1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VŨ TRÍ THANH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU
ĐỘNG MẠCH VÀNH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014
2
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

ACC (American Cardiology College)
Trường môn tim mạch Mỹ
ACCF (American College of
Cardiology Foundation)
Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ
CCS (Canada Cardiovascular Society)
Hiệp hội tim mạch Canada
ECG (Electro – cardiogram)
Điện tim
EF (Ejection Fraction)
Phân suất tống máu
Diagonal (diagonal branch)
Nhánh chéo
LAD (left anterior descending branch)
Nhánh xuống trước trái
MSCT (Multi Slide Computed
Tomography)
Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

NYHA (New York Heart Association)
Hiệp hội tim mạch New York
OM (Obtus marginal branch)
Nhánh bờ tù
PDA (Posterior descending branch)
Nhánh xuống sau
PL (Posterior lateral branch)
Nhánh sau thất trái
Ramus (Ramus intermediate branch)
Nhánh trung gian


59
Bảng 3.2
Tình trạng tim trước phẫu thuật
61
Bảng 3.3
Chỉ số EuroSCORE
62
Bảng 3.4
Tình trạng sử dụng thuốc trước phẫu thuật
62
Bảng 3.5
Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành
64
Bảng 3.6
Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật
65
Bảng 3.7
Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch được sử dụng
66
Bảng 3.8
Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật
67
Bảng 3.9
Theo dõi sau phẫu thuật
68
Bảng 3.10
Biến chứng sau phẫu thuật
70
Bảng 3.11
Tỷ lệ thông nối của tất cả các loại mảnh ghép qua chụp cắt

84
Bảng 4.1
Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
97
Bảng 4.2
So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh
ghép ĐM quay
101
Bảng 4.3
Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả
102
Bảng 4.4
So sánh kết quả với các tác giả sử dụng mảnh ghép toàn động
mạch
105
Bảng 4.5
So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả
114

7
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

HÌNH

Trang
Hình 1.1
ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV

Hình 1.11
Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên - bên
33
Hình 1.12
Sơ đồ phân bố các vật liệu làm cầu nối
34
Hình 2.1
Phẫu tích lấy mảnh ghép ĐMNT trái
42
Hình 2.2
Đường rạch da cong theo bờ ngoài của cơ cánh tay quay
71
Hình 2.3
Phẫu tích ĐM quay thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm,
không nên phẫu tích trần
71
Hình 3.1
Cầu nối đơn 1 miệng nối
84
Hình 3.2
Cầu nối liên tiếp kết hợp 2 mảnh ghép ĐMNT kiểu Y
84

Hình 3.3
Nối đầu gần ĐM quay vào ĐMC trước khi nối vào ĐM vành
85
8
9
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

MỞ ĐẦU
1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4
1.1
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành
5
1.1.1
Động mạch vành trái
5
1.1.2

Điều trị bệnh hẹp động mạch vành
18
1.4.1
Điều trị nội khoa
18
1.4.2
Điều trị tiêu sợi huyết
19
1.4.3
Can thiệp động mạch vành qua da
19
1.4.4
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
21 10
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
38
2.1.
Phương pháp nghiên cứu
38
2.2.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
38
2.3
Đối tượng nghiên cứu
38
2.4
Thu thập dữ kiện

3.5
Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay
71
3.6
Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành
72
3.7
Kết quả sau phẫu thuật
73
3.8
Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn
74
3.9
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
80
3.10
Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch
82
3.11
Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y
83
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
86
4.1
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
87
11
4.1.1
Tuổi và giới
87

Sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong phải
105
4.3.3
Sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển
107
4.4
Đánh giá chọn động mạch vành đích để nối với đầu xa của mảnh
ghép động mạch quay
109
4.5
Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực
trong trái kiểu Y
111
KẾT LUẬN
116
KIẾN NGHỊ
117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1. Mẫu thu thập số liệu
2. Danh sách bệnh nhân nằm viện

12
MỞ ĐẦU

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh

bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch
hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch.
Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử
dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra
trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc
sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu
điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và
vẫn còn tranh luận. Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt trong phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu:
 Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trong
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu?
 Có sự khác biệt không giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay -
động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu
Y?
14
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép động mạch
quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
2. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch
quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong
trái kiểu Y. 15
Chƣơng 1

