Đặt vấn đề
Ung th vú là loại ung th phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều nớc trên thế giới.
Tỷ lệ mắc ung th vú chuẩn theo tuổi thay đổi từ 2 - 5/100.000 ngời ở Nhật Bản
và Mexico đến 30,4 39,4/100.000 ngời ở Đan Mạch, Iceland [1],[2]. Tại
Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở miền Bắc là 27,3/100.000 ngời, đứng đầu trong
các ung th ở nữ, trong khi ở miền Nam là 17,1/100.000 ngời, đứng thứ hai sau
ung th cổ tử cung [2],[3].
Ung th vú giai đoạn III với đặc điểm là bệnh lan rộng tại chỗ, di căn
hạch vùng, còn đợc gọi là ung th vú tiến triển tại chỗ (locally advanced breast
cancer). Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn này không mổ đợc. Nếu cố mổ sẽ
không lấy hết đợc mô bị ung th, bệnh tái phát và tiến triển nhanh hơn.
Trớc đây, ung th vú giai đoạn III không mổ đợc thờng đợc điều trị bằng xạ
trị đơn thuần hoặc xạ trị kết hợp phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm
chỉ đạt 20-25% [4],[5]. Trong những năm gần đây, hoá trị trớc phẫu thuật trở
thành một bớc tiến mới trong quản lý ung th vú giai đoạn III không mổ đợc.
Hoá trị giúp nhiều bệnh nhân chuyển từ không mổ đợc thành mổ đợc, thậm chí
bảo tồn đợc vú. Phơng pháp này giúp giảm tỷ lệ tái phát và đặc biệt tỷ lệ sống
thêm 5 năm đạt hơn 40% với các thuốc hoá chất thế hệ trớc và lên đến 75% với
các phác đồ thế hệ mới [6],[7],[8],[9],[10],[11].
Adriamycin là một trong các thuốc có hiệu quả cao nhất với ung th vú.
Thuốc cho tỷ lệ đáp ứng trên 40% khi dùng đơn độc và 70% khi phối hợp với
thuốc khác ở bệnh nhân cha điều trị hoá chất [12],[13]. Vì vậy, hầu hết các
phác đồ hoá chất cho ung th vú luôn có adriamycin. Trong những năm gần
đây, paclitaxel đợc phân lập từ vỏ cây thông đỏ Thái Bình Dơng (Taxus
brevifolia) đã cho hiệu quả vợt trội so với các thuốc thế hệ trớc trong điều trị
ung th vú. Khi sử dụng đơn độc, thuốc có tỷ lệ đáp ứng 56-62% trên bệnh
nhân cha điều trị hoá chất [14],[15]. Đây là tỷ lệ đáp ứng cao nhất mà một
1
thuốc có đợc đối với ung th vú. Việc phối hợp hai thuốc có hoạt tính cao nhất
khi dùng đơn độc và không kháng chéo là paclitaxel với adriamycin sẽ có thể
cho kết quả tốt nhất. Trong các nghiên cứu trên ung th vú di căn và trong điều

nền công nghiệp phát triển mạnh trong các năm qua nh Nhật Bản, Singapore,
một số thành phố của Trung Quốc [2].
Mặc dù tỷ lệ mắc tăng nhng tỷ lệ tử vong vẫn giữ ở mức ổn định do
những tiến bộ về sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt đợc trong
điều trị, đặc biệt là điều trị toàn thân [2].
ở những nơi đợc sàng lọc thờng xuyên bằng chụp X quang tuyến vú,
UTV giai đoạn III hiếm khi vợt quá 5% số bệnh nhân đợc phát hiện. Những
vùng có điều kiện y tế kém, UTV ở giai đoạn này chiếm từ 30% đến 50% số
3
bệnh nhân [27]. Ung th vú viêm với tính chất lan toả nhanh nên phần lớn ở
giai đoạn III, chiếm từ 1% đến 3% các trờng hợp UTV mới chẩn đoán [28].
%&%&,&'(()*!- )
Tại Việt Nam, UTV cũng đứng đầu trong các ung th ở nữ về tỷ lệ mắc.
Theo ghi nhận ung th ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc UTV
năm 2003 ớc tính khoảng 17,4/100.000 ngời [2],[3].
Đối với UTV giai đoạn III vẫn còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu, hiện
chúng tôi cha có số liệu về tỷ lệ bệnh nhân trong giai đoạn này.
1.2. Bệnh sinh ung th vú
Đa số các trờng hợp UTV xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mô lót mặt
trong thuỳ hoặc ống dẫn sữa của tuyến vú. Các ung th xuất phát từ các thành
phần khác của tuyến vú rất hiếm gặp. Do vậy, khi nhắc đến UTV là nói đến
ung th biểu mô (UTBM) của vú. Các tế bào biểu mô này bị ung th hoá, nhân
lên với tốc độ khoảng 60 ngày một chu kỳ. Ban đầu, các tế bào nhân lên nhng
cha phá vỡ ra ngoài màng đáy. Nếu bệnh đợc phát hiện ở giai đoạn này, ngời
ta gọi là UTBM tại chỗ. Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy, trở thành
ung th xâm nhập. Từ ổ ung th nguyên phát, bệnh lan rộng bằng các cách sau:
Xâm lấn trực tiếp: sự xâm lấn trực tiếp thờng phân nhánh, cho
hình ảnh hình sao đặc trng khi phẫu tích bệnh phẩm và trên phim chụp X-
quang vú. Nếu không điều trị, u sẽ phát triển ra da ở nông và cân cơ ngực ở
sâu.

U có đờng kính lớn nhất 2cm
T
1mic
Vi xâm nhập đờng kính lớn nhất 0,1cm
T
1a
U có đờng kính lớn nhất > 0,1cm và 0,5cm
T
1b
U có đờng kính lớn nhất > 0,5cm và 1cm
T
1c
U có đờng kính lớn nhất > 1cm và 2cm
T
2
U có đờng kính lớn nhất > 2cm và 5cm
T
3
U có đờng kính lớn nhất > 5cm
T
4
U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích thớc nào (thành
ngực gồm xơng sờn, cơ gian sờn, cơ răng ca trớc, không
tính cơ ngực)
T
4a
U xâm lấn thành ngực
T
4b
Phù (gồm phù da cam), loét da vùng vú, có các nốt trên da

2b
Di căn hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch
nách
N
3
Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch
nách cùng bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên kèm di
căn hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch thợng đòn cùng
bên có hoặc không kèm hạch nách hoặc hạch vú trong
cùng bên.
N
3a
Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên
N
3b
Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên
N
3c
Di căn hạch thợng đòn cùng bên
M : Di căn xa
M
x
Không xác định đợc di căn xa hay không
M
0
Không di căn xa
M
1
Có di căn xa
%&.&,&;+ !<=)>5

M
0
T
1
N
1
M
0
T
2
N
0
M
0
II
B
T
2
N
1
M
0
T
3
N
0
M
0
III
A

III
B
T
4
N
0
M
0
T
4
N
1
M
0
T
4
N
2
M
0
III
C
T bất kỳ, N
3
, M
0
IV
T bất kỳ, N bất kỳ, M
1
%&.&.&@ !""")53A)

, N bất kỳ, M
0
.
+ Các trờng hợp T
4b
có phù, loét da rộng, có nhiều nốt vệ tinh trên da với
tổn thơng da rộng hơn 1/3 vú, N bất kỳ, M
0
.
Tổn thơng tại hạch không cho phép mổ
+ Tất cả các trờng hợp T bất kỳ, N
2b
, N
3
, M
0
.
+ Các trờng hợp T bất kỳ, N
2a
, M
0
có hạch cố định hoặc đờng kính khối
hạch 2,5cm hoặc gây phù cánh tay.
- Giai đoạn III mổ đợc: u nguyên phát và hạch đều không dính với mô
xung quanh, gồm một số trờng hợp giai đoạn III
A
: T
3
N
1

) có các hạch nách
dính nhau nhng di động, kích thớc khối hạch dới 2,5cm. Các trờng hợp khối u
xâm lấn da ít (1/3 vú), có thể khâu kín vết mổ sau cắt bỏ và hạch nách di động
cũng có thể mổ đợc. Các trờng hợp này đợc chọn lọc trong số T
4b
N
0
M
0
,
T
4b
N
1
M
0
và T
4b
N
2a
M
0
.
1.4. Điều trị ung th vú
Điều trị UTV theo khoa học hiện nay bao gồm các biện pháp sau:
%&B&%&#$!C4!D
1.4.1.1. Phẫu thuật
- Phẫu thuật bảo tồn: chỉ cắt rộng vùng mô có u và vét hạch nách bên vú
tổn thơng. Phẫu thuật bảo tồn chỉ đợc thực hiện khi khối u nhỏ, đơn ổ, không
ở vùng trung tâm. Phơng pháp giúp giữ đợc tuyến vú, có ý nghĩa về thẩm mỹ.

