ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU ÐỘNG KINH LIÊN TỤC KHÁNG TRỊ
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 24 tuổi nhập viện cấp cứu do sốt và cơn động kinh
Bệnh sử: trước nhập viện một ngày bệnh nhân có 4 cơn động kinh toàn thể
cơn kéo dài khoảng 2 phút, sau cơn mất ý thức. Có đau đầu 4 ngày, tiền sử
viêm xoang.
Tình trạng lúc vào cấp cứu không tiếp xúc, la hét, mạch 80lần/phút, huyết
áp120/70mmHg, nhiệt độ 380C, nhịp thở đều 20lần/phút. Cổ gượng, Kernig(±),
Babinski(±)T. Chẩn đoán sơ bộ: viêm màng não não
Kết quả cận lâm sàng
CTM : HC 4.49M/uL, BC 7.51K/Ul(56.2%N, 25,7%L), TC 458.K/uL
Glycemia:79mg/dl, BUN:12,7mg/dl, AST:119U/L, ALT:111U/L, Na:129mmol/L
Ðiện não sóng chậm delta 1-3c/s, sóng theta 3-4c/s, lan toả cả 2 bán cầu không
ghi nhận hoạt động sóng động kinh.
CT não không cản quang bình thường
Huyết thanh chẩn đoán viêm não Nhật bản (-), PCR(-)
Dịch não tuỷ: màu cam nhiều hồng cầu, BC 11/mm3(N: 46, L:44)
Huyết thanh chẩn đoán: encephalite japonaise (-), Epstein Barrvirus
IgM,IgG(-), Cytomegalovirus(-), Herpes simplex virus IgM(-), IgG1(+)
1.712/0.300, IgG2 (-)
Diễn tiến điều trị
- Ngày thứ nhất nhập viện còn nhiều cơn trong ngày(5 cơn) cơn kéo dài 2 phút, ý
thức không hồi phục, điều trị seduxen(40mg) + dihydan(4v) uống.
- Ngày thứ 2 cơn nhiều hơn , thời gian giữa 2 cơn ngắn hơn( 16 cơn): seduxen
truyền tĩnh mạch(110mg) +tĩnh mạch(10mg) + dihydan(6v) uống.
- Ngày thứ 3 còn cơn liên tục, chẩn đoán động kinh liên tục kháng trị/viêm não.
Bệnh nhân điều trị phenobarbital truyền tĩnh mạch(600mg)+ dihydan, trong ngày
còn 3 cơn.
- Ngày thứ 4 bệnh nhân được hội chẩn dùng hypnovel 1mg/giờ, liều được tăng lên

phút hay chu kỳ lập lại cơn trên 30 phút không có hồi phục ý thức. Năm 1993
Hiệp hội động kinh Hoa Kỳ(EFA) đưa ra đề nghị các thuốc chống động kinh liên
tục khởi đầu dùng khi cơn kéo dài hơn 10 phút, dựa trên cơ sở các cơn ít khi kéo
dài hơn 5 phút và các bằng chứng tổn thương nơron không hồi phục do động kinh
kéo dài. Gần đây có đề nghị định nghĩa cơn động kinh liên tục toàn thể khi kéo dài
hơn 5 phút a) cơn động kinh liên tục hay b) giũa 2 hay nhiều cơn ý thức không hồi
phục hoàn toàn. Ðộng kinh liên tục chia 3 giai đoạn: giai đoạn sớm từ 0-30 phút,
trể từ 30-60 phút và giai đoạn kháng trị trên 60 phút.
Ở Việt Nam chưa có thống kê số liệu động kinh liên tục, ở Hoa Kỳ một năm có
khoảng 50-150.000 ca trong một năm(tỷ lệ mới mắc 50/100.000 dân), tử vong do
động kinh liên tục từ 5-22% và có thể lên đến 65% cho động kinh liên tục kháng
trị trong lần điều trị đầu tiên. Một khảo sát cho thấy 7% bệnh nhân động kinh đến
cấp cứu là động kinh liên tục và hàng năm một bác sĩ cấp cứu điều trị ít nhất là 5
bệnh nhân động kinh liên tục.
II. Có bao nhiên phần trăm bệnh nhân sẽ không đáp ứng điều trị đầu tiên với
benzodiazepine?
Huff nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm cho thấy 17% bệnh nhân động kinh có cơn
tái phát và động kinh liên tục là 6% (bệnh nhân đến cấp cứu). Một nghiên cứu hồi
cứu khác tỷ lệ bệnh nhân có cơn động kinh trước nhập viện 7% và ở cấp cứu 1,5%
(EMS). Tỷ lệ người lớn có cơn trong thời gian nhập viện 1,5% và ở trẻ em từ 5-
7% không kể nguyên do sốt hay không sốt.
Trong điều kiện hiện nay ở Việt Nam hầu hết bệnh nhân động kinh liên tục được
điều trị đầu tiên là diazepam. Leppick(1983) nghiên cứu 78 bệnh nhân, đáp ứng
điều trị diazepam 76% trong khi với lorazepam 89%. Treiman so sánh dùng
lorazepam với diazepam và phenytoin trong 384 bệnh nhân (1998), tiêu chí cắt
cơn lâm sàng và bằng chứng EEG trong 20 phút, 67% đáp ứng lorazepam và 60%
với diazepam và phenytoin Gần đây trong một nghiên cứu của EMS so sánh dùng
diazepam(5mg IVPx 2), lorazepam(2mg IVPx2) và placebo. Cắt cơn 59% đối với
lorazepam, 43% diazepam và 21% không dùng thuốc. Các dữ liệu trên đây cho
thấy tỷ suất chênh(OR) cắt cơn của lorazepam gấp 1,9 lần so với diazepam. Theo

phenobarbital không xác định rõ ràng, trong thực tế lâm sàng dùng 10mg/kg tĩnh
mạch với tốc độ 100mg/phút(người lớn 600-800mg), tiếp theo duy trì 1-
4mg/kg/ngày. Ở trẻ em 15-20mg/kg và duy trì 3-4mg/kg/ngày, trong động kinh
liên tục kháng trị liều từ 40-80mg/kg
 Valproate tĩnh mạch
Valproate cho thấy có hiệu quả cắt cơn động kinh liên tục trong một nghiên cứu ở
Pháp, thuốc được dùng sau khi các thuốc chống động kinh đầu tiên không kết quả,
83% cắt cơn sau 20 phút. Thuốc cũng được báo cáo có hiệu quả trong điều trị
myoclonus và động kinh liên tục ở Hoa Kỳ. Valproate có thể truyền tốc độ từ 3-
6mg/kg /phút, liều 10-20mg/kg, tuy nhiên chưa có nghiên cứu trong động kinh liên
tục. Ở khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy báo cáo điều trị thành công một trường
hợp động kinh liên tục kháng trị bằng valproate tĩnh mạch. Thuốc được chọn trong
cấp cứu cơn vắng ý thức liên tục, do có thể truyền nhanh nên có thể dùng sau điều
trị benzodiazepine và phenytoin thất bại, thuốc ít ảnh hưởng trên hệ thống tim phổi
so với phenobarbital.
Mục tiêu điều trị động kinh liên tục là cắt cơn trên lâm sàng và điện não, hiện nay
không có bắng chứng hướng dẩn chọn lựa thuốc sau khi thất bại với
benzodiazepin, tuy nhiên theo kinh nghiệm lâm sàng hầu hết dùng phenytoin và
phenobarbital. Phenytoin được chọn đầu tiên vì không có tác dụng an thần, dùng
phenytoin tĩnh mạch cho người lớn từ 15-18mg/kg và không quá 50mg/phút(người
già 20mg/phút và trẻ em không quá 25mg/kg, thường kiểm soát 50-80% ca. Bệnh
nhân không cắt cơn khi dùng benodiazepine và phenytoin, thuốc được chọn lựa
theo kinh điển là phenobarbital(có thể dùng sớm hơn hay với phenytoin). Nếu cơn
tiếp tục 30 phút sau khi dùng thuốc chống động kinh thứ 2 phenytoin hay
phenobarbital có chỉ định gây mê toàn bộ bằng barbiturate hay nonbarbiturate.
Nghiên cứu ngẫu nhiên 384 bệnh nhân động kinh liên tục Treiman và cộng sự kết
luận lorazepam thành công 64,9%, diazepam và phenytoin 55,8% và phenytoin là
43,6%
IV. Ðiều trị động kinh kháng trị (refractory SE)
Ðộng kinh kháng trị được định nghĩa cơn tiếp tục sau khi dùng 2 loại thuốc đầu

kéo dài 12-24 giờ và giảm liều từ từ. Thuốc thường gây vận động bất thường,
truyền kéo dài gây tăng lipid máu, gia tăng bất hoạt biến dưỡng glucuronide
và toan biến dưỡng đặc biệt ở trẻ em.
 Pentobarbital
Pentobarbital hay thiopental được dùng nhiều nhất. Người lớn liều pentobarbital
bolus tĩnh mạch đầu tiên 50-100mg, tiếp tục liều 25-30mg mỗi 2-3 phút cho đến
cắt cơn hay tổn thương chức năng sinh tồn. Truyền tĩnh mạch tốc độ duy trì ức chế
hoạt động động kinh trên EEG liều từ 1-5mg/kg/giờ. Thời gian chưa thống nhất,
thuốc thường duy trì sau khi ức chế kiểu bùng nổ trên EEG từ 12-24 giờ.
Pentobarbital biến dưỡng rất chậm do tan trong chất béo và tái phân bố đến các tổ
chức, nguy cơ tích tụ và trụy tim mạch khi dùng kéo dài, liều lượng và theo dỏi
đòi hỏi cần có kinh nghiệm. Thiopental có nguy cơ cao tổn thương tại chổ, khi
truyền tĩnh mạch phải dùng kim lớn hay đường tĩnh mạch trung tâm.
BÀN LUẬN
Ðộng kinh liên tục kháng trị khi không đáp ứng 2 hay nhiều hơn thuốc chống
động kinh, các biến chứng ức chế hô hấp, tụt huyết áp thường gặp, bệnh nhần
cần đặt nội khí quản và thở máy, điều chỉnh hạ huyết áp, một số trường hợp
cần theo dõi áp suất tĩnh mạch trung tâm. Khi bệnh nhân ở giai đoạn kháng
trị theo dõi EEG liên tục: xác định hoạt động sóng động kinh, điều chỉnh liều.
Midazolam có hiệu quả trong động kinh liên tục kháng trị liều bolus 0,2mg/kg
tiếp theo là 0,1 đến 0,4mg/kg/giờ, các benzodiazepine khác như diazepam
dùng liều cao gây toan chuyển hoá do dung môi propylene glycol. Khi liều cao
midazolam thất bại hay ngưng do nhiễm độc có thể dùng barbiturate liều cao
như thiopental, liều khởi đầu có thể 200mg và tăng lên mỗi vài phút đến khi
cắt cơn và tiếp theo truyền tĩnh mạch duy trì. Khó khăn hiện nay hầu hết
khoa cấp cưú không có EEG monitoring liên tục, các khuyến cáo điều trị
động kinh liên tục kháng trị: liều thuốc chống động kinh đủ chuẩn độ ngăn
ngừa hoạt động động kinh không quan tâm đến EEG có hay không ức chế
bùng nổ, đẳng điện hay gây chậm. Giảm liều khi động kinh ức chế từ 12-24
giờ, giảm liều 25 đến 50% và quan sát động kinh tái phát, có thể dùng liều