các đối
tượng này biểu hiện có thể chỉ là khó ăn, kích thích, bứt rứt không yên. Đau ngực
kiểu màng phổi (đau khi hô hấp) là một dấu hiệu không hằng định ở trẻ lớn. Trong
một số ít các trường hợp, dấu hiệu đau bụng hay cứng gáy có thể nổi bật do đau
quy chiếu từ một ổ nhiễm ở phổi (các thùy trên và thùy dưới, theo thứ tự). Ở trẻ
nhỏ, viêm phổi có thể chỉ biểu hiện với sốt và tăng số lượng bạch cầu.
III. Đánh giá lâm sàng

Cần đánh giá:
Tổng trạng: ở trẻ nhỏ, đánh giá tổng trạng bao gồm cả khả năng đáp ứng với môi
trường xung quanh, khả năng ăn uống, nói chuyện, Tình trạng thức tỉnh và tím tái
cũng cần phải đuợc đánh giá ở tất cả các trẻ, dù rằng ở một số trẻ, tình trạng giảm
oxy máu có thể xảy ra mà không tím tái.
Sốt: sốt là một biểu hiện thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em. Tuy nhiên, đây là
triệu chứng không đặc hiệu và rất hay thay đổi. Một số trẻ nhỏ có thể viêm phổi
không kèm sốt liên quan với C. trachomatis hoặc những tác nhân khác. Mặt khác,
sốt có thể là triệu chứng duy nhất của viêm phổi.
Thở nhanh
Năm 1998, một tổng kết hệ thống các nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá
mối liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh viêm phổi trên hình ảnh
học. Kết quả của tổng kết này cho thấy thở nhanh có tần suất cao gấp đôi ở trẻ có
hình ảnh viêm phổi trên X-quang lồng ngực so với trẻ không có biểu hiện viêm
phổi trên X-quang, và sự vắng mặt triệu chứng thở nhanh là dấu hiệu có giá trị
nhất để loại trừ viêm phổi. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization –
WHO) đưa ra định nghĩa thở nhanh theo độ tuổi như sau:
 Trẻ dưới hai tháng: > 60 nhịp/phút,
 2-12 tháng: > 50 nhịp/phút,
 1-5 tuổi: > 40 nhịp/ phút,
 ≥ 5 tuổi: > 20 nhịp/phút.
Nhịp thở thay đổi theo hoạt động của nhũ nhi và trẻ nhỏ. Ở những trẻ này, biện
pháp tốt nhất để đánh giá là đếm nhịp thở trong vòng đủ 60 giây. Quan sát di động
lồng ngực được ưa thích hơn là nghe phổi, bởi lẽ nghe phổi có thể gây kích thích
trẻ, làm tăng giả tạo tần số nhịp thở. Ở trẻ sốt không kèm viêm phổi, cứ mỗi độ
Celsius tăng hơn so với thân nhiệt chuẩn sẽ tương ứng với gia tăng 10 nhịp
thở/phút. Tuy nhiên, mối liên hệ này ở trẻ có viêm phổi vẫn chưa được đánh giá.
Suy hô hấp
Dấu hiệu suy hô hấp bao gồm thở nhanh, giảm oxy máu, tăng công thở (co rút cơ
liên sườn, hạ sườn, thượng ức; phập phồng cánh mũi; thở rên; ). Độ bão hòa oxy

phổi được đánh giá thông qua toàn bộ các triệu chứng lâm sàng, bao gồm cả đánh
giá mức độ thức tỉnh và khả năng ăn, uống của trẻ. Co lõm hạ sườn và các bằng
chứng khác của tăng công thở thường hướng đến một bệnh cảnh nặng.
Viêm phổi nặng được gợi ý bởi:
 Nhiệt độ > 38,5ºC,
 Nhịp thở > 70 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi và > 50 nhịp/phút ở trẻ lớn hơn,
 Co lõm vừa hoặc nặng ở trẻ nhũ nhi và khó thở nặng ở trẻ lớn hơn,
 Phập phồng cánh mũi,
 Tím tái hoặc giảm oxy máu (SaO2 < 92%)
 Cơn ngưng thở ở trẻ nhũ nhi,
 Thở rên,
 Bỏ ăn ở trẻ nhũ nhi và dấu hiệu mất nước ở trẻ lớn hơn.
III.4. Bằng chứng về tác nhân sinh bệnh
Các đặc điểm riêng của viêm phổi do vi trùng, viêm phổi do vi trùng không điển
hình, hay viêm phổi do siêu vi được trình bày rõ hơn ở ngay phần bên dưới đây.
Tuy nhiên, các đặc điểm này thường trùng lắp với nhau và không thật sự đáng tin
cậy khi sử dụng để phân biệt bệnh sinh của từng trường hợp. Hơn nữa, 50% các
trường hợp viêm phổi có sự kết hợp của siêu vi và vi trùng.
III.4.1. Vi trùng
Kinh điển, viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất là do Streptococcus
pneumoniae, bệnh cảnh thường diễn ra vài ngày sau các triệu chứng của nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên, sau đó bệnh nhi xuất hiện sốt đột ngột và đôi khi kèm
với vẻ nhiễm trùng nhiễm độc. Suy hô hấp từ trung bình đến nặng; nghe phổi có
thể phát hiện một vài vị trí bất thường có tính khu trú. Các dấu hiệu và triệu chứng
của nhiễm trùng huyết và đau ngực khu trú thường giúp hướng đến tác nhân vi
trùng. Một điểm đáng chú ý khác là viêm phổi nguyên phát do vi trùng ở trẻ > 5
tuổi thường không có biểu hiện khò khè.
Viêm phổi phế cầu là bệnh cảnh viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất ở trẻ em.
III.4.2. Viêm phổi không điển hình
Tác nhân liên quan bao gồm Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila

 Bệnh lý nặng,
 Cần để xác định chẩn đoán khi lâm sàng không đủ để kết luận. Xét nghiệm
hình ảnh học không cần thiết thực hiện thường quy cho những trẻ nhiễm
khuẩn đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng, có thể điều trị
ngoại trú,
 Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp (dị vật đường thở, suy
tim), đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc một số bệnh
lý nền khác,
 Đánh giá biến chứng, đặc biệt ở những trẻ viêm phổi kéo dài và không đáp
ứng với điều trị kháng sinh,
 Cần loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ (3-36 tháng) có sốt > 39ºC kèm tăng số
lượng bạch cầu (≥ 20.000 tế bào/microL) và ở trẻ lớn hơn (< 10 tuổi) có sốt
> 38ºC, ho, kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 15.000 tế bào/microL).
Có một số điểm cần lưu ý khi xem xét chỉ định thực hiện chụp X-quang và đánh
giá hiệu quả của X-quang trong việc giúp ích cho điều trị. Các lưu ý này bao gồm:
 Những dấu hiệu X-quang là những chỉ điểm kém giá trị trong chẩn đoán
bệnh sinh và phải kết hợp với các đặc điểm lâm sàng khác để quyết định y
lệnh điều trị,
 Các dấu hiệu X-quang xuất hiện muộn hơn các dấu hiệu lâm sàng,
 Những bệnh nhân giảm thể tích máu có thể có hình ảnh X-quang bình
thường trước khi được bồi hoàn đầy đủ dịch,
 Có sự khác nhau trong việc nhận định kết quả giữa bác sĩ điều trị và bác sĩ
X-quang,
 Việc thực hiện X-quang ở bệnh nhân điều trị ngoại trú không ảnh hưởng
đến tiên lượng bệnh. Một nghiên cứu thực hiện tại Nam Mỹ bởi Swingler
GH và cộng sự, tiến hành trên 522 trẻ (2-59 tháng tuổi) điều trị ngoại trú
với chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO, được chỉ định ngẫu
nhiên để chụp X-quang lồng ngực hoặc không. Kết quả ghi nhận cho thấy
thời gian trung bình để hồi phục bệnh ở cả hai nhóm đều là 7 ngày. Tuy
nhiên, các trẻ trong nhóm chụp X-quang có tỷ lệ được chẩn đoán viêm phổi

nhưng lại có độ nhạy khá kém. Mặt khác, dấu hiệu này không phải lúc nào
cũng có thể phân biệt dễ dàng với xẹp phổi, triệu chứng xuất hiện đến 25%
trong các trường hợp viêm tiểu phế quản,
 Thâm nhiễm thùy khá đặc hiệu cho các tác nhân vi trùng sinh mủ nhưng
cũng thiếu độ nhạy; thâm nhiễm đơn độc một thùy có thể gặp trong 40%
các trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae. Phần lớn viêm phổi thùy là
do phế cầu, nhưng rất nhiều trường hợp viêm phổi do phế cầu không có dấu
hiệu động đặc thùy,
 Dấu hiệu thâm nhiễm thùy phổi đông đặc, nhất là khi có sự hiện diện tràn
dịch màng phổi lượng lớn hoặc hoại tử nhu mô, là các dấu hiệu giúp định
hướng tác nhân vi trùng,
 M. pneumoniae và siêu vi phần lớn có khuynh hướng lan tỏa dọc theo hệ
thống phế quản, gây ra kiểu tổn thương phế quản phổi. Tuy nhiên, một số
týp huyết thanh của S. pneumonia (6,18,19) cũng có thể liên quan với kiểu
tổn thương tương tự trên X-quang,
 Bệnh lý hạch rốn phổi/trung thất gợi ý bệnh lao hoặc nấm.
V. Tổng kết phần 1
 Các dấu hiệu và triệu chứng của CAP không có tính đặc hiệu; không dấu
hiệu hay triệu chứng đơn độc nào có thể chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em,
 Khai thác tiền căn và bệnh sử nên tập trung vào các điểm có thể giúp xác
định các hội chứng lâm sàng (viêm phổi, viêm tiểu phế quản) và thu hẹp
danh sách các tác nhân có thể gây bệnh,
 Các dấu hiệu lâm sàng có liên quan với viêm phổi (đã được xác định bằng
hình ảnh X-quang) bao gồm thở nhanh, tăng công thở, giảm oxy máu, phế
âm thay đổi. Sự kết hợp các triệu chứng có ý nghĩa hơn triệu chứng đơn
độc. Sự không hiện diện triệu chứng thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi,
 Khai thác tiền căn, bệnh sử và khám lâm sàng giúp xác định độ nặng của
bệnh đồng thời, một phần nào đó, giúp ích cho việc xác định nhu cầu cần
chụp X-quang và các xét nghiệm hỗ trợ khác,
 Cả lâm sàng lẫn hình ảnh học đều không đáng tin cậy trong việc phân biệt