ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT
VIÊM PHÚC MẠC

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của Gây mê hồi sức trong phẫu thuật
viêm phúc mạc.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả 263 trường
hợp viêm phúc mạc được phẫu thuật cấp cứu tại Bệnh viện Bình Dân
TP.HCM từ 02/2005 đến 02/2006.
Kết quả: Nam giới chiếm 54%, lứa tuổi thường gặp là 30 - 49 tuổi.
57,4 % trường hợp đến bệnh viện trong tình trạng viêm phúc mạc đã lan
rộng khắp bụng gây nên viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc có kèm
theo sốc chiếm 2,28%. Phương pháp vô cảm an toàn và ưu tiên sử dụng là
gây mê toàn diện qua nội khí quản phối hợp nhiều loại thuốc với tỷ lệ cân
bằng, chiếm 91,6% các trường hợp phẫu thuật. Huyết động của bệnh nhân
được duy trì ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật khi khởi mê bằng thuốc
mê tĩnh mạch Propofol (85,5%), và thuốc dãn cơ được ưu tiên sử dụng là
Rocuronium (83,8%). Tất cả bệnh nhân được giảm đau bằng Fentanyl và
duy trì gây mê bằng Isoflurane. Biến chứng sau mổ chiếm 14,45% trong đó
nhiễm trùng vết mổ gặp nhiều nhất 47,36%, tử vong 10,52%.
Kết luận: Gây mê toàn diện qua nội khí quản phối hợp thuốc khởi mê
Propofol, thuốc dãn cơ Rocuronium, giảm đau bằng Fentanyl và duy trì gây
mê với Isoflurane là phương thức vô cảm an toàn và hiệu quả nhất trong
phẫu thuật viêm phúc mạc.
ABSTRACT
Objectives: To study the efficacy and safety of Anesthesia-
Reanimation in surgery of Peritonitis.
Methods: Two hundred sixty three patients of peritonitis at Binh Dan
hospital from February 2005 to February 2006 have been studied
prospectively and descriptively.
Results: Our study has shown that peritonitis is a common surgical

Ngày nay với khá nhiều kỹ thuật vô cảm mang lại sự an toàn và giảm
thiểu tối đa các tai biến cho BN. Tuy nhiên, BN VPM thường có rối loạn toàn
thân, đặc biệt những BN lớn tuổi, BN mắc bệnh nội khoa nặng hoặc BN nhập
viện trễ thì việc lựa chọn phương pháp vô cảm (PPVC) phù hợp, an toàn và
hiệu quả sẽ gặp nhiều khó khăn. Hiện nay, PPVC tối ưu trong phẫu thuật VPM
vẫn là gây mê toàn diện (GMTD) qua ống nội khí quản (NKQ) và sử dụng phối
hợp các loại thuốc với tỷ lệ cân bằng
(11)
.
Với chuyên ngành Gây mê hồi sức (GMHS) trong phẫu thuật cấp cứu
về bụng nói chung và phẫu thuật VPM nói riêng, hiện chưa có nhiều các
nghiên cứu sâu về vấn đề này. Chính vì vậy, nghiên cứu đề tài trên nhằm
góp phần nâng cao chất lượng trong điều trị VPM, hạ thấp tỷ lệ biến chứng
(BC) và tử vong sau mổ, hy vọng mang lại lợi ích và sức khỏe cho người
bệnh.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục Tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm của Gây mê hồi sức trong phẫu thuật viêm phúc
mạc.
Mục Tiêu cụ thể
- Xác định phương pháp vô cảm tối ưu trong phẫu thuật viêm phúc
mạc.
- Khảo sát sự thay đổi huyết động học khi gây mê hồi sức trên bệnh
nhân viêm phúc mạc.
- Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng của gây mê và phẫu thuật viêm
phúc mạc.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.
Đối tượng nghiên cứu

, tần số thở.
- Tiền mê: Midazolam 1-2 mg (TM), Fentanyl 1-2 mcg/kg (TM).
- Tiến hành gây mê: cho BN thở dưỡng khí khoảng 3 phút trước khi
khởi mê, người phụ sẽ làm nghiệm pháp sellick. Bơm liều thuốc mê tĩnh
mạch và thuốc dãn cơ có tác dụng nhanh, tiến hành đặt ống NKQ. Kiểm tra
nghe phổi để chắc chắn ống NKQ nằm đúng trong khí quản, cố định ống
NKQ bằng băng keo.
- Liều lượng các loại thuốc thường dùng để khởi mê, đặt NKQ:
Thiopental: 5-7 mg/kg (TM); Propofol: 2-2,5 mg/kg (TM); Ketamin: 1-2
mg/kg (TM); Etomidate: 0,3-0,4 mg/kg (TM); Midazolam: 0,05-0,1 mg/kg
(TM); Fentanyl: 2-5 mcg/kg (TM), Suxamethonium: 1-2 mg/kg (TM),
Atracurium: 0,4-0,5 mg/kg (TM); Rocuronium: 0,6-0,8 mg/kg (TM);
Vecuronium: 0,08-0,1 mg/kg (TM).
- Duy trì mê bằng Isoflurane và Fentanyl.
- Ghi nhận tần số tim và HA: trước khi gây mê, sau khi dẫn đầu, khi
rạch da, sau rạch da 10 phút, 20 phút, 30 phút và khi kết thúc gây mê.
- Rút ống NKQ tại phòng hồi tỉnh khi BN tỉnh táo, hô hấp ổn định,
kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái T4/T1 ³ 90%.
KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhân được nghiên cứu là 263 trường hợp, nam nhiều
hơn nữ, nam 54% (142 BN), nữ 46% (121 BN).
Bảng 1: Nhóm tuổi
Nhóm
Nam

Nữ

T
ần
T

112 43,6

Tổng 263 100

Nhận xét: VPM toàn thể gặp nhiều hơn VPM khu trú.
Biểu đồ 2: Bệnh cảnh viêm
phúc mạc
Nhận xét: Trong 263 trường hợp VPM nhập viện điều trị, có 6 trường
hợp VPM nặng diễn tiến đến sốc, chiếm tỷ lệ 2,28%.
Bảng 3: Phương pháp vô cảm
Phương
pháp vô cảm
T
ần
số
Tỷ
lệ %
Gây mê qua
NKQ

241

91,6
Gây tê t
ủy
sống
22 8,4
Tổng 263

100

Thuốc dãn cơ T
ần
số
T
ỷ lệ
%
Rocuronium 202

83,82
Atracurium 28 11,62
Vecuronium 9 3,73
Suxamethonium

2 0,83
Tổng 241

100
Nhận xét: BN sử dụng Rocuronium khi khởi mê chiếm tỷ lệ cao nhất
84%. Liều Rocuronium trung bình 28,03 ± 7,42 mg, thấp nhất là 15 mg, cao
nhất là 60 mg.
Thuốc giảm đau: Nhóm thuốc á phiện được sử dụng để giảm đau ở tất
cả BN trong suốt quá trình phẫu thuật là Fentanyl với liều trung bình là 167,6 ±
46,09 mcg, thấp nhất là 50 mcg, cao nhất là 350 mcg.
Thuốc mê bốc hơi: Tất cả BN GMTD qua ống NKQ duy trì gây mê
bằng Isoflurane.
Bảng 6: Thay đổi huyết động học
Thời
điểm
Mạch


102,8
± 15,5
125,2
± 18,4
73,1 ±
9,1*
Sau
10 phút
100 ±
14,9*
117,8
± 15,9*
70,2 ±
8,5*
Sau
20 phút
98,7
± 14,9*
115,9
± 15,6*
69,7 ±
7,7*
Sau
30 phút
97,9
± 14,4*
115,3
± 14,5*
69,2 ±
7,5*


100
Nhận xét: Có 38 trường hợp xảy ra BC sau mổ chiếm 14,45%. Không
có trường hợp xảy ra tai biến do gây mê.
Bảng 8: Tỷ lệ các biến chứng
Biến
chứng
T
ần
số
T
ỷ lệ
%
Nhiễm
trùng vết mổ
18 47,36
T
ụt huyết
áp
3 7,90
Viêm phổi

2 5,26
Suy hô hấp

2 5,26
Ch
ảy máu
ổ bụng
2 5,26

(5)
.
- Về bệnh cảnh viêm phúc mạc: có 6 trường hợp VPM toàn thể diễn
tiến đến sốc, chiếm 2,3%. Đây là những BN rất nặng, tuổi cao, thời gian đến
bệnh viện trễ nên khi nhập viện đã có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng,
đe dọa tử vong. Chỉ có hai trường hợp diễn tiến tốt sau khi hồi sức tích cực
và phẫu thuật kịp thời. Tuy nhiên, những BN này phải thở máy kéo dài, mở
khí quản, sử dụng thuốc vận mạch và thời gian nằm viện khá lâu
(9)
.
- Tuy có nhiều PPVC có thể áp dụng cho phẫu thuật VPM, dựa vào
nhiều yếu tố mà ưu tiên là phải đảm bảo được sự an toàn cho BN và tạo thuận
lợi cho công tác điều trị của người thầy thuốc
(8,13)
. Chúng tôi nhận thấy rằng,
VPM là tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng, khi phẫu thuật cần mở rộng
thành bụng và làm sạch toàn bộ ổ bụng nên cần lựa chọn một PPVC toàn thể,
hiệu quả và an toàn cho BN. GMTD qua ống NKQ có rất nhiều lợi điểm: giúp
điều khiển và kiểm soát hô hấp của BN môt cách hữu hiệu; hút rửa những chất
xuất tiết trong khí, phế quản dễ dàng; giảm khoảng chết cơ thể; không trở ngại
cho hô hấp dù BN nằm ở bất kỳ tư thế nào; người gây mê có thể cách xa mà
vẫn kiểm soát được hô hấp BN
(11)
. Trong điều kiện sức khỏe BN cho phép,
GMTD qua ống NKQ là tốt nhất vì có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp
VPM, thuốc dãn cơ làm cho thành bụng mềm, thuận lợi cho thao tác của phẫu
thuật viên (PTV) và việc làm sạch xoang bụng. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, có 241 BN được GMTD qua ống NKQ để phẫu thuật, chiếm 91,6%. Chỉ có
22 BN (8,4%) được chỉ định gây TTS, đây là những BN tuổi cao, chẩn đoán
xác định là VPM khu trú và đến bệnh viện sớm. Tuy nhiên, có 2 trường hợp

Rocuronium khi khởi mê để đặt ống NKQ, chiếm tỷ lệ 84% các trường hợp gây
mê. Tổng liều Rocuronium trung bình là 28,03 ± 7,42 mg, cao nhất là 60 mg
trong suốt thời gian mổ.
- Duy trì gây mê: Isoflurane có tác dụng ổn định huyết động, ít ức chế
co bóp cơ tim, ít gây loạn nhịp, giảm nhu cầu oxy của tế bào cơ tim, thời
gian tác dụng và thời gian hồi tỉnh ngắn, chỉ có 0,2% lượng thuốc được
chuyển hóa
(12)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những BN GMTD qua ống
NKQ thì được duy trì gây mê bằng Isoflurane, kết hợp với thuốc giảm đau
mạnh là Fentanyl. Liều Fentanyl trung bình trong suốt cuộc mổ là 167,6 ±
46,09 mcg, cao nhất là 350 mcg.
- Việc theo dõi toàn diện BN trong suốt quá trình gây mê phẫu thuật
được chúng tôi thực hiện chặt chẽ. Khi vào phòng mổ, tất cả BN được theo
dõi liên tục nhịp tim, HA, SpO
2
bằng monitoring. Chúng tôi nhận thấy sau
khi khởi mê, nhịp tim và HA của BN giảm một cách có ý nghĩa so với thời
điểm BN mới vào phòng mổ (p < 0,05). Khi rạch da, huyết động có thay đổi
theo khuynh hướng tăng lên. Điều này là do phản xạ giao cảm khi BN đau
và có thể BN chưa đạt đến độ mê thích hợp
(12)
. Trong hoàn cảnh này, chúng
tôi phòng ngừa sự thay đổi huyết động bằng cách tiêm thêm liều Fentanyl 50
- 100 mcg và tăng nồng độ thuốc mê bốc hơi trước khi PTV tiến hành rạch
da. Trong suốt quá trình phẫu thuật, chúng tôi cố gắng duy trì nhịp tim và
HA của BN ở mức tốt nhất, các chỉ số này đều thấp hơn có ý nghĩa so với
thời điểm trước khi khởi mê (p < 0,05), nhằm đảm bảo cho cuộc gây mê
phẫu thuật được thuận lợi và an toàn. Ngoài ra, trước những trường hợp dự
đoán sẽ mất nhiều máu trong lúc mổ thì cần theo dõi sát tình trạng huyết

loại thuốc khác nhau với tỷ lệ cân bằng. Đây là PPVC thích hợp, hiệu quả và an
toàn nhất để mổ VPM.
- Huyết động của BN được duy trì ổn định trong suốt quá trình gây mê
phẫu thuật, dưới sự khởi mê bằng Propofol và Rocuronium, duy trì gây mê
với Isoflurane và Fentanyl.
- NTVM là BC chiếm tỷ lệ cao nhất 47,36% sau phẫu thuật VPM, tử
vong chiếm 10,52%. Những trường hợp tử vong trong nghiên cứu đều xảy ra
trên các BN VPM đến bệnh viện trễ, đã rơi vào sốc.