VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và
các nước đang phát triển). Theo Tổ chức Y tế thế giới, VPMPCĐ là nguyên nhân gây
tử vong xếp hàng thứ 6 và là hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn. Trong phần tổng
quan này, chúng tôi chủ yếu tập trung đề cập đến những thông tin mới về mặt dịch tễ
học, tác nhân gây bệnh và sinh bệnh học của VPMPCĐ.

ĐỊNH NGHĨA
Viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm và đông đặc của nhu mô phổi gây ra bởi
nhiều tác nhân gây nhiễm như vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, virus,
nấm và ký sinh trùng.
VPMPCĐ là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong
vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện. Trái ngược với viêm phổi mắc phải trong bệnh
viện là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi đã nhập viện từ 72 giờ trở lên.

DỊCH TỄ HỌC
VPMPCĐ là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng để có thể báo cáo được một
cách chính xác và phần lớn các thông tin thống kê về tần suất mắc bệnh đều dựa trên
những ước đoán thô. Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng 4 – 5 triệu trường hợp VPMPCĐ,
khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%), và khoảng
45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường
hợp VPMPCĐ, trong đó, khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị. Tỉ lệ tử vong do
VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là
13% và Tây Ban Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi từ
2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỉ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân
được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện. Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh
thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế. VPMPCĐ thường
gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4
tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là

Hantavirus. Ngoài ra, một số lượng lớn các tác nhân gây bệnh thường gặp đề kháng
với kháng sinh (như Streptococcus pneumoniae) ngày càng gia tăng. Streptococcus là
tác nhân thường gặp ở những bệnh nhân 60 tuổi hoặc trẻ hơn mà không có bệnh đi
kèm và được điều trị ngoại trú. Những tác nhân không điển hình ít gặp hơn chiếm tỉ lệ
khoảng 1%. Tỉ lệ tử vong của nhóm này trong khoảng 1 – 5%.
Streptococcus pneumoniae
Là tác nhân thường gặp nhất gây VPMPCĐ, và trong nhiều trường hợp đã
không xác định được tác nhân gây bệnh này bằng các xét nghiệm chuẩn. Khoảng
50% trường hợp VPMPCĐ xác định được vi khuẩn gây bệnh do Streptococcus
pneumoniae bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase mẫu sinh thiết qua chọc hút
xuyên thành ngực. Streptococcus pneumoniae là một cầu khuẩn gram dương, gồm 84
loại huyết thanh (serotype) khác nhau; tuy nhiên, chỉ có 23 loại serotype là được xác
định trong 85% tất cả trường hợp nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa
đông và đầu mùa xuân, và gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi. Vi khuẩn
gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi
gây viêm phổi. Viêm phổi xảy ra khi hít phải vi khuẩn gây bệnh khu trú ở vùng hầu
họng vào trong phổi. Nhiễm khuẩn thường gặp hơn ở người lớn tuổi; người bị cắt
lách, đa u tủy, suy tim sung huyết, hoặc người nghiện rượu; xảy ra sau nhiễm cúm; và
ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Viêm phổi do phế cầu gây nhiễm khuẩn
huyết thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV hơn người không nhiễm HIV ở cùng lứa
tuổi. Nhiễm khuẩn huyết xảy ra đến 20% trường hợp viêm phổi do phế cầu được
nhập viện. Những biến chứng ngoài phổi bao gồm viêm màng não, mủ màng phổi,
viêm khớp, viêm nội tâm mạc, và áp xe não.
Trong thập kỷ qua, đề kháng kháng sinh ở những trường hợp viêm phổi do
phế cầu ngày càng gia tăng, và đề kháng penicillin, cùng với đề kháng các kháng sinh
thường gặp khác (như macrolides, trimethoprim /sulfamethoxazole,
cephalosporin…), được ghi nhận xảy ra ở hơn 40% trường hợp do tác nhân gây bệnh
này. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae làm vấn đề điều trị trở
nên khó khăn, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng, dễ đưa đến nhiễm khuẩn
huyết, rồi sốc nhiễm khuẩn và gia tăng tỉ lệ tử vong.

Legionella pneumophila là một vi khuẩn gram âm đầu tiên được phát hiện sau
một đợt dịch năm 1976, và nhiễm khuẩn cũng có thể xảy ra đơn lẽ hoặc tạo thành một
trận dịch. Hiện nay, đã xác định được 12 nhóm huyết thanh khác nhau của chủng L.
pneumophila, và được cho là nguyên nhân của 90% các trường hợp gây bệnh
Legionnaires, trong đó thường gặp nhất là nhóm huyết thanh 1 (serogroup 1). Những
chủng khác cũng thường gây bệnh ở người là Legionella micdadei. Vi khuẩn này tồn
tại trong nước và có thể phát ra từ máy điều hòa không khí, nước uống, hồ và dải đất
dọc hai bên bờ sông, thùng nước và vòi sen. Nói chung, nhiễm khuẩn do hít phải
những hơi nước bị nhiễm khuẩn từ nguồn nước bị ô nhiễm. Khi nguồn nước bị nhiễm
khuẩn có thể sẽ gây thành dịch bệnh. Điều này đã xảy ra ở trong một vài bệnh viện,
đặc biệt là ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng corticoid. Ở dạng gây bệnh
đơn lẻ, Legionella có thể gây ra 7 – 15% các trường hợp VPMPCĐ, và là tác nhân
đặc biệt có liên quan gây nên bệnh nặng, trầm trọng.
Đánh giá dựa vào các đặc điểm lâm sàng để tiên đoán tác nhân gây VPMPCĐ
thì rất khó khăn; tuy nhiên, hội chứng nhiễm Legionella kinh điển bao gồm các triệu
chứng như sốt cao, rét run, đau đầu, đau cơ, và giảm bạch cầu. Chẩn đoán cũng được
gợi ý bằng một tình trạng viêm phổi với tiêu chảy xảy ra trước đó, kèm những biểu
hiện rối loạn tâm thần sớm, giảm natri máu, nhịp tim nhanh, và bất thường chức năng
gan, nhưng hội chứng này không thường xuyên xuất hiện. Bệnh thường tiến triển
nhanh và dễ đưa đến tình trạng nhiễm độc hoàn toàn, vì vậy hội chứng nhiễm
Legionella nên được xem xét đến ở những bệnh nhân VPMPCĐ nhập vào khoa hồi
sức cấp cứu (ICU).

Vi khuẩn gram âm
Thường gặp nhất gây VPMPCĐ là H. Influenzae, một tác nhân gây bệnh
thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi và ở những người hút thuốc lá hoặc viêm phế quản
mạn. H. Influenzae có thể cũng là một vi khuẩn có vỏ bao hoặc không có và có thể
gây viêm phổi phế quản và hiếm khi gây mủ màng phổi. Những vi khuẩn gram âm
đường ruột ít khi gây VPMPCĐ trừ khi những bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tim mãn
tính hoặc bệnh phổi mãn tính hoặc nghiện rượu. Những bệnh nhân này có thể bị

(Legionella species, M. tuberculosis, nấm).
Bệnh nhân ngoại trú, có
bệnh tim phổi hoặc những yếu tố
hỗ trợ
Tất cả các tác nhân gây bệnh ở trên, S.
Pneumoniae kháng thuốc, vi khuẩn gram âm đường
ruột, và các vi khuẩn kỵ khí bị hít phải.
Bệnh nhân nội trú, có bệnh
tim phổi hoặc những yếu tố hỗ trợ
S. pneumoniae (bao gồm S. Pneumoniae kháng
thuốc), H. influenzae, M. pneumoniae, C. Pneumoniae,
nhiễm khuẩn phối hợp, vi khuẩn gram âm đường ruột,
và các vi khuẩn kỵ khí bị hít phải, siêu vi, Legionella
species, những tác nhân khác (M. tuberculosis, nấm, P.
jiroveci).
Bệnh nhân nội trú, không
có bệnh tim phổi hoặc những yếu
Tất cả các tác nhân ở trên, ngoại trừ S.
Pneumoniae kháng thuốc và vi khuẩn gram âm đường
tố hỗ trợ ruột.
Bệnh nhân viêm phổi mắc
phải cộng đồng trầm trọng, nhưng
không có nguy cơ nhiễm P.
aeruginosa
S. pneumoniae (bao gồm S. Pneumoniae kháng
thuốc), Legionella species, H. influenzae, vi khuẩn
gram âm đường ruột, S. aureus, M. pneumoniae, siêu
vi gây bệnh hô hấp, và những tác nhân khác (M.
tuberculosis, C. Pneumonia, nấm).
Bệnh nhân viêm phổi mắc

(gồm K. pneumoniae)
B
ệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính/b
ệnh nhân
hút thuốc lá
S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis,
Legionella
Sống trong nh
à
dưỡng lão
S. pneumoniae, vi khuẩn gram âm đường ruột,
H.
influenzae, S. aureus, vi khuẩn kỵ khí,
C. Pneumonia, M.
tuberculosis.
V
ệ sinh răng
miệng kém
Vi khuẩn kỵ khí
Tiếp xúc với dơi H. capsulatum
Tiếp xúc với chim

C. psittaci, C. Neoformans, H. capsulatum
Tiếp xúc với thỏ F. tularensis
Các yếu tố nguy cơ Vi khuẩn thường gặp
Du lịch tới v
ùng
Tây nam nước Mỹ

M. pneumoniae
Virus
C. pneumoniae
H. influenzae
Chủng khác:
Legionella spp.,
S. aureus, M. tuberculosis, n
ấm, vi
khuẩn gram âm đường ruột.
NHÓM II: B
ệnh nhân ngoại trú,
bệnh nhẹ đến trung bình, hoặc có b
ệnh đi
kèm, hoặc tuổi > 60 hoặc cả hai
S. pneumoniae
Virus
H. influenzae
Vi khuẩn gram âm đư
ờng
ruột
S. aureus
Chủng khác:
M. catarrhalis,
Legionella, M. tuberculosis, nấm
NHÓM III: Bệnh nhân nội trú,
bệnh trung bình, có hoặc không có bệnh
đi kèm, mọi lứa tuổi
S. pneumoniae
H. influenzae
Vi khuẩn yếm khí v

Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis (người
lành mang khuẩn). Các vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát từ các kẽ răng và các mảng
bám răng. Sự hiện diện của các trực khuẩn gram âm hiếu khí ở niêm mạc hầu họng
rất hiếm gặp ở người bình thường khỏe mạnh (<2%) nhưng rất thường gặp ở người
lớn tuổi, nghiện rượu, tiểu đường, mắc nhiều bệnh đi kèm và suy nhược nặng.
Nguyên nhân có lẽ do sự gia tăng hoạt động tiêu đạm của tuyến nước bọt làm tiêu hủy
fibronectin, một loại glycoprotein bao phủ bề mặt niêm mạc và là thụ thể cho các
chủng vi khuẩn gram dương thường trú ở hầu họng. Khi fibronectin bị tiêu hủy sẽ để
lộ các thụ thể cho các trực khuẩn gram âm hiếu khí ở bề mặt tế bào niêm mạc. Các
trực khuẩn gram âm này có thể bắt nguồn từ đường tiêu hóa của chính bệnh nhân đó
nhưng cũng có thể có nguồn gốc từ bên ngoài. Ngoài ra, có khoảng 50% người khỏe
mạnh bình thường hít dịch tiết vùng hầu họng vào phổi trong khi ngủ. Khả năng này
xảy ra nhiều hơn ở những người có rối loạn ý thức (say rượu, nghiện ma túy, đột quỵ,
tai biến mạch máu não, gây mê toàn thân…), rối loạn chức năng thần kinh vùng hầu
họng, rối loạn nuốt hoặc có đặt ống thông mũi-dạ dày hay nội khí quản.Viêm phổi hít
xảy ra khi hít vào phổi lượng lớn chất tiết có chứa vi khuẩn có độc lực cao hoặc dị vật
như thức ăn hay mô hoại tử.
Hít phải các hạt mang vi khuẩn trong không khí
Các hạt có đường kính > 10 m thường bị giữ lại ở đường mũi và đường hô
hấp trên. Các hạt có đường kính nhỏ từ 3 – 5 m có mang 1 –2 vi khuẩn và thường lơ
lửng trong không khí cho đến khi bị hít vào phổi. Các hạt này quá nhỏ nên thường
vượt qua được hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên, đến được các tiểu phế quản thậm
chí đến phế nang và khởi phát nhiễm khuẩn. Các trường hợp viêm phổi do
Haemophilus influenzae, Legionella, Psittacose thường xâm nhập vào phổi theo
đường này.
Theo đường máu
Thường gặp nhất là viêm phổi do Staphylococcus aureus. Người bệnh thường
có viêm nội tâm mạc do vi khuẩn ở tim phải hoặc tim trái, chích ma túy hoặc bị nhiễm
khuẩn từ các ống thông (catheter) tĩnh mạch hoặc động mạch.
Nhiễm trực tiếp