1.4.2.1. Hoá trị
Sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ
thể ngời bệnh. Hoá trị có thể đợc sử dụng theo những cách sau:
- Hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật: sau phẫu thuật, mọi tổn thơng đại thể (u và
hạch) đã đợc lấy bỏ, hoá trị giúp tiêu diệt các ổ vi căn còn tồn tại trên cơ thể
bệnh nhân, làm giảm nguy cơ tái phát, di căn sau này, cải thiện thời gian sống
của bệnh nhân.
- Hoá trị cho bệnh di căn: làm giảm lợng tế bào u trên cơ thể bệnh nhân,
giảm kích thớc các tổn thơng, do đó làm chậm quá trình tiến triển của bệnh.
Hoá trị ở giai đoạn này nhằm giảm triệu chứng, cải thiện chất lợng sống và
thời gian sống của bệnh nhân.
- Hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật: sử dụng hoá trị trớc mổ để làm giảm lợng
tế bào u tại chỗ, tại vùng và cả các vị trí ở xa (vi di căn xa). Kết quả là khối u
và hạch tại chỗ tại vùng thoái lui, làm cho phẫu thuật dễ dàng hơn. Bên cạnh
đó cũng làm giảm nguy cơ tái phát, di căn, tăng thời gian sống cho bệnh nhân
10
nhờ tiêu diệt cả các vi di căn. Hoá trị bổ trợ trớc mổ sẽ đợc trình bày kỹ lỡng ở
phần tiếp theo và là chủ đề chính trong nghiên cứu này.
1.4.2.2. Điều trị nội tiết
Khoảng 70% các trờng hợp UTV nhạy cảm với điều trị nội tiết. Đó là các
trờng hợp tế bào u có thụ thể estrogen (estrogen receptor-ER) và/hoặc thụ thể
progesteron (progesteron receptor-PR) dơng tính, gọi chung là thụ thể nội tiết
dơng tính. Nội tiết tố nữ của bệnh nhân gắn với thụ thể tại tế bào u và hoạt hoá
các gen thúc đẩy quá trình tăng sinh tế bào. Do vậy, điều trị nội tiết có thể
bằng 2 cách:
- Loại bỏ nội tiết tố nữ: Cắt buồng trứng (bằng phẫu thuật hoặc xạ trị),
hoặc dùng các chất đồng vận hoặc đối vận GnRH (Gonadotropin releasing
hormone) để ức chế buồng trứng không sản xuất nội tiết tố nữ, hoặc dùng các
thuốc ức chế men aromatase (làm cho androgen không chuyển thành estrogen
đợc). Trong quá khứ, ngời ta còn cắt tuyến yên, cắt tuyến thợng thận để đạt đ-

Đôi khi ngời ta phối hợp hai phơng pháp trong điều trị bổ trợ trớc.
Các phơng pháp điều trị bổ trợ trớc khác đang đợc nghiên cứu:
+ Kháng thể đơn dòng
+ Các thuốc ức chế tyrosine kinase
+ Các thuốc ức chế mTOR
+ Hoá trị kết hợp tăng nhiệt độ tại chỗ
+ Hoá trị liều cao
%&E&,&H>IJ
Hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật đã đợc bắt đầu thử nghiệm vào cuối những
năm 1960 trên những bệnh nhân UTV không mổ đợc nhng đến những năm
1970 mới có báo cáo kết quả. Khi đó ngời ta đã biết tới adriamycin
(doxorubicin) thuộc nhóm anthracycline là thuốc có hoạt tính mạnh trong
UTV và đã thử phối hợp adriamycin với các thuốc khác. Một trong những
nghiên cứu tiên phong do De Lena và cộng sự (CS) (1978) tiến hành đã cho
thấy tỷ lệ đáp ứng tới 70% với phác đồ AV (adriamycin và vincristine), trong
12
đó đáp ứng hoàn toàn 15,5%, đáp ứng một phần 54,5% và có cải thiện 19%
[32].
Từ đó các báo cáo liên tiếp ra đời, ghi nhận hiệu quả của chiến lợc điều
trị này. Đồng thời các nhà nghiên cứu cũng xác định đợc các phác đồ có hiệu
quả nhất với thuốc quan trọng là adriamycin. Các thuốc đợc sử dụng kết hợp
với adriamycin thờng là cyclophosphamide và 5 fluorouracil (5 FU). Phần lớn
bệnh nhân (60% đến 80%) đã đạt đợc thoái lui u nguyên phát và hạch vùng di
căn [22],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40]. Gần đây một số tác giả
nghiên cứu sử dụng các thuốc thuộc nhóm taxane (hiện gồm paclitaxel và
docetaxel) phối hợp với các thuốc hoá chất khác (thờng là anthracycline) hoặc
khi bệnh đã kháng với các phác đồ nói trên hoặc sử dụng ngay từ đầu [16],
[41],[42].
Chỉ một vài bệnh nhân đạt đáp ứng không đều (đáp ứng ở u nguyên phát
nhng không đáp ứng ở hạch vùng hoặc ngợc lại) còn hầu hết mức độ đáp ứng

Phải dùng hoá chất cho một khối l-
ợng u lớn
Chỉ xếp giai đoạn đợc trên lâm sàng,
không chính xác
Có thể làm tăng nguy cơ các biến
chứng phẫu thuật và xạ trị
%&E&B&F>
1.5.4.1. Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng
Khối u vú và hạch vùng nằm ở nông nên có thể dễ dàng đo đạc trên lâm
sàng khi sử dụng thớc hoặc compa đo. Kết hợp khám thực thể với chụp X-
quang vú hoặc siêu âm vú để có kết quả đo đợc sát với kết quả của mô bệnh
học cũng nh giảm tỷ lệ sai số trong quá trình theo dõi đáp ứng với hoá chất
[48]. Tuy nhiên chụp X-quang vú cần ép tuyến vú để dàn mỏng mô. Điều này
làm kích thớc khối u bị thay đổi. Mặt khác, việc ép một tuyến vú có khối u lớn
thậm chí doạ vỡ là điều khó khăn và nên hạn chế. Gần đây, chụp cộng hởng từ
giúp đánh giá đáp ứng chính xác hơn nh giá thành còn cao [49],[50],[51]. Các
phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác giúp loại trừ di căn xa xuất hiện trong
quá trình điều trị.
14
Để đánh giá đáp ứng với hoá trị liệu trên lâm sàng, ngời ta sử dụng Tiêu
chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria In Solid
Tumors- RECIST). Phơng pháp đợc Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung th
châu Âu, Viện ung th quốc gia Mỹ và Nhóm thử nghiệm lâm sàng Viện ung
th quốc gia Canada họp thống nhất và đề xuất. Ngày nay, hầu hết các thử
nghiệm lâm sàng dùng tiêu chuẩn này để đánh giá kết quả điều trị các u đặc
[52].
1.5.4.2. Đánh giá đáp ứng trên mô bệnh học
Nhiều hệ thống phân loại đã đợc phát triển để tìm tơng quan giữa đáp
ứng mô bệnh học với thời gian sống thêm. Tất cả các hệ thống chia ra đáp ứng
hoàn toàn và không đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học. Trong hầu hết các

hệ thống này không bao gồm đáp ứng tại hạch cho phân loại của đáp ứng hoàn
toàn trên mô bệnh học. Vì vậy, những bệnh nhân với đáp ứng độ 4 có thể có u
tồn d trong các hạch.
Hệ thống gánh nặng ung th tồn d
Hệ thống này đợc phát triển để tính gánh nặng ung th tồn d (residual
cancer burden- RCB) ở 382 bệnh nhân trong hai nhóm điều trị khác nhau để
dự báo sống thêm không tái phát xa [56]. Hệ thống này sử dụng lợng tế bào
ung th biểu mô xâm nhập tồn d đợc phân bố trên nền u, số lợng các hạch có di
căn và kích thớc di căn lớn nhất đợc kết hợp theo thuật toán để cung cấp một
thông số liên tục của đáp ứng. Các bệnh nhân với bệnh tồn d tối thiểu (RCB-I)
có tỷ lệ sống thêm 5 năm giống với những bệnh nhân với đáp ứng hoàn toàn
trên mô bệnh học (RCB-0), bất kể loại hoá chất đợc sử dụng. Trái lại, bệnh tồn
d lan rộng (RCB-III) có tiên lợng xấu, đặc biệt những bệnh nhân không điều
trị nội tiết bổ trợ. Đáng chú ý, những bệnh nhân có đáp ứng trung bình với hóa
16
trị (RCB-II) lại có lợi ích sống thêm từ điều trị nội tiết sau đó. Tuy nhiên, hệ
thống này đòi hỏi một công thức tính toán hoặc nhập thông số trên trang web
của Trung tâm Ung th MD Anderson để tính điểm và phân loại RCB.
Khoảng 2/3 số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng có đáp ứng
hoàn toàn về mô bệnh học. Ngợc lại, khi hồi cứu cũng có 1/3 số bệnh nhân
đáp ứng hoàn toàn về mô học mà trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh
đánh giá cha đáp ứng hoàn toàn [8],[33],[34],[36],[45]. Xác định cẩn thận đáp
ứng hoàn toàn sau hoá trị tấn công là rất quan trọng bởi vì các bệnh nhân
trong nhóm này có tiên lợng tốt hơn rõ so với các bệnh nhân đạt đợc đáp ứng
thấp hơn hoặc không đáp ứng [9],[38],[57]. Hơn nữa, những bệnh nhân này
hoàn toàn có thể bảo tồn đợc vú, thậm chí không cần phẫu thuật.
%&E&E&'M N+K
Các nghiên cứu thờng ấn định số đợt hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật trong
khoảng từ 3 đến 6 đợt. Tuy vậy một số nhóm nghiên cứu đã điều trị dài hơn.
Swain và CS (1987) đã điều trị hoá chất trớc mổ phác đồ có anthracycline cho

đáp ứng là 80% [62]. Khi phối hợp paclitaxel với adriamycin (phác đồ AP), tỷ
lệ đáp ứng lên tới 89% [41]. Trớc đây, khi cha có các thuốc nhóm taxane,
phác đồ đợc nhắc đến trong UTV là FAC bởi đây là phác đồ có hiệu quả cao
nhất lúc đó. Phác đồ AP ra đời đã cho thấy hiệu quả vợt trội so với phác đồ
FAC trong khi các độc tính không tăng lên đáng kể. Ngoài paclitaxel, nhóm
taxane còn có docetaxel cũng có hoạt tính cao trong UTV. Trong điều trị bổ
trợ trớc phẫu thuật, ngời ta hay phối hợp docetaxel với adriamycin (phác đồ
AT) hoặc docetaxel, adriamycin và 5 FU (phác đồ TAC). Mặc dù các phác đồ
này cho tỷ lệ đáp ứng tơng đơng, thậm chí cao hơn AP một chút nhng các độc
tính, đặc biệt là giảm bạch cầu hạt có sốt, nhiễm trùng, giảm tiểu cầu, tiêu
chảy, thậm chí tử vong liên quan điều trị có tỷ lệ khá cao đã làm hạn chế việc
sử dụng các phác đồ có docetaxel này.
Các thuốc hoá chất khác nh carboplatin, cisplatin, vinorelbine v.v cũng
đợc nghiên cứu điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật. Tuy nhiên, các thuốc này có
18
hiệu quả thấp hơn nên thờng đợc áp dụng khi có chống chỉ định hoặc không
thể sử dụng các thuốc anthracycline hoặc taxane (không có sẵn tại cơ sở y
tế ).
Trong những năm gần đây, các loại thuốc điều trị đích đã đợc đa vào
nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật. Thông thờng các
thuốc này cần phải kết hợp với thuốc hóa chất. Các thuốc điều trị đích có chi
phí rất cao. Trong điều kiện hiện nay, điều trị đích không thể áp dụng cho
phần lớn bệnh nhân.
%&E&Q&-RK +<G
!"""3A)
Trong UTV giai đoạn III không mổ đợc, hoá trị cần phối hợp với các ph-
ơng pháp phác nh phẫu thuật, xạ trị, nội tiết nhằm đạt hiệu quả tối đa. Phẫu
thuật có thể là cắt bỏ toàn bộ tuyến vú hoặc chỉ cắt rộng u kèm theo vét hạch
nách. Sau hoá trị tấn công, cắt toàn bộ tuyến vú đơn thuần đã đợc so sánh với
xạ trị đơn thuần ở một số thử nghiệm ngẫu nhiên. Báo cáo ban đầu cho thấy

nhau. Tỷ lệ di căn xa cao ở bệnh nhân UTV giai đoạn III đã dẫn đến điều trị
hoá chất tấn công sớm là hợp lý. Chiến lợc phối hợp các phơng pháp phổ biến
nhất cho UTV giai đoạn III không mổ đợc là bắt đầu bằng hoá trị tấn công, th-
ờng dùng phác đồ đa thuốc có anthracycline, tiếp theo bằng phẫu thuật, hoá trị
sau mổ nếu trớc mổ cha đủ số đợt, xạ trị củng cố và điều trị nội tiết tuỳ theo
tình trạng thụ thể nội tiết.
Hiện nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất là: hoá trị bất kể trớc mổ
hay sau mổ cần phải liên tục. Nếu sau 3 đợt hoá trị, tiến hành phẫu thuật rồi
hoá trị tiếp sẽ làm các tế bào ác tính có thời gian phát triển trở lại trong thời
gian nghỉ để phẫu thuật (bao gồm cả đánh giá tiền phẫu và chăm sóc hậu
phẫu) dẫn đến kết quả điều trị sẽ kém hơn. Do đó, ngời ta khuyến cáo nên hoá
trị trớc mổ đến khi đủ số đợt dự kiến (đối với các trờng hợp đáp ứng sau 2-3
20
đợt), sau đó phẫu thuật. Sau phẫu thuật chỉ cần xạ trị và điều trị nội tiết (nếu
có chỉ định).
%&E&S&T>
Nhiều bệnh nhân UTV giai đoạn III trong đó có cả những bệnh nhân
không mổ đợc có thể đợc điều trị bảo tồn vú sau khi đã hoá trị tấn công. Nhiều
thử nghiệm về hoá trị tấn công ở các trung tâm nổi tiếng đã cho thấy những
bệnh nhân UTV giai đoạn III có thể hạ đợc giai đoạn tới mức mà 15% đến
95% trong số họ chỉ cần xạ trị, không cần phẫu thuật [67],[68],[69]. Ngoài
kích thớc u, các đặc điểm khác nh tuổi, thể mô bệnh học, độ biệt hóa của u và
các vấn đề về gia đình, xã hội là các yếu tố để xem xét điều trị bảo tồn. Có rất
ít chống chỉ định tuyệt đối cho bảo tồn vú dù mỗi yếu tố đa ra có thể ảnh hởng
đến nguy cơ tái phát tại vú.
Ung th vú với khối u lớn hoặc UTV tiến triển tại chỗ đợc hoá trị tấn
công, sau đó phẫu thuật bảo tồn, tiếp theo bằng hoá trị và xạ trị bổ trợ có tỷ lệ
tái phát tại chỗ cũng chỉ ngang với điều trị bảo tồn vú ở bệnh nhân UTV giai
đoạn sớm. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của nhóm tái phát tại chỗ tơng đơng với
các bệnh nhân không tái phát.

Đa hoá trị tấn công vào chiến lợc điều trị đã thành một cuộc cách mạng
lớn trong điều trị UTV viêm. Tỷ lệ đáp ứng với hóa trị bổ trợ trớc mổ luôn đạt
tới 80% và sau điều trị phối hợp đa phơng pháp, 95% bệnh nhân hết bệnh tích.
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt tới 50%. Theo dõi lâu hơn, có tới 35%
bệnh nhân sống thêm không bệnh ở thời điểm 10 năm [32],[40],[71],[72].
%&E&%%&#Y+0<+J!C
22
Các yếu tố tiên lợng của bệnh nhân ung th vú tiến triển tại chỗ (giai
đoạn III) nói chung giống nh các yếu tố tiên lợng của ung th vú giai đoạn sớm
hơn.
Với UTV tiến triển tại chỗ đợc điều trị tại vùng đơn thuần tỷ lệ sống
thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ giảm khi: Kích thớc u lớn, di
căn hạch nách, di căn hạch thợng đòn, phù da, ung th vú viêm, u
nguyên phát lan toả, tốc độ phát triển của bệnh nhanh.
Với bệnh nhân đợc hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật, các yếu tố tiên lợng
gồm:
- Giai đoạn lâm sàng lúc chẩn đoán.
- Đáp ứng với hoá trị là một yếu tố tiên lợng quan trọng. Những
bệnh nhân đáp ứng nhanh và những bệnh nhân đạt đợc đáp ứng
hoàn toàn có tiên lợng tốt hơn [9],[73].
- Số hạch nách dơng tính còn lại sau hóa trị [11],[20],[22].
Có một số yếu tố dự báo đáp ứng tốt với hóa trị bổ trợ trớc mổ nh: kích
thớc u nhỏ, tế bào u dị bội thể, ER âm tính, bộc lộ quá mức Bcl-2, độ mô học
3 (theo hệ thống Scarff-Bloom- Richardson) [9],[74]. Trái lại khối u biểu lộ
quá mức HER2 dự báo kháng với hoá chất và tiên lợng xấu [19],[21],[23].
Các nghiên cứu tìm yếu tố tiên lợng đối với sống thêm không bệnh và
sống thêm toàn bộ cho thấy giai đoạn TNM, kích thớc u, giai đoạn của hạch
trên lâm sàng, độ mô học và đặc biệt đáp ứng với hoá trị trớc phẫu thuật liên
quan đến cả thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ
khi phân tích đơn biến. Khi phân tích đa biến, độ mô học và độ của nhân, giai

Cance và CS (2002) điều trị 62 bệnh nhân UTV tiến triển tại chỗ, UTV
viêm và giai đoạn IV (thợng đòn) bằng hoá chất adriamycin trớc mổ, tiếp theo
bằng phẫu thuật (phẫu thuật bảo tồn nếu hạ đợc giai đoạn cho phép), hoá trị
24
phác đồ CMF và xạ trị sau mổ. Tám mơi t phần trăm số bệnh nhân đã đáp ứng
với adriamycin với 45% bệnh nhân đã đợc phẫu thuật bảo tồn thành công. Đáp
ứng hoàn toàn trên mô bệnh học ở 15% bệnh nhân. Sau theo dõi trung bình 70
tháng, tái phát tại chỗ xảy ra ở 14% bệnh nhân. Ung th vú đối bên ở 12% bệnh
nhân và di căn xa ở 31% bệnh nhân. Riêng số bệnh nhân đợc phẫu thuật bảo
tồn có tỷ lệ tái phát tại chỗ 10%. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt 76%. Số
bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn đợc có tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt tới
96% [6].
Tại châu á, một nhóm nghiên cứu Nhật bản sử dụng hoá trị bổ trợ trớc
phẫu thuật có anthracycline trên 25 bệnh nhân UTV giai đoạn IIIB thấy tỷ lệ đáp
ứng 60% trong đó đáp ứng hoàn toàn 4%. Không có trờng hợp nào bệnh tiến
triển. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm ở những trờng hợp đáp ứng hoàn toàn cao
hơn những bệnh nhân không đạt đáp ứng hoàn toàn (90% so với 50%) [76].
Tại vơng quốc ả rập, các nhà nghiên cứu tiến hành thử nghiệm pha II
phác đồ paclitaxel kết hợp cisplatin trớc mổ cho 126 bệnh nhân UTV cả giai
đoạn mổ đợc và tiến triển tại chỗ. Kết quả có 28% bệnh nhân đạt đáp ứng
hoàn toàn và 63% bệnh nhân đạt đáp ứng một phần. Trên mô bệnh học, đáp
ứng hoàn toàn tại khối u ở 24% bệnh nhân, đáp ứng hoàn toàn ở cả u và hạch
16%. Với 3 năm theo dõi, 71% bệnh nhân sống thêm không bệnh, 16% bệnh
nhân sống với bệnh tái phát và 13% bệnh nhân đã tử vong [42].
Stearns và CS (2003) đã tiến hành một nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân
UTV tiến triển tại chỗ, điều trị hoặc 3 đợt adriamycin (A) tiếp theo bằng 3 đợt
paclitaxel (P) hoặc theo thứ tự ngợc lại. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của cả hai
nhóm là 42% (33% ở nhóm A P và 50% ở nhóm PA) và đáp ứng một
phần là 55% (60% ở nhóm A P và 50% ở nhóm PA). Đáp ứng hoàn toàn
trên mô bệnh học ở 5 bệnh nhân (17%). Sự tăng sinh mạnh của tế bào ung th