ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG
MẠCH VÀNH

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định kết quả sớm việc sử dụng động mạch (ĐM) quay trong
phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại phân khoa Phẫu thuật tim mạch, bệnh viện
Đại học Y Dược.
Phương pháp: Sử dụng ĐM quay để làm cầu nối ĐM vành được
Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971, việc sử dụng đoạn ĐM này bị
gián đoạn kể từ năm 1976 cho đến năm 1989. Từ tháng 11/2006 – 01/2007, Phòng
Khám Ngoại Tim mạch– BV Đại học Y Dược TP.HCM đã tiến hành 5 trường hợp
mổ bắc cầu mạch vành có sử dụng ĐM quay làm đoạn ghép. Một số cải tiến về kỹ
thuật và sử dụng thuốc chống co thắt mạch nổi bật là ức chế kênh canxi sau mổ.
Kết quả: Tuổi trung bình 57,4 ± 9,5 (49- 70). Yếu tố nguy cơ: cao huyết áp
60%, tiểu đường 20%, tăng Lipid/máu 60%. Phân suất tống máu trước mổ 63 ± 13
(43 – 77,8). Chỉ số Euroscore 1,84 ± 0,5 (1,32- 2,64). Chỉ định phẫu thuật: 20%
đau thắt ngực kem hẹp 3 nhánh động mạch vành và 80% đau thắt ngực không ổn
định. Số lượng cầu nối trung bình là 3,4/ bệnh nhân. Ngay sau mổ, tái khám sau 1
tuần và sau 1 tháng, tỉ lệ khỏi đau ngực 100%; biểu hiện trên ECG, ST bình
thường, không chênh 80%. Phân suất tống máu sau mổ 65± 15 (43,3- 79). Không
trường hợp nào tử vong, không có nhồi máu cơ tim cấp, không trường hợp nào
phải mổ lại. Triệu chứng suy tim sung huyết, sau mổ đều được cải thiện rõ rệt.
Kết luận: Sử dụng ĐM quay làm cầu nối mạch vành bước đầu cho thấy
khả thi về mặt kỹ thuật, tỉ lệ co thắt trong giới hạn cho phép và đáp ứng tốt sau khi
kết hợp điều trị nội khoa, chưa có biến chứng trong thời gian chu phẫu và hậu
phẫu gần. Số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít và thời gian theo dõi ngắn.
Cần có một nghiên cứu tiền cứu số lượng lớn hơn để kết quả thuyết phục hơn.
ABSTRACT
Methods: the use of the radial artery (RA) for coronary artery bypass
grafting was first introduced by Carpentier in 1971. Between Nov 2006 - Jan
2007, 5 patients underwent coronary artery bypass grafting with the RA.

mô tả chi tiết các kết quả ngắn hạn và dài hạn của PTCNMV so sánh với điều trị
nội khoa và can thiệp nội mạch (CTNM), các yếu tố tiên lượng nguy cơ, đưa ra
các chỉ định và các chiến lược điều trị.
Chất liệu sử dụng làm cầu nối
Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá
kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu
làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch ngực trong trái, động
mạch (ĐM) quay và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối. Sử
dụng ĐM quay để làm cầu nối ĐM vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên
vào năm 1971. Khi đó, nghiên cứu này còn hạn chế về số lượng bệnh nhân.Một số
trường hợp chụp ĐM kiểm tra sau mổ cho thấy tỉ lệ co thắt cầu nối ĐM quay sau
mổ cao nên việc sử dụng đoạn ĐM này không sử dụng nữa kể từ năm 1976. Tuy
nhiên, nhiều trường hợp dùng ĐM quay làm cầu nối mạch vành tái khám sau 15
năm vẫn tưới máu tốt, và vào năm 1981 Christophe Acar, Carpentier và cộng sự
bắt đầu thực hiện một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân. Một số cải tiến so với
kỹ thuật ban đầu đã được áp dụng trong lúc mổ lấy ĐM quay và sử dụng thêm các
thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ.
Kết quả lâm sàng và chụp ĐM vành sớm sau mổ cho thấy kết quả rất tốt, với tỉ lệ
hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm. Nghiên cứu của các tác giả khác
cũng cho kết quả tương tự. Tuy nhiên, kết quả dài hạn chính xác của cầu nối ĐM
quay vẫn chưa được xác định.
PTCNMV được triển khai ở nước ta từ năm 2000. Hiện nay PTCNMV
được thực hiện một cách thường quy tại các trung tâm phẫu thuật tim trên cả nước.
Chỉ định, các kết quả ngắn hạn và dài hạn của PTCNMV gồm tỷ lệ các tai biến và
tử vong trong và sau mổ, tỷ lệ thông suốt của các cầu nối, mức độ cải thiện các
triệu chứng đau ngực và suy tim sau mổ cũng như tỷ lệ sống còn cần được xác
định một cách hệ thống trên các bệnh nhân Việt Nam. Sử dụng động mạch quay
không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong so với tĩnh mạch hiển, nghiên cứu này
được thực hiện nhằm mục tiêu khảo sát kết quả sớm trên lâm sàng và cận lâm sàng
cầu nối ĐM quay.

và mở đầu xa để xác định lưu lượng dòng chảy của cuống mạch. Nếu máu đầu xa
không chảy, phải nối lại, tránh làm tổn thương bàn tay do thiếu máu.
Kỹ thuật làm CNMV
Mở ngực đường giữa xương ức. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể. Đặt ống
hút máu từ thất trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Nhiệt độ cơ thể có thể giữ ở
37
o
C hay hạ nhẹ xuống 32
o
C. Bảo vệ cơ tim bằng cách truyền dung dịch liệt tim
có máu. Làm lạnh bề mặt tim bằng đá nhuyễn.
Khi tim ngưng đập, Bộc lộ các nhánh trái trước, nhánh chéo và nhánh trung
gian bằng cách đặt một miếng gạc lớn lạnh sau thất trái. Bộc lộ động mạch vành
phải bằng cách lật bờ sắc của tim lên, đỉnh tim hướng về phía vai phải của bệnh
nhân và chỉnh bàn mổ ở tư thế Trendelenbourg. Bộc lộ động mạch mũ và các
nhánh bờ tù bằng cách hạ thấp bàn và quay bàn sang phải, người phụ dùng tay
nâng nhẹ và quay nhẹ tim sang phải.
Mở động mạch vành sau chỗ hẹp hay tắc bằng dao Beaver Mini-Blade
A6400, mở rộng từ 5– 7 mm bằng kéo Potts. Chỗ mở phải ở giữa động mạch.
Tránh mở động mạch ở vị trí mảng xơ vữa. Dùng que thăm dò nhẹ nhàng lòng
mạch, tránh gây tổn thương lớp nội mạc. Đầu xa của cầu nối được phẫu tích sạch
và cắt vát hình vợt sao cho chu vi đầu xa lớn hơn chu vi chỗ mở trên động mạch
vành 25%.
Làm miệng nối xa giữa ĐMNTT với nhánh trái trước. Làm miệng nối xa
giữa ĐM quay với nhánh mũ thuộc ĐM vành trái. Làm miệng nối xa giữa tĩnh
mạch hiển và các nhánh còn lại bằng chỉ prolene 7.0 hai kim, kỹ thuật tương tự.
Miệng nối xa khi hoàn thành phải chụp phồng lên chỗ mở động mạch như hình
đầu rắn hổ (cobra). Nếu miệng nối bị căng dẹp xuống do móc chỉ quá xa trên
thành cầu nối, miệng nối sẽ càng hẹp khi tim đầy làm giảm lưu lượng cầu nối. Sau
khi thực hiện xong các miệng nối xa, cho tim đập lại.

ĐM
vành
ĐM
quay (%)
ĐM
ngực
trong (T)
(%)
TM
hiền (%)
Nhánh
trái trước
0 100

0
Nhánh
mũ
100

0 0
Trung
gian
0 0 40
Phải 0 0 80
Trong số 5 bệnh nhân được mổ và dùng ĐM quay làm đoạn ghép, không
bệnh nhân nào bị chống chỉ định sử dụng ĐM quay. Test Allen (-) đồng thời kiểm
tra lại ĐM trụ bằng SA Doppler cho kết quả bình thường trong tất cả trường hợp.
Sau mổ, không có biểu hiện của thiếu máu bàn tay, không có biến chứng.
Y văn
(4)

, tỉ lệ tử vong sau PTCNMV đơn thuần vào khoảng 2,8%,
thay đổi từ dưới 1% ở những bệnh nhân ít nguy cơ đến 5% ở những bệnh nhân lớn
tuổi hay nhiều bệnh kèm theo. Tử vong có thể lên đến 15 – 30% ở những trường
hợp choáng tim, mổ lại mạch vành, PTCNMV kết hợp với các phẫu thuật tim
khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có TH nào tai biến lấp mạch não,
choáng ngất, suy thận, nhồi máu cơ tim chu phẫu, không có chảy máu sau mổ,
không có nhiễm trùng xương ức và vết mổ. Theo y văn
(8)
, tỷ lệ nhồi máu cơ tim
chu phẫu khoảng 2 – 5%. Dung dịch liệt tim có máu giúp giảm tai biến này. Chảy
máu sau mổ do nhiều yếu tố: lớn tuổi, dung tích hồng cầu thấp, dùng aspirin hay
thuốc chống tiểu cầu trước mổ, chạy máy kéo dài, điều trị tan huyết, tiền căn phẫu
thuật tim, rối loạn đông máu trước mổ. Aprotinin giúp giảm lượng máu cần truyền
mà không làm tăng nguy cơ tắc cầu nối cấp. Theo các tác giả
4,6,7,8
, nhiễm trùng
xương ức sâu xảy ra từ 1 – 4%, tử vong 10 – 30%, yếu tố nguy cơ gồm béo phì,
mổ lại, sử dụng hai động mạch ngực trong, tiểu đường, phẫu thuật kéo dài. Điều trị
gồm cắt lọc tích cực, dẫn lưu. Phòng ngừa gồm tôn trọng triệt để vô trùng phòng
mổ, chuẩn bị da với thuốc sát trùng tại chỗ, giảm di chuyển trong phòng mổ, thông
khí một chiều, giảm thời gian mổ, hạn chế đốt điện, sáp bôi xương, mang 2 găng
tay, tránh truyền máu, sử dụng kháng sinh trước mổ. Các tác giả ghi nhận suy thận
sau mổ chiếm 8% các trường hợp. 18% cần lọc thận. Yếu tố nguy cơ gồm tuổi
cao, tiền căn suy tim ứ huyết nặng hay trung bình, tiền căn PTCNMV, tiểu đường
type II, bệnh thận có sẵn. Cần cố gắng duy trì huyết động sau mổ ổn định để
phòng ngừa tai biến này.
Ngày nay các tác giả
(10,11,12)
báo cáo tỷ lệ còn thông nối của ĐM quay và