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành
Có 2 động mạch vành gồm ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc động
mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva. Xoang Valsalva giữ vai trò như một bình
chứa giúp duy trì cung lượng vành khá ổn định.
1.1.1. Động mạch vành trái còn được gọi là thân chung ĐMV trái, xuất phát từ
xoang Valsalva của lá vành trái, đi giữa nón thất phải phía trước và nhĩ trái ở phía
sau, rồi chia thành hai nhánh là nhánh xuống trước trái và nhánh mũ. ĐMV trái
được thấy rõ nhất khi chụp ĐMV can thiệp ở thế không nghiêng, chếch từ phía chân
lên 30
O
,
từ ĐMV trái chia ra hai nhánh:
1.1.1.1 . Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT)
Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) đi trong rãnh liên thất trước, hướng
về mỏm tim, chia 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Đường kính trong đoạn
gần của ĐMXTT là 3,8 0,3 mm, đoạn giữa 1,7 0,4 mm. Từ đoạn giữa trở đi,
ĐMXTT cho các nhánh xuyên vách tạo góc 90
0
cấp máu cho vách liên thất. Các
nhánh này nối với các nhánh vách của động mạch liên thất sau đi ngược lên. Vách
liên thất là vùng giàu mạch nuôi nhất của tim. Khoảng 90% số người có từ 1 tới 3
nhánh chéo vươn ra cấp máu cho thành trước trên thất trái. Nếu trên siêu âm thấy
giảm động vùng này không giải thích được, hoặc không có nhánh chéo nào được
nhìn thấy trên hình ảnh chụp động mạch vành thì phải nghĩ tới tắc nhánh chéo do xơ
vữa. Có khoảng 78% số người ĐMXTT đi tới mỏm thất trái rồi kết thúc dọc theo
vùng hoành thất trái, 22% còn lại thì không. Những người này có nhánh bên sau của
ĐMV phải lớn và dài hơn thông thường, để cấp máu cho vùng mỏm tim [2], [16].
ĐMXTT thấy rõ nhất trên hình chụp động mạch vành ở các thế nghiêng phải,
nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP).
1.1.1.2. Động mạch mũ

thất nhỏ, đi ngược lên cấp máu cho nút nhĩ thất. 15% số người có động mạch vành
phải ngắn và nhỏ, không cấp máu cho thất trái, trong đó 50% có nhánh bên sau và
nhánh sau bên trái xuất phát từ động mạch mũ.
 ĐMV phải có thể thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải,
trái và nghiêng trái chếch từ dưới chân lên (RAO, LAO, LAO cranial).
1.1.3. Động mạch vành ƣu thế
ĐMV ưu thế là nhánh ĐMV cho nhánh liên thất sau và nhánh sau thất trái.
ĐMV phải ưu thế trong 70% trường hợp. ĐMV trái ưu thế trong 15% trường hợp
khi nhánh mũ cho nhánh liên thất sau và sau thất trái. ĐMV đồng ưu thế trong 5%
trường hợp, ĐMV phải cho nhánh liên thất sau, ĐMV trái cho nhánh sau thất trái.
Độ dài ĐMV phải tỷ lệ nghịch với độ dài nhánh mũ.

Hình 1.2. ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]
19
1.1.4. Sinh lý tƣới máu của tuần hoàn vành
Tim co bóp nhịp nhàng, đẩy máu đi nuôi cơ thể, đồng thời tưới máu cho hệ
thống mạch vành để nuôi chính nó. Tưới máu mạch vành được thực hiện trong thì
tâm trương. Có rất ít sự thông nối giữa các mạch vành, vì vậy nếu một động mạch
vành bị tắc nghẽn, sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ. Bình thường lưu
lượng tuần hoàn vành khoảng 60- 80 ml/phút/100 gam cơ tim (225 – 250 ml/ phút),
chiếm 4.6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Hiệu suất sử dụng oxy của tuần
hoàn vành cao nhất trong cơ thể. Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-
30%, so với độ bão hoà oxy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. Dự trữ oxy của cơ tim
gần như không có, nên khi cơ tim cần tăng nhu cầu oxy phải đáp ứng bằng cách
tăng cung lượng vành. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là chuyển hóa ái khí, khi
thiếu oxy, phải sử dụng con đường yếm khí và sản sinh ra một số chất như axit
lactic, pyrovic gây toan hóa nội bào và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây
cơn đau thắt ngực.
Ở những người có hệ động mạch vành bình thường, khi gắng sức lưu lượng

