SIÊU ÂM TỤY VÀ LÁCH – PHẦN 2

3. Lách
3.1. Mở đầu
Lách là đơn vị bạch huyết lớn nhất cơ thể, là một cơ quan đặc của ống tiêu hoá nằm ở
phần sau ngoài phía trên trái ổ bụng.
Siêu âm cho phép:
- thể hiện tổn thương của lách.
- xác định rõ các đặc điểm hình ảnh.
- xác định rõ các tổn thương phối hợp nếu có.
Đây là một khám xét nhậy, có thể làm lại, phụ thuộc người làm.
Được thực hiện bởi các mặt cắt liên sườn, dưới sườn quặt ngược; từ trước, bên hay sau;
khi hít vào bình thường và khi hít sâu. Thông thường lách được thấy rõ nhất ở mặt phẳng
đứng ngang bệnh nhân nằm nghiêng sang phải.
Bình thường đậm độ âm của lách là đồng đều với các âm nhỏ (mịn) và phân bố đều, đậm
độ âm này tương đương hoặc thấp hơn đậm độ âm của gan một chút, giảm âm hơn so với
tụy (trừ trẻ em) và tăng âm hơn so với thận.
Khám siêu âm rất đáng tin cậy để xác định kích thước của lách (Hình 3.1), kích thước
này thay đổi theo tuổi và giới cũng như theo từng cá nhân:
- trên mặt cắt dọc theo trục lớn, chiều dài lách đo được 13cm.
- trên mặt cắt vuông góc, chiều rộng là 8cm và chiều dày là 5cm.
Hình 3.1. Đo lách. 5 = đường kính ngang
của lách ; 6 = đường kính dọc của lách ; 7
= đường kính chéo của lách
Hơn nữa siêu âm còn hướng dẫn chọc hút áp xe hay dẫn lưu qua da.
Siêu âm Doppler được sử dụng khi người ta nghi ngờ bệnh lý về mạch máu, tăng áp lực
tĩnh mạch cửa hay một khối u có mạch. Bình thường, dòng động mạch là hai pha; dòng
tĩnh mạch là liên tục, nó thay đổi theo hô hấp, hoạt động tim và tăng lên sau sự tiêu hóa.

Siêu âm Doppler khẳng định không có luồng chảy trong nhu mô và đánh giá chỉ số kháng
trong thân động mạch chính trong 84% các trường hợp. Tĩnh mạch lách tiếp nhận một
luồng từ gan. Tuy nhiên luồng này có thể bình thường nếu xoắn ở xa, sự cấp máu thực
hiện bởị trung gian của các động mạch tụy và các động mạch vị ngắn.
Lách lạc chỗ
Đó là vấn đề của sự hợp nhất không hoàn toàn của mạc treo dạ dày sau. Có sự trội lên rõ
ràng ở giới nữ: tỷ lệ là 20/1 ở các bà mẹ đã sinh con nhiều lần. Lách lạc chỗ thường nhất
là tiềm ẩn hay tăng lên bởi sự ép của các cơ quan kề cận.
Vị trí có thể ở khắp nơi, thường là khung chậu, đôi khi ở sau tim do sự thoát vị hoành
cạnh thực quản.
3.2.3 Sự biến đổi số lượng.
Không có lách hay giảm chức năng lách (asplénie ou hypo-splénie)
Hội chứng Ivemark là một thực thể hiếm, kết hợp với nhiều dị tật: sự đảo lộn phủ tạng,
bệnh tim bẩm sinh phức tạp, không có lách.
Sự giảm chức năng lách được thấy trong một số bệnh di truyền.
Cần phải loại trừ:
- một lách đã cắt.
- không có lách chức năng do sự teo xơ gặp ở các bệnh nhân hồng cầu hình liềm, tiểu
cầu-huyết hay các bệnh tự miễn có đông máu rải rác trong lòng mạch.
Đa lách
Chỉ có 5 – 10% tật nhiều lách không kết hợp với các dị tật khác, không triệu chứng, được
phát hiện ở tuổi trưởng thành. Thực tế, tật nhiều lách thường kết hợp với các dị tật khác
và biểu hiện ở tuổi thiếu nhi: dị tật tim, đảo ngược phủ tạng, phổi hai thùy mỗi bên, bất
thường hệ tiêu hóa (tịt đường mật; tụy ngắn, tròn do ngừng phát triển của tụy lưng) và bất
thường mạch máu (hai tĩnh mạch chủ dưới và trên, tĩnh mạch cửa trước tá tràng). Số
lượng của lách rất thay đổi (có thể tới 17); chúng ở mức bờ cong lớn và mạc treo dạ dày
sau, mỗi lách nhỏ là độc lập. Thể tích chung của chúng bằng với thể tích của lách bình
thường.
Hình. Hội chứng tim-lách ở một trẻ với nhiều
lách và các bất thường tim bẩm sinh phức tạp.

mạc treo ruột, mạc nối lớn, dây chằng lách-đại tràng, cuối cùng hiếm hơn là ở bao gan
hay sau phúc mạc.
Lách phụ thường gặp ở trẻ em (50% các trường hợp) và 10-20% ở người trưởng thành.
Chúng thường là duy nhất (88% các trường hợp), hai lách phụ (9% các trường hợp), hiếm
khi có từ ba lách phụ trở lên (3%). Chúng tập hợp lại trong cùng một vị trí, có sự cấp máu
riêng và có hoạt động chức năng.
Hình. Hình cắt chếch theo rãnh liên sườn thấy toàn
bộ chiều dài lách. Lách phụ hình tròn nằm ở rốn
lách với cấu trúc âm giống lách. 3.3. Vôi hóa lách.
3.3.1 Nguyên nhân của vôi hóa lách
Có hai hoàn cảnh phát hiện :
- tìm kiếm một cách hệ thống trên phim chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm hay chụp
CLVT.
- xuất hiện vôi hóa trên một tổn thương đã biết.
3.3.2 Đặc điểm của vôi hóa theo nguyên nhân
SIDA: vôi hóa có hình chấm hay hình vòng tròn, xuất hiện theo kiểu tăng dần, cần xét
đến viêm phổi kẽ do Pneumocystis carinii.
Bệnh lao: nốt vôi hóa nhỏ hay to, nhiều và rải rác.
Hình. Rất nhiều nốt vôi hóa nhỏ rải rác trong lách
bệnh nhân không triệu chứng. Các nốt vôi hóa là di
chứng của bệnh lao.

Bệnh Brucella: dạng hình bia bắn, dày đặc ở trung
tâm, dạng lá mỏng ở ngoại vi.

- giảm âm, ranh giới không rõ, dịch ở trung tâm.
- đôi khi có mức dịch hay nhồi máu.
- dạng tăng âm với bóng cản hay tăng âm của các bóng khí.
 trong các tổn thương do vi khuẩn, mầm bệnh thường là Gram +, Gram -, vi khuẩn
đường ruột là Salmonella.
 nhiễm vi rút thể hiện bằng lách to không đặc hiệu.
 Các áp xe do nấm gặp trong suy giảm miễm dịch trầm trọng. Một số có thể có một vẻ
rất gợi ý như áp xe do Candida albicans:
- type 1: “ wheel within wheel ”: ổ giảm âm trong một nốt tăng âm, được bao quanh bởi
một quầng sáng giảm âm.
- type 2: hình mắt bò hay hình bia bắn: nốt tăng âm có quầng giảm âm xung quanh. Mô
viêm được bao quanh bởi sự xơ hóa.
- type 3: nốt giảm âm.
- type 4: ổ tăng âm kích thước 2 đến 5 cm kết hợp với một bóng cản.
 trong giai đoạn SIDA tổn thương ngoài phổi là hiếm; tổn thương thường trong ổ bụng
và luôn có một tổn thương phổi phối hợp. Lách to với các tổn thương giảm âm cục bộ,
ranh giới không rõ, các tổn thương này to lên và vôi hóa dần dần hình vòng tròn hay theo
kiểu hình chấm.
Các bệnh cơ hội xuất hiện trong giai đoạn tiến triển;
- sarcome de Kaposi.
- lymphome (u lympho bào).
- nhiễm trùng do ngành vi khuẩn nấm.
- Nhiễm trùng do Pneumocystis carinii.
Bệnh ký sinh trùng do Shistosoma mansoni (sán máng gây bệnh chủ yếu ở ruột): lách
to do xơ hóa quanh tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch quanh khoảng cửa và tĩnh mạch lách, thể
hiện dưới dạng “ống điếu”- “tuyau de pipe”. Tổn thương lách xảy ra do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa và do tăng sinh hệ lưới nội mô.
 áp xe amíp là hiếm, nó phát triển do tình trạng tiếp cận với tổn thương amíp nguyên
phát ở đại tràng góc lách. Siêu âm, tổn thương có dạng “nửa rắn” “semi-solide”. Khi có
dạng dịch cần đặt ra chẩn đoán phân biệt với kén hydratique.

U lympho bào ác tính không Hodgkin thể hiện bởi một tổn thương lan tỏa và trong 30%
các trường hợp lách bị xâm lấn. Trái lại, u lympho bào nguyên phát của lách rất hiếm,
dưới 1%.
Về siêu âm
Không có tính chất đặc trưng và có nhiều vẻ: hình bình thường trong 30% các trường
hợp, lách to thuần nhất hay không thuần nhất, dạng kê (tổn thương có kích thước 1-
5mm), dạng nhiều nốt (2-10mm) hay khối đơn độc kích thước lớn, giảm âm (Hình).
Chẩn đoán được gợi ra trước một mớ các luận chứng, nhưng cần phải nghĩ tới một áp xe,
một di căn, một ung thư liên kết mạch (angio-sarcome), một u nang không điển hình hay
SIDA trong hình thái rất xâm lấn.
Chẩn đoán sẽ được khẳng định bởi mô học sau khi chọc hút. Siêu âm xác nhận các dạng
khác nhau với độ đặc hiệu tốt và độ nhậy thấp hơn (54%).
Hình. Rất nhiều khối giảm âm trong lách chỉ hơi to
ra. Các khối có cấu trúc phức hợp với trung tâm hơi
tăng âm (hình bia bắn). Đây là hình ảnh gợi ý của
lymphoma bậc cