XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY

TÓM TẮT
Giới thiệu: Nhu cầu chẩn đoán phân biệt giữa lao và ung thư ở những bệnh
nhân lớn tuổi bị tràn dịch màng phổi là rất lớn ở tuyến y tế cơ sở của Việt Nam.
Mục tiêu: Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của các xét nghiệm
dịch màng phổi, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao trong chẩn đoán phân biệt
tràn dịch màng phổi do lao và ung thư.
Phương pháp: mô tả hồi cứu tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã
được chẩn đoán xác định do lao hoặc do ung thư nhập viện tại Bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến tháng 2/2007.
Kết quả: có 39 ca lao màng phổi và 43 ca ung thư màng phổi. Tuổi trung
bình của hai nhóm là 60 và 63 tuổi. Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của dịch
màng phổi màu hồng hoặc đỏ, của tỉ lệ bạch cầu đơn nhân trong dịch màng phổi >
5% ở bệnh nhân bị ung thư so với bị lao là 65%, 85% và 4, 60%, 92% và 7,7. Độ
nhạy của PCR lao trong dịch màng phổi và huyết thanh chẩn đoán lao ở bệnh nhân
bị lao là 5% và 55%. IDR trung bình ở bệnh nhân lao và ung thư là 9 mm và 7 mm
(P> 0,05).
Kết luận: Bệnh nhân có dịch màng phổi có màu hồng hoặc đỏ, hoặc tỉ lệ đơn nhân
> 5% thì khả năng bị ung thư cao gấp 4-7.7 lần khả năng bị lao. PCR lao trong
dịch màng phổi, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao không có vai trò đáng kể
trong chẩn đoán lao màng phổi.
ABSTRACT
VALUE OF SOME ROUTINE PARACLINICAL TESTS IN DIAGNOSING
DIFFERENTIALLY PLEURAL EFFUSION DUE TO TUBERCULOSIS AND
CANCER
Quang Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 4 - 2008: 206 - 211
Introduction: The need of differential diagnosis between tuberculosis and
maglinant pleural effusion in elderly patients is crucial at grassroot level hospitals
in Vietnam.
Objectives: To calculate the sensitivity, specificity and likelihood ratio of

nguyên nhân TDMP là xác định xem dịch thấm hay dịch tiết. Một khi dịch màng phổi
là dịch tiết thì chúng ta lại dựa vào công thức tế bào bạch cầu của dịch màng phổi để
khu trú nguyên nhân một lần nữa
(Error! Reference source not found.)
. Trong trường hợp TDMP
do lao và ung thư thì tế bào bạch cầu limpho chiếm đa số (> 50%). Sau đó, việc chẩn
đoán xác định một trong hai nguyên nhân này chủ yếu là dựa vào kết quả giải phẫu
bệnh của mẫu mô qua sinh thiết màng phổi
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
.
Tuy nhiên, hiện tại ở Việt Nam, không phải nơi nào cũng có điều kiện để thực
hiện sinh thiết màng phổi và làm giải phẫu bệnh. Hơn nữa, độ nhạy của sinh thiết
màng phổi trong chẩn đoán TDMP do lao là 80-90%
(Error! Reference source not found.)
, do ung
thư là 60-80%
(Error! Reference source not found.)
. Do đó, vẫn còn có một tỉ lệ nhất định các
trường hợp TDMP mà chúng ta vẫn chưa xác định được nguyên nhân dù đã sinh thiết
màng phổi. Trong tình huống này, chúng ta sẽ dựa thêm vào các dữ liệu khác để chẩn
đoán như soi cấy đàm tìm trực khuẩn lao, làm phản ứng nội bì Mantoux (IDR) hoặc
huyết thanh chẩn đoán lao, PCR lao trong dịch màng phổi, nội soi phế quản, nội soi
màng phổi, …Hoặc do đặc điểm lao màng phổi có thể điều trị được trong khi ung thư
màng phổi không thể điều trị hoặc quá chỉ định phẫu thuật nên sẽ có ý kiến là nên tiến
hành điều trị thử lao khi TDMP có khả năng do lao cao hơn là do ung thư.
Vậy trong số các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và do
ung thư thì xét nghiệm nào chúng ta nên làm và xét nghiệm nào chúng ta không nên
làm (vì độ nhạy và độ đặc hiệu quá thấp) ? Kết quả các xét nghiệm thường quy và
dịch màng phổi như thế nào thì hướng nhiều đến ung thư để chúng ta làm thêm các

Sinh thiết niêm mạc phế quản hoặc xuyên phế quản hoặc sinh thiết phổi xuyên
thành ngực có hình ảnh tế bào ác tính.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao và ung thư mà chỉ được chẩn đoán
giả định tại thời điểm xuất viện.
Phương pháp thực hiện
Hồi cứu hồ sơ tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã nhập vào bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến tháng 2/2007. Chỉ những ca nào thỏa
mãn tiêu chuẩn nhận bệnh sẽ được đưa vào nghiên cứu. Các thông tin cần phải thu
thập gồm có: họ và tên, tuổi, giới, chẩn đoán xác định, phương thức chẩn đoán xác
định, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao, dịch màng phổi: công thức tế bào bạch
cầu, protein, LDH, PCR lao, tế bào lạ.
Nhập số liệu bằng chương trình Makeview và Enter Data, phân tích số liệu
bằng Analyze Data. Các biến số định tính được biểu diễn bằng phần trăm. Các biến số
định lượng được biểu diễn bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Giá trị p < 0,05 được
xem là có ý nghĩa thống kê. Tìm ngưỡng phân biệt chẩn đoán (cut-off point) giữa hai
nhóm nguyên nhân bằng phần mềm StastDirect. Dựa vào đường cong nhận diện tín
hiệu (ROC: Receiving-Operating Curve) thì điểm phân biệt nào có diện tích dưới
đường cong (AUC: Area Under the Curve) lớn nhất thì sẽ được chọn làm ngưỡng
phân biệt tối ưu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 82 ca đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu, trong đó tràn dịch
màng phổi do lao có 39 ca (47,6%) và tràn dịch màng phổi do ung thư có 43 ca
(52,4%).
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu
Đặc điểm
TDMP
do lao
TDMP
do ung thư

P
Hai
bên
2
(5,1%)
2
(4,7%)
Phải
30
(76,9%)
29
(67,4%)
Vị
trí:
Trái
7
(18%)
12
(27,9%)
0,5654

M
ức
độ
Ít
10
(25,6%)
7
(16,3%)
0,4366

cầu/mm
3

649 ±
224
806 ±
500
0,2045
T
ỉ lệ bạch cầu
mono (%)
1,18 ±
3,9
20,8 ±
28,3
0,0000
T
ỉ lệ bạch cầu
lympho (%)
93,0 ±
11,7
71,6 ±
31,1
0,0001
pH
7,52 ±
0,19
7,42 ±
0,17
0,0183

25
(80,6%)
0,026147

Sinh
thiết m
àng
Dương
tính
33
(86,8%)
35
(81,4%)
0,507752

phổi
Âm
tính
5
(13,2%)
8
(18,6%)

Tỉ số khả dĩ (LR: Likelihood Ratio) của dịch màng phổi có màu đỏ ở người bị
ung thư màng phổi so với người bị lao màng phổi là: 4,2.
Tỉ lệ bạch cầu mono trong dịch màng phổi ở người bị ung thư màng phổi cao
hơn rất nhiều so với người bị lao màng phổi. Theo hình 1. chúng tôi đã tính được
ngưỡng phân biệt tối ưu của tỉ lệ bạch cầu mono là > 5% (AUC: 0,781). Khi đó, độ
nhạy là 60,47% (Khoảng tin cậy 95%: 44,4% - 75%), độ đặc hiệu là 92,11% (78,6%-
98,2%), tỉ số khả dĩ LR là 7,66. Nhưng khi chúng tôi chọn ngưỡng phân biệt của bạch

(61,1%)
0,732 0,89
Huyế
t
thanh ch
ẩn
đoán lao Âm
tính
5
(45,5)
7
(38,9%)

IDR
(mm)

9,3636
± 6,2333
7,1667
± 6,2102
0,4975Dương
tính
2
(5,1%)

1
(2,4%)

(Error! Reference source not found.)
.
Độ nhạy của sinh thiết màng phổi trong việc chẩn đoán lao và ung thư là
tương đương nhau (86,8% và 81,4%). Độ nhạy này là tương đối cao và phù hợp với
các nghiên cứu khác
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)
.
Tuy nhiên, độ nhạy của xét nghiệm tế bào lạ trong dịch màng phổi ở bệnh
nhân ung thư trong nghiên cứu này là rất thấp (19,4%) so với y văn (62%)
(Error!
Reference source not found.)
. Điều này được giải thích là do xét nghiệm này được thực hiện
trong lần rút dịch màng phổi đầu tiên. Độ nhạy của xét nghiệm này sẽ tăng lên nếu
được lặp lại trong những lần rút dịch sau. Dù xét nghiệm này có độ nhạy thấp và độ
đặc hiệu là 97,4% nhưng chúng ta vẫn nên thực hiện ở các bệnh nhân TDMP dịch tiết
vì dễ thực hiện và giá thành thấp.
Số lượng bạch cầu, nồng độ protein, LDH và glucose trong dịch màng phổi
không khác biệt giữa lao và ung thư (P > 0,05). Do đó, chúng ta không thể dựa vào
các đặc điểm này để chẩn đoán phân biệt hai nguyên nhân này. Các xét nghiệm
này chủ yếu dùng để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết, hỗ trợ đánh giá tiên
lượng
(Error! Reference source not found.)
.
Hơn nửa (65%) các trường hợp TDMP do ung thư có biểu hiện là dịch màu
hồng hoặc đỏ. Khả năng có biểu hiện này ở nhóm do ung thư cao gấp 4 lần so với
nhóm do lao (p = 0,000007). Điều này cũng phù hợp với các ghi nhận của y văn
(Error!
Reference source not found.)
. Do độ đặc hiệu của nó tương đối cao (84,6%) nên khi dịch màng

lao màng phổi ở nhóm người < 40 tuổi
(Error! Reference source not found.)
.
Cũng theo Bảng 3, chỉ có 5,1% bệnh nhân bị lao màng phổi có PCR lao trong
dịch màng phổi là dương tính. Kết quả này thấp hơn rất nhiều so với y văn (35-
70%)
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Độ nhạy của PCR lao trong
dịch màng phổi thấp được ghi nhận là do dịch màng phổi có chứa những chất có khả
năng ức chế phản ứng khuyếch đại của PCR và do bản chất dịch màng phổi phần lớn
được tạo lập là do phản ứng quá mẫn chậm chứ không phải do trực khuẩn lao vào
khoang màng phổi. Vì độ nhạy của xét nghiệm này trong việc chẩn đoán lao màng
phổi là quá thấp, đắt tiền và kỹ thuật thực hiện không đơn giản nên chúng ta cần xem
xét lại chỉ định của xét nghiệm này hoặc không nên chỉ định xét nghiệm này trong
trường hợp nghi ngờ TDMP do lao. Chúng ta không nên xem đây là một xét nghiệm
thường quy cho tất cả các trường hợp TDMP dịch tiết như đang được thực hiện tại
nhiều bệnh viện hiện nay.
KẾT LUẬN
Trong TDMP do lao và ung thư, số lượng tế bào bạch cầu, protein, LDH và
glucose trong dịch màng phổi không có sự khác biệt.
Khi dịch màng phổi của bệnh nhân có màu hồng hoặc đỏ thì khả năng bị ung
thư cao gấp 4 lần khả năng bị lao.
Khi tỉ lệ bạch cầu mono trong dịch màng phổi của bệnh nhân > 5% thì khả
năng bị ung thư cao gấp 7,7 lần khả năng bị lao.
Độ nhạy của PCR lao trong việc phát hiện lao màng phổi là rất thấp (5,1%).
IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao không có vai trò trong việc phân biệt
TDMP do lao và ung thư.