Tăng mỡ máu
HDL-C thấp (< 40mg/dl)
Triglyceride cao (> 200mg/dl)
1.2.2. Tổn thƣơng xơ vữa động mạch vành
Theo Fuster [70], có thể chia sự tiến triển của các mảng xơ vữa động mạch
thành 5 giai đoạn:
▪ Giai đoạn 1: đặc trưng bởi sang thương nhỏ gọi là dải mỡ, thường gặp ở
người dưới 30 tuổi. Sang thương này tiến triển trong nhiều năm và được chia làm 3
loại là I, II, và III.
▪ Giai đoạn 2: đặc trưng bởi mảng xơ vữa có thể không gây hẹp động mạch
vành, nhưng có chứa 1 lượng lipid lớn và do đó dễ bị rạn nứt. Mảng xơ vữa này
được chia thành loại IV và Va.
21
▪ Giai đoạn 3: có sự rạn nứt hoặc vỡ của mảng xơ vữa, có thể không gây hẹp
loại IV hoặc Va dẫn đến hình thành huyết khối bám trên thành không tắc hoàn toàn
động mạch. Mảnh xơ vữa rạn vỡ có thể thay đổi hình dạng và huyết khối bám trên
thành bị tổ chức hóa thành mô liên kết dẫn đến hình thành sang thương loại Vb hoặc
Vc là những sang thương gây hẹp của giai đoạn 5. Giai đoạn này thường có biểu
hiện lâm sàng là đau thắt ngực và có thể diễn tiến tắc hoàn toàn động mạch vành.
▪ Giai đoạn 4: đặc trưng bởi sang thương loại IV có biến chứng là cục huyết
khối gây tắc hoàn toàn ĐM vành. Biểu hiện lâm sàng là động mạch vành cấp.
▪ Giai đoạn 5: với sang thương loại Vb hoặc Vc.
Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch: Rối loạn chức năng nội mạc là
khởi đầu của xơ vữa động mạch. Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạc: (1)
lực xé của dòng máu, (2) tăng cholesterol huyết tương, (3) các gốc tự do, (4) các sản
phẩm glycat hóa trong đái tháo đường, (5) tăng Homocystein huyết thương, (6) các
phức hợp miễn dịch và tác nhân nhiễm trùng; (7) phối hợp nhiều tác nhân. Hệ quả
là sự tích tụ của lipid và bạch cầu đơn nhân, có thể chia thành 5 giai đoạn:
1. Phần lớn Lipid trong các mảng xơ vữa động mạch có nguồn gốc từ LDL
trong huyết tương xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương hay rối

1.3. Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành
1.3.1. Các thể lâm sàng đau thắt ngực
1.3.1.1. Đau thắt ngực ổn định
Cơn đau thắt ngực xảy ra sau một hoạt động nhất định mà nhu cầu oxy cơ
tim vượt quá khả năng cung cấp của mạch vành do mảng xơ vữa gây hẹp ĐM vành.

23
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch Canada CCS
Độ
Đặc điểm
Khởi phát đau thắt ngực
I
Những hoạt động thể lực bình
thường không gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt
động thể lực rất mạnh
II
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
thông thường
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
tầng gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III
Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực thông thường
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy
nhà hoặc leo cao 1 tầng gác
IV
Các hoạt động thể lực thông
thường đều gây đau thắt ngực

1.3.2. Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành
1.3.2.1. Điện tâm đồ gắng sức
Là xét nghiệm kinh điển giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cơ tim. Mục đích
của nghiệm pháp gắng sức nhằm làm tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, khi đó,
tim sẽ tăng nhu cầu oxy. Khi gắng sức tối đa, nếu xuất hiện cơn đau thắt ngực và
thay đổi điện tâm đồ giúp chẩn đoán chắc chắn có thiếu máu cơ tim.
Ngừng nghiệm pháp gắng sức khi bệnh nhân bị đau ngực, khó thở, chóng
mặt, loạn nhịp tim nặng, giảm huyết áp tâm thu ≥ 20 mmHg hoặc đoạn ST chênh
xuống ≥ 0,2 mV. Độ nhạy trung bình 68% (23% - 100%) và độ đặc hiệu trung bình
77% (17%- 100%) [13].
1.3.2.2. Siêu âm tim
Khi cơ tim không được cung cấp đầy đủ oxy như trong trạng thái thiếu máu
cơ tim cục bộ thì vùng nào đó của cơ tim bị thiếu máu sẽ giảm sức co bóp. Vì thế,
nếu trên siêu âm xác định được được những vùng cơ tim bị giảm vận động thì có
thể gián tiếp suy ra nhánh động mạch vành nuôi dưỡng nó bị tổn thương.
25
Vận động của các vùng cơ tim được đánh giá theo các mức độ: bình thường,
giảm vận động, không vận động, vận động đảo ngược và phình vách thành và cho
điểm từ 1 (bình thường) đến 5 (phình vách thành) theo tiêu chuẩn của Hiệp hội siêu
âm Mỹ. Cần phân biệt một số bệnh lý tim mạch: cơ tim bị vận động đảo ngược
nhưng không phải do nguồn gốc từ động mạch vành như block nhánh trái, tăng áp
động mạch phổi Siêu âm trong trạng thái bệnh nhân nghỉ ngơi có giá trị chẩn đoán
không cao và càng không thể căn cứ vào kết quả siêu âm để kết luận bệnh nhân có
thiếu máu cơ tim. Thông thường, những biểu hiện rối loạn vận động chỉ thể hiện rõ
khi mức độ hẹp động mạch vành tương đối nặng. Ngược lại, siêu âm gắng sức có
giá trị cao trong chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
1.3.2.3. Siêu âm tim gắng sức
Có 3 cách tiến hành siêu âm tim gắng sức:
Gắng sức bằng thể lực như đạp xe
Gắng sức bằng thuốc như Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine