Bản Câu Hỏi Điều Tra Bỏ Thuốc Lá Trước Khóa Học
TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC LÁ HIỆN THỜI
 
1.
Bạn đã sử dụng thuốc lá được bao lâu rồi? ________(năm) ________(tháng)
 
2.
Bạn sử dụng loại sản phẩm thuốc lá nào?
 
Thuốc Lá
  

Thuốc Lá Không Khói (Thuốc lá hít hoặc nhai)
 
Loại Khác (xin miêu tả):
 ___________________ 
 
3.
Thông thường một ngày bạn hút bao nhiêu điếu thuốc lá? (1 gói = 20 điếu) ___điếu
thuốc lá
 
4.
Thông thường một ngày bạn sử dụng bao nhiêu thuốc lá không khói (hít/nhai)?
____nhúm
 
5.
Sau khi thức dậy bao lâu thì bạn bắt đầu sử dụng thuốc lá?
 
Trong vòng 30 phút

Kẹo Cao Su Nicotine
   
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Thuốc Xịt Mũi Nicotine
      
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Zyban hoặc Wellbutrin
    
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Thôi Miên
      
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Chương Trình Bỏ Thuốc
      
Có hiệu quả
  
Không hiệu quả
 

 
Không Cách Nào Cả
    
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả
 
Cách Khác:
 _________________   
Có hiệu quả
 
Không hiệu quả

10.
Bạn có muốn bỏ thuốc lá hay không?
    
Có
     
Không
  
Không chắc
 
  
 
 
11.
MỘT lý do QUAN TRỌNG NHẤT khiến bạn muốn bỏ thuốc lá là gì? (Xin chỉ đánh dấu
MỘT cái)
 Sức Khỏe  Tiền Bạc  Gia Đình  Công Việc  Khó Ngửi  Sự Chấp Nhận
của Xã Hội

 Châu Á: Trung Hoa/Nhật Bản
 Người Đảo Thái Bình Dương: Việt Nam, Xa-mô-a, Phi Luật Tân, v.v.
 Ấn Độ
 Da Đen/Mỹ Gốc Phi Châu
 Mỹ La Tanh
 Thổ Dân Mỹ
 Da Trắng
 
B
ạn đã hoàn tất được cấp bậc học vấn cao nhất nào?
 Từ lớp tám trở xuống
 Một ít lâu trung học
 Đã hoàn tất trung học hoặc GED tương đương
 Một ít lâu đại học
 Văn Bằng Đại Học Hai Năm
 Cử Nhân
 Văn Bằng Đại Học Cấp Cao (thí dụ, Cao Học, Tiến Sĩ, v.v.)
 
 
Smoking Cessation Post‐Class Questionnaire 
 
TÊN HỌ:
 ___________________________________________________________________ 
 
1)
Bạn có muốn bỏ thuốc lá hay không?
 Có  Không Không chắc

2)
MỘT lý do QUAN TRỌNG NHẤT khiến bạn muốn bỏ thuốc lá là gì? (xin chỉ đánh dấu

9)
Xin đánh dấu “X” vào ô nào phù hợp nhất với quan điểm của mình.
 
Rất
Không
Đồng Ý
Không
Đồng Ý
Không
Phải Đồng
Ý cũng
không
phải
Không
Đồng Ý
Đồng
Ý
Rất
Đồng Ý
8a. Tài liệu rất dễ hiểu.
 
      
8b. Tôi đã nâng cao kiến thức của mình về
việc bỏ thuốc lá.
      
8c. Tôi có nhiều động lực hơn để bỏ thuốc
lá.
      
8d. Tôi đã học được cách thức mới mẻ để
giúp tôi bỏ thuốc lá.

Đáp ứng những nhu cầu và quan tâm của nhóm.
       
 
 
11)
Bạn còn muốn chia sẻ thêm điều gì nữa hay không?
 
 
 
 
 
Smoking Cessation Follow‐Up Survey 
 
Tên Họ Thân Chủ:
 _______________________________________________ 
Thời Kỳ Theo Dõi:  1 Tháng  3 Tháng  6 Tháng
 
Hiện giờ bạn có sử dụng thuốc lá hay không?  Có  Không
 
NẾU KHÔNG
 
1. Từ lúc bạn HOÀN TOÀN bỏ thuốc lá
cho đến bây giờ là được bao lâu rồi?
___ngày ___tuần ___tháng ___năm
 
2. Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến
bây giờ bạn có sử dụng thuốc lá lần
nào không?
 Có  Không  Không Biết
a. Nếu có, bao nhiêu lần? _____

3. Sau khi dự khóa học bỏ thuốc lá bạn
có sử dụng bớt thuốc lá đi không?
 Có  Không Không Biết
 
4. Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến
giờ, bạn có phải cố bỏ thuốc lá thêm
lần nữa hay không?
 Có  Không  Không Biết
 
5. Từ lúc dự khóa học bỏ thuốc lá đến
giờ, bạn có làm bất cứ điều gì hay
không?
 Có  Không  Không Biết
a. Nếu có, đó là điều gì?
____________ 
       ________________________________ 
 
6. Bạn có ý muốn dự một khóa học bỏ
thuốc lá khác hay không?
 Có  Không  Không Biết
 
7. Chúng tôi có thể giúp bạn bỏ thuốc lá
bằng cách nào khác hay không?
 Có  Không  Không Biết
a.
Nếu có, thì bằng cách nào?
 
___________________ 
______________________________