ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở các nước phát triển các bệnh ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 2 ở trẻ em sau tai nạn, ở Mỹ tỉ lệ tử vong do ung thư chiếm
khoảng 10% ở trẻ dưới 15 tuổi . Ở các nước đang phát triển như nước ta,
tuy ung thư không phải là nguyên nhân hàng đầu nhưng các bệnh phổ
biến và gây tử vong chính như nhiễm trùng, suy dinh dưỡng đã giảm đi
nhiều và số bệnh nhân ung thư đến bệnh viện đã gia tăng trong những
năm qua .
Trên thế giới tỉ lệ mới mắc hàng năm của ung thư trẻ em (< 15 tuổi) ở các
nước có thống kê được công bố có khác nhau, đa số vào khoảng 120-
140/1000.000 trẻ hàng năm . Việt Nam chưa có số liệu về tỉ lệ mới mắc
hàng năm. Ung thư trẻ em ở các nước phát triển chiếm tỉ lệ khoảng 2% tất
cả các trường hợp ung thư . Việt Nam chưa có thống kê chính xác, nhưng
tỉ lệ này có thể cao hơn vì tỉ lệ trẻ em trong dân số Việt nam cao hơn và
tuổi thọ trung bình của người Việt Nam thấp hơn.
U nguyên bào thận là một trong các loại u đặc thường gặp ở trẻ em sau u
não, u lympho và u nguyên bào thần kinh .
Về bản chất mô bệnh học, u nguyên bào thận do các nguyên bào thận tạo
thành và chiếm khoảng 85% -90% các trường hợp ung thư thận trẻ em
dưới 15 tuổi theo thống kê ở các nước phát triển .
Trên thế giới việc nghiên cứu điều trị ung thư trẻ em nói chung và u
nguyên bào thận nói riêng trong nhiều năm qua đã cho những kết quả rất
tốt . Tuy vậy việc điều trị u nguyên bào thận ở các nước đang phát triển,
trong đó có Việt Nam, còn nhiều khó khăn . Có 2 cách điều trị được áp
dụng rộng rãi trên thế giới là theo SIOP (Sociéte´ International d
´Oncologie Pédiatrique : Hội ung thư nhi khoa quốc tế) hoặc NWTS
(National Wilm’s Tumor Study: Nhóm nghiên cứu u nguyên bào thận
quốc gia, của Mỹ). Mỗi cách tiếp cận điều trị đều có những ưu nhược
1
điểm riêng khi áp dụng trong thực tế điều trị cho bệnh nhân. Việc áp dụng
phác đồ nào để điều trị, phác đồ nào tốt hơn là chủ đề tranh luận kéo dài
thận và u Wilms được sử dụng trên toàn thế giới. U nguyên bào thận phát
sinh từ nguyên bào hậu thận nguyên thuỷ, do các dòng tế bào: mầm
(blastemal), đệm (stromal) và biểu mô (epithelial) với các tỉ lệ khác nhau
tạo thành . U nguyên bào thận là một trong những u đặc thường gặp ở trẻ
em sau u hệ thần kinh trung ương, u lympho và u nguyên bào thần kinh .
Bệnh bắt đầu được điều trị từ hơn 100 năm nay nhưng những nghiên cứu
lớn, đầy đủ mới được bắt đầu từ hơn 40 năm trở lại đây . U nguyên bào
thận nếu được điều trị thích hợp và đầy đủ sẽ có kết quả tốt: 85 - 90%
bệnh nhân khỏi bệnh . Tuy kết quả điều trị u nguyên bào thận là khá cao
nhưng việc điều trị còn nhiều thách thức: ở các nước phát triển là làm sao
giảm tối đa liều điều trị hoá chất, xạ trị để tránh các biến chứng muộn
trong khi vẫn cải thiện kết quả điều trị , ở các nước đang phát triển là làm
thế nào để đạt được kết quả gần như các nước phát triển trong hoàn cảnh
khó khăn hơn nhiều .
1.1. DỊCH TỄ HỌC U NGUYÊN BÀO THẬN
U nguyên bào thận là loại thường gặp nhất ở thận, chiếm khoảng 85%
-95% các ung thư thận theo các số liệu gần đây và khoảng 5-7% tất cả các
bệnh ác tính ở trẻ em dưới 15 tuổi ở các nước phát triển . Tỉ lệ mới mắc
hàng năm của u nguyên bào thận ở trẻ em da trắng dưới 15 tuổi là 7,6/
3
1000 000 trẻ ở Mỹ . Bệnh thường được phát hiện nhiều nhất ở lứa tuổi 2-
5 tuổi, 98% bệnh nhân được chẩn đoán trước 10 tuổi . U nguyên bào thận
rất ít gặp ở trẻ trên 10 tuổi hoặc dưới 6 tháng . Dưới 6 tháng tuổi thường
gặp u trung bì thận bẩm sinh , còn trên 10 tuổi thường gặp các ung thư
khác của thận . Ở Việt Nam, u nguyên bào thận chiếm 5,2% số bệnh nhân
vào Bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm 2000-2005 [9], 4,3% số bệnh
nhi tại bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh [11], khoảng 2% ung thư trẻ
em tại Hà Nội theo nghiên cứu của Bệnh viện K , được chẩn đoán ở giai
đoạn muộn hơn các nghiên cứu khác và tuổi trung bình khi được chẩn
đoán là 3,05 tuổi (36,7 tháng) . Không có sự khác biệt về phân bố theo
của các bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann. WT2 nằm ở vị trí
11p15 . Khoảng 5-10% bệnh nhân hội chứng Beckwith-Wiedemann có u
nguyên bào thận, được phát hiện mất tính dị hợp tử (heterozygosity) của
đoạn gen WT2 . Với các trường hợp bệnh nhân có tiền sử gia đình các
nghiên cứu về gen cũng đã xác định được 2 gen : FWT1 ở vị trí 17q12-
q21 và FWT2 ở vị trí 19q13.4 . Vai trò của WT1 trong các trường hợp u
nguyên bào thận có tiền sử gia đình không được khẳng định cũng như
mối liên hệ giữa WT1 và các gen FWT1, FWT2 .
Các nghiên cứu về di truyền gần đây ghi nhận đột biến gen TP53 (gen ức
chế ung thư), CTNNB1 (mã hóa β-catenin) gen liên quan đến phát sinh
ung thư (oncogene), WTX (gen ức chế ung thư) trong bệnh sinh của u
nguyên bào thận. Tuy vậy các đột biến này còn gặp ở nhiều bệnh ác tính
khác chứ không chỉ ở u nguyên bào thận.
Những biến đổi di truyền trên liên quan đến việc phát sinh u nguyên bào
thận. Các nghiên cứu gần đây tập trung vào các gen có liên quan đến kết
quả điều trị bệnh.
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI U NGUYÊN BÀO THẬN
1.3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Nhiều nghiên cứu cho thấy u nguyên bào thận không có triệu chứng
5
lâm sàng đặc hiệu. Bệnh thường được phát hiện với các triệu chứng: khối
u vùng hố thận, bụng to, đau bụng, đái máu; trong đó việc phát hiện khối
u là phổ biến nhất và nhiều khi là triệu chứng duy nhất . Các triệu chứng
sau ít gặp hơn và không điển hình: trẻ mệt mỏi, kém ăn, da xanh Khi
thăm khám thường thấy hố thận bên có khối u đầy, sờ thấy khối u đặc,
mặt nhẵn, bờ cong, thường không đau khi khám. Khám lâm sàng phát
hiện khoảng 25 % bệnh nhân có cao huyết áp và một số có các dị tật bẩm
sinh như không có mống mắt, dị tật sinh dục-tiết niệu (lỗ đái lệch thấp, ẩn
tinh hoàn) . Các vị trí di căn thường gặp là hạch rốn thận, phổi, gan và ít
gặp như não, tinh hoàn, xương. U có thể xâm lấn vào niệu quản , tĩnh
(bệnh lý thận bẩm sinh, u nguyên bào thận và mơ hồ giới tính) hội chứng
Beckwith-Wiedemann (lưỡi to, lồi rốn, phủ tạng to và phì đại chi) .
1.3.2. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Chẩn đoán lâm sàng u nguyên bào thận tương đối khó khăn do
không có triệu chứng nào là đặc hiệu. Có thể nghĩ tới u nguyên bào thận
khi có khối u ở vị trí hố thận, thường khám lâm sàng là 1 bên bụng.
Những triệu chứng thường gặp như đái máu, huyết áp tăng, đau bụng
cũng gặp trong nhiều bệnh ác tính khác, đặc biệt là u nguyên bào thần
kinh là bệnh thường phải chẩn đoán phân biệt với u nguyên bào thận.
1.3.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng đối với việc chẩn đoán
và phân giai đoạn của u nguyên bào thận do không có xét nghiệm cận lâm
sàng (sinh hoá, huyết học) nào có tính đặc hiệu với u nguyên bào thận.
Chẩn đoán hình ảnh gồm có: siêu âm, X-q phổi, chụp thận đường tĩnh
mạch, chụp cắt lớp và chụp cộng hưởng từ thận. Trong đó chụp thận
đường tĩnh mạch ít được sử dụng trong thời điểm hiện tại. Chụp cộng
hưởng từ (MRI) có giá trị về mặt hình ảnh kém hơn chụp cắt lớp (CT) khi
đánh giá khối u ở thận, thường được áp dụng để đánh giá trong những
trường họp u nguyên bào thận di căn não, là vị trí di căn ít gặp .
7
Chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá vị trí và kích thước khối u, mức độ
xâm lấn của khối u so với thận, qua đó có thể đưa ra chẩn đoán hình ảnh
là u nguyên bào thận hay ung thư thận khác hoặc tổn thương khác với
mức độ chính xác tương đối . U nguyên bào thận thường thể hiện trên
siêu âm, CT là khối u có ranh giới rõ với các tổ chức xung quanh, ranh
giới này sẽ rõ hơn trên CT sau tiêm thuốc cản quang. U thường có hình
cầu, có tính chất đè đẩy nhu mô thận xung quanh chứ không phải xâm
nhập, thường có hoại tử bên trong nhưng ít khi có vôi hoá. Đồng thời u
nguyên bào thận cũng không bao quanh các mạch máu lớn như động
mạch chủ bụng, đây là đặc điểm để có thể chẩn đoán phân biệt với u
nguyên bào thần kinh hoặc các bệnh lý khác. Kết quả nghiên cứu ở Đức
và Anh cho thấy, trong khoảng 10% trường hợp khi khối u có chẩn đoán
hình ảnh điển hình là u nguyên bào thận nhưng kết quả giải phẫu bệnh
khẳng định điều ngược lại .
Với NWTS, chẩn đoán hình ảnh có vai trò xác định vị trí, kích thước khối
u cũng như mối liên quan của khối u với các tổ chức xung quanh, mức độ
di căn và đưa ra chẩn đoán hình ảnh đề tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật.
Trong thời gian gần đây, khi NWTS quyết định áp dụng kinh nghiệm của
SIOP là điều trị trước phẫu thuật cho 1 số trường hợp thì chẩn đoán hình
ảnh được sử dụng làm chẩn đoán lâm sàng để điều trị cho bệnh nhân .
1.3.4. CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH
Chẩn đoán giải phẫu bệnh là chẩn đoán xác định của u nguyên bào thận.
Trong đó, kết luận về giải phẫu bệnh không chỉ khẳng định u nguyên bào
thận mà còn bao gồm giai đoạn, tính chất mô bệnh học . Chẩn đoán giải
phẫu bệnh cũng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác có biểu
hiện lâm sàng, cận lâm sàng tương tự u nguyên bào thận.
Hiện tại cả SIOP và NWTS đều hạn chế tối đa sinh thiết kim để chẩn
đoán u nguyên bào thận do không đảm bảo chính xác chẩn đoán và tính
chất của khối u về giai đoạn, mô bệnh học và biến đổi di truyền. Kết quả
9
nghiên cứu tại Đức và Anh cho thấy, trong một số trường hợp, sinh thiết
kim không đảm bảo được chẩn đoán vì không lấy được mẫu bệnh phẩm
đại diện cho tổ chức cần sinh thiết . Sinh thiết qua kim có hạn chế là có
thể làm cho tế bào ung thư đi theo đường chọc kim sinh thiết ra các tổ
chức bên ngoài thận, như vậy làm tăng giai đoạn của khối u .
1.3.5. PHÂN GIAI ĐOẠN
Hầu hết bệnh nhân điều trị theo các phác đồ của SIOP được điều trị
hóa chất trước phẫu thuật, một số ít được phẫu thuật ngay nếu chẩn đoán
hình ảnh là u thận khác, bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, hoặc khối u vỡ
trước khi điều trị hóa chất . Về mô bệnh học, 2 nhóm bệnh nhân này được
dưới nhưng được cắt bỏ hoàn toàn.
Giai đoạn III
Các tế bào u sống hoặc hoại tử vượt quá mép cắt của khối u
Có bất cứ hạch ổ bụng nào bị di căn
Khối u vỡ trước hoặc trong phẫu thuật (không phụ thuộc vào các tiêu
chuẩn phân giai đoạn khác)
Khối u phát triển xuyên qua màng bụng
Tìm thấy các tế bào u trên bề mặt màng bụng
Các huyết khối của khối u được tìm thấy ở vết cắt khi phẫu thuật mạch
máu hoặc niệu quản, được phẫu thuật viên cắt ngang và đưa ra ngoài từng
phần một.
Khối u được phẫu thuật sinh thiết trước khi điều trị hóa chất trước phẫu
thuật hoặc trước phẫu thuật cắt u.
Chú ý: nếu tìm thấy tổ chức u hoại tử, tế bào u chết ở hạch ổ bụng thì vẫn
xếp giai đoạn III vì có thể có tế bào u còn sống ở các hạch xung quanh
khác hoặc ngoài diện cắt.
Giai đoạn IV
Di căn xa theo đường máu như gan, phổi, não, xương… hoặc di căn hạch
bên ngoài ổ bụng và khung chậu
11
Giai đoạn V
Tổn thương cả 2 thận ở thời điểm chẩn đoán, từng bên cần được xếp giai
đoạn theo tiêu chuẩn trên.
Với giai đoạn V còn được phân ra làm 2 nhóm là đồng thời (synchronus)
và không đồng thời (metachronus hoặc asynchronus). Nếu như khối u
được xác định ở cả 2 bên ngay từ khi được chẩn đoán, trường hợp đó
được gọi là đồng thời. Nếu khối u có ở 1 bên và sau đó có ở thận còn lại
sẽ được xác định là u nguyên bào thận không đồng thời.
Phân giai đoạn khối u theo NWTS (Dome)
NWTS có tiêu chí phân giai đoạn tương tự như của SIOP, điểm khác biệt
hơn .
Trước đây, bất sản khu trú được định nghĩa là khi các vị trí bất sản có
khoảng cách tối đa không quá 3 cm hoặc trong giới hạn 10 tiêu bản liên
tục và các trường hợp còn lại (khoảng cách trên 3cm hoặc hơn 10 tiêu
bản) sẽ là bất sản lan tỏa . Hiện tại cả NWTS và SIOP áp dụng cập nhật
phân biệt giữa bất sản khu trú và lan tỏa như sau:
U nguyên bào thận bất sản khu trú có các tiêu chuẩn sau
- Ở dạng các ổ khu trú, xác định rõ rệt bên trong khối u tiên phát
- Không có hình ảnh bất sản hoặc nhân bất thường ở các vị trí ngoài thận
U nguyên bào thận bất sản lan tỏa : khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau
- Bất sản không khu trú hoặc vượt quá vỏ ban đầu của khối u
- Các tế bào bất sản có trong mạch máu của u, thận, các vị trí bên ngoài
thận hoặc các vị trí di căn
- Bất sản khu trú nhưng các tế bào nhân bất thường lại có tiêu chuẩn của
bất sản lan tỏa, có mặt ở những vị trí khác của khối u trong thận
- Bất sản không được giới hạn rõ rệt với phần không bất sản của khối u
- Bất sản ở mẫu sinh thiết hoặc các mẫu cắt không hết khác của khối u
Tỉ lệ bất sản (khu trú và lan tỏa) của u nguyên bào thận khoảng 5% .
13
Về phân loại mô bệnh học, NWTS chỉ áp dụng phân loại mô bệnh học
thuận lợi và không thuận lợi, với việc xác định tương ứng là không có và
có hình ảnh bất sản, trong đó không thuận lợi được phân làm 2 nhóm là
bất sản khu trú và lan tỏa.
SIOP sử dụng tiêu chuẩn phân loại bất sản (anaplasia) như của NWTS để
xếp loại mô bệnh học (trích dẫn phác đồ SIOP 2001) nhưng có kết hợp
thêm tiêu chí tổ chức khối u trội dòng tế bào nào. SIOP chú trọng vào sự
biến đổi của tổ chức u nguyên bào thận sau điều trị hóa chất trước phẫu
thuật. Mặc dù không biết hình thái của tổ chức u trước khi điều trị nhưng
SIOP ghi nhận sự biến đổi của tổ chức u khi so sánh với các trường hợp
phẫu thuật ngay, đó là cơ sở đánh giá đáp ứng của khối u với điều trị hóa
mầm thì vẫn thuộc nguy cơ trung bình (trích dẫn phác đồ SIOP 2001).
Nguy cơ thấp
U nguyên bào thận dạng nang biệt hóa một phần
Nguy cơ trung bình
U nguyên bào thận không bất sản (tất cả các dạng)
U nguyên bào thận bất sản khu trú
Nguy cơ cao
U nguyên bào thận bất sản lan tỏa.
Cập nhật của SIOP về phân nhóm nguy cơ giải phẫu bệnh (trích dẫn
phác đồ SIOP 2001)
Qua kết quả các nghiên cứu trước, bất sản khu trú có kết quả điều trị tốt
và do đó, được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình thay vì nhóm nguy cơ
cao như trước đây.
Nhóm trội dòng tế bào mầm được xếp thành nguy cơ cao (chuyển từ nguy
cơ trung bình) do có kết quả điều trị kém.
Khi áp dụng trong thực tế, ngay tại các nước châu Âu, ở các trung tâm
lớn, việc phân loại giai đoạn và mô bệnh học u nguyên bào thận nói riêng
cũng như ung thư thận nói chung cũng có những sai sót nhất định. Do đó
15
SIOP đã áp dụng nguyên tắc xem lại chẩn đoán (central review) về giai
đoạn và mô bệnh học bằng cách tất cả các cơ sở, bệnh viện điều trị của
SIOP đều phải gửi mẫu tiêu bản cho các chuyên gia hàng đầu xem lại
(Vujanic và cộng sự) . Kết quả báo cáo tại hội nghị SIOP 2011 cho thấy:
có đến 25% các trường hợp cơ sở có chẩn đoán sai về giai đoạn hoặc tính
chất mô bệnh học (có trường hợp vừa sai về giai đoạn vừa sai về mô bệnh
học) mà nếu áp dụng sẽ dẫn đến điều trị không phù hợp (hoặc nhẹ hơn
hoặc nặng hơn so với thực tế tình trạng khối u của bệnh nhân). Tuy vậy
do SIOP có chế độ xem lại chẩn đoán và trả lời kết quả trong thời gian 1-
2 ngày kể từ khi nhận được bệnh phẩm, phần lớn bệnh nhân đã được điều
trị phù hợp.
UK Children’s Cancer Study Group (UKCCSG- Nhóm nghiên cứu ung
thư trẻ em Anh), German Pediatric Oncolgy (GPOH- Hội Ung thư Huyết
học Nhi Đức), French Socieéte´ d´Oncologie Pédiatrique (Hội ung thư
Nhi Pháp), Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology
(Hội Huyết học ung thư Nhi Italia) và National Wilm’s Tumor Study
Group (NWTSG- Nhóm nghiên cứu u Wilm´s quốc gia, của Mỹ). Hội
ung thư Nhi của Anh, Pháp, Italia cũng là thành viên của SIOP và áp
dụng các phác đồ của SIOP trong điều trị.
Hiện tại có 2 cách tiếp cận điều trị u nguyên bào thận được áp dụng rộng
rãi trên thế giới: theo SIOP và theo NWTS.
SIOP khi mới thành lập có các thành viên chủ chốt là một số nước Tây
Âu và cũng giới hạn trong các nước châu Âu, hiện nay thành viên của
SIOP không chỉ ở châu Âu mà còn bao gồm các quốc gia ở các lục địa
khác. NWTSG sau khi nhập với các nhóm ung thư khác ở Mỹ, đã đổi tên
thành Renal Tumor Committee (RTC = Ủy ban ung thư thận). Tuy vậy
các tên gọi này ít được sử dụng. Hiện nay tên gọi NWTS được sử dụng
rộng rãi để chỉ các nghiên cứu cũng như thay cho NWTSG và RTC.
17
Phác đồ điều trị đầu tiên của SIOP được áp dụng năm 1970 còn của
NWTSG là năm 1969 . Từ đó đến nay đã có nhiều kết quả và thay đổi
trong các phác đồ điều trị u nguyên bào thận: thời gian điều trị, liều thuốc
hoá chất và xạ trị . Các tác giả đã cố gắng để rút ngắn thời gian điều trị và
giảm tổng liều thuốc dùng mà kết quả điều trị vẫn cao . Hiện tại SIOP và
NWTS đang áp dụng SIOP 2001 và NWTS 5 với các phiên bản cập nhật
dựa trên phác đồ này.
Các phác đồ điều trị u nguyên bào thận có những điểm khác biệt về liều
lượng thuốc sử dụng, thời gian điều trị, nhưng sự khác biệt lớn nhất
trong hướng điều trị là: có điều trị hoá chất trước phẫu thuật (SIOP) hoặc
không (NWTS). Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống của bệnh
nhân được điều trị theo hai cách trên là tương đương nhau, trong đó giai
luận không chỉ dừng ở cách phân loại, điều trị mà do cách tiếp cận ban
đầu, tổng liều tích lũy hóa chất, tỉ lệ bệnh nhân cần dùng thuốc nhóm
Anthracyclin và xạ trị cũng khác nhau giữa 2 nhóm dẫn đến các tranh
luận về biến chứng muộn sau này . Trong quá trình hoàn thiện các phác
đồ điều trị của mình, cả NWTS và SIOP đều tham khảo kết quả và các
tiến bộ của nhau để áp dụng vào nghiên cứu của mình, đồng thời cập nhật
các kết quả thu được từ các nghiên cứu trước về kết quả điều trị, tai biến,
biến chứng, hiệu quả phối hợp sử dụng thuốc.
1.4.2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN
1.4.2.1. Nguyên tắc chung
NWTS và SIOP đều dựa trên giai đoạn, phân loại mô bệnh học (NWTS
sử dụng thêm biến đổi di truyền) để phân loại bệnh nhân thành các nhóm
nguy cơ và có chế độ điều trị tương ứng. Điều trị u nguyên bào thận bao
gồm: phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Ghép tế bào gốc chỉ sử dụng cho các
trường hợp được phân nhóm nguy cơ cao bị tái phát . Một số biện pháp
điều trị mới như liệu pháp gen (gentherapy) hoặc kháng thể đơn dòng
chưa được đưa vào kế hoạch nghiên cứu điều trị u nguyên bào thận . Phẫu
19
thuật với mục đích là cắt bỏ toàn bộ khối u và sinh thiết các tổ chức xung
quanh để đảm bảo đánh giá đúng giai đoạn bệnh, đồng thời kiểm tra đánh
giá thận còn lại để tránh bỏ sót các trường hợp ở giai đoạn V không được
phát hiện thông qua chẩn đoán hình ảnh hoặc mảnh phôi sinh thận còn sót
lại (nephrogenic rest). Điều trị hóa chất nhằm diệt các tế bào ung thư, chế
độ điều trị hóa chất bao gồm số loại thuốc, liều và thời gian dùng phụ
thuộc vào giai đoạn và tính chất mô bệnh học. Phẫu thuật và điều trị hóa
chất được dùng cho tất cả bệnh nhân (trừ một nhóm nhỏ có tiên lượng rất
tốt được nghiên cứu chỉ điều trị bằng phẫu thuật ). Xạ trị được sử dụng
cho các khối u ở giai đoạn muộn hoặc mô bệnh học không thuận lợi
(NWTS) hay nguy cơ cao (SIOP). Các trường hợp có tổn thương phát
hiện trên phim CT nhưng không thấy trên phim Xq phổi hiện tại được coi
xạ trị sau phẫu thuật, ngoài ra, sự thay đổi của tổ chức khối u dưới tác
động của hóa chất cũng là yếu tố tiên lượng và có vai trò trong việc lựa
chọn chế độ điều trị sau phẫu thuật .
Như vậy SIOP cho rằng tỉ lệ tai biến, biến chứng muộn (sau 20 năm hoặc
hơn) do tỉ lệ cần điều trị với Doxorubicin và xạ trị sẽ thấp hơn so với cách
tiếp cận của NWTS mặc dù kết quả ở thời điểm 5 năm kể từ khi điều trị
của 2 bên là tương đương.
Để đạt được mục đích này, tất cả các chuyên khoa tham gia vào điều trị u
nguyên bào thận theo cách tiếp cận của SIOP đều phải cố gắng khắc phục
các khó khăn khách quan. Chẩn đoán hình ảnh cần phải phù hợp với chẩn
đoán giải phẫu bệnh ở mức độ cao nhất có thể . Giải phẫu bệnh sẽ khó
khăn hơn khi phải phân giai đoạn và phân nhóm mô bệnh học trên tổ chức
u đã có thay đổi sau điều trị hóa chất, đồng thời hệ thống phân loại cũng
phức tạp hơn nhiều so với của NWTS .
1.4.2.3. Nguyên tắc và mục đích của NWTS
Quan điểm của NWTS là cần có chẩn đoán chính xác về mô bệnh học,
giai đoạn bệnh và biến đổi di truyền trước khi điều trị hóa chất, xạ trị để
21
tránh điều trị hóa chất cho các bệnh nhân không phải u nguyên bào thận
(lành tính hoặc ác tính) đồng thời đảm bảo chẩn đoán ban đầu của khối u,
giúp cho việc điều trị phù hợp với tình trạng bệnh và đánh giá hiệu quả
điều trị. Do vậy NWTS chủ trương phẫu thuật ngay nếu có thể, kể cả khi
có di căn .
1.4.2.4. Dược lý học các thuốc sử dụng trong điều trị hóa chất
Các thuốc được sử dụng thường xuyên là Vincristine, Actinomycin D,
Doxorubincin. Một số thuốc ít được sử dụng hơn bao gồm
Cyclophosphamide, Etoposide, Carboplatin.
Vincristine: thuộc nhóm Alkaloid. Thuốc có tác dụng lên tế bào ung thư ở
giai đoạn phân bào khi gắn vào các ống siêu nhỏ của tế bào, làm cho tế
bào không phân chia được.
theo giai đoạn cao nhất của 2 thận (1 trong 2 chế độ điều trị trên).
Điều trị sau phẫu thuật: dựa vào giai đoạn và nhóm nguy cơ mô bệnh
học của khối u để xác định chế độ điều trị.
Chế độ điều trị (hóa chất và xạ trị) cho các bệnh nhân được điều trị hóa
chất trước phẫu thuật được tóm tắt theo bảng sau:
Mô bệnh học Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III
Nguy cơ thấp Không điều trị AV2 AV2
Nguy cơ trung
bình
AV1 AV2 hoặc AVD Xạ trị và AV2
hoặc AVD
Nguy cơ cao AVD Chế độ nguy cơ
cao + xạ trị
Chế độ nguy cơ
cao + xạ trị
Chú thích: trong phác đồ SIOP 2001, SIOP phân nhóm ngẫu nhiên đối
với các bệnh nhân giai đoạn II,III có mô bệnh học nguy cơ trung bình về
điều trị hóa chất: dùng ActinomycinD và Vincristine trong 27 tuần (AV2)
và ActinomycinD, Vincristine và Doxorubicin trong 27 tuần (AVD).
SIOP giả định rằng nếu bệnh nhân ở giai đoạn IV trước điều trị hóa chất,
nếu sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, dùng 3 thuốc Actinomycin D,
23
Vincristine, Doxorubicin mà vẫn ở giai đoạn IV thì được coi là thất bại
trong điều trị nếu là u nguyên bào thận. Trên thực tế hầu như không có u
nguyên bào thận sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật mà vẫn ở giai đoạn
IV, nếu có thì thường là ung thư thận khác. Bệnh nhân ở giai đoạn V
trước điều trị hóa chất cũng được phân loại điều trị theo bảng này.
Điều trị cho các trường hợp được phẫu thuật ngay: có 5 chế độ điều trị
cho các bệnh nhân này theo SIOP 2001 như sau (trích dẫn phác đồ
SIOP2001):
150mg/m2x 3 ngày, Carboplatin trước đây dùng 600mg/m2/ngày, nay
chuyển thành 200mg/m2 x 3 ngày. Ifosphamide được thay thế bằng
Cyclophosphamide do độc tính với ống thận cao.
- Có 1 thay đổi về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho nghiên cứu: trong
một số nghiên cứu trước đây, những bệnh nhân trên 6 tuổi được phẫu
thuật ngay, với SIOP 2001, nếu chẩn đoán hình ảnh là u nguyên bào thận
thì những bệnh nhân này vẫn điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
Cập nhật trong quá trình áp dụng phác đồ SIOP 2001
Tại hội nghị SIOP 2011 tại Auckland, New Zealand, SIOP đã thông báo
một số kết quả trong quá trình áp dụng phác đồ SIOP 2001.
- Với những trường hợp ở giai đoạn II và III, mô bệnh học nguy cơ trung
bình, theo thiết kế nghiên cứu ban đầu, bệnh nhân được phân nhóm ngẫu
nhiên có dùng Doxorubicin và không dùng Doxorubicin. Sau thời gian áp
dụng, kết quả cho thấy nhóm dùng Doxorubicin có kết quả điều trị tốt hơn
nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Do đó kết luận của
SIOP là những trường hợp giai đoạn II và III, mô bệnh học nguy cơ trung
bình sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật không cần dùng Doxorubicin
để điều trị sau phẫu thuật (chỉ dùng Vincristine và Actinomycin D) .
1.4.4. ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN THEO NWTS
NWTS chủ trương phẫu thuật cắt bỏ khối u là can thiệp đầu tiên, sau khi
xác định rõ chẩn đoán về giai đoạn, tính chất mô bệnh học và biến đổi di
25
Copyright: Tài liệu đại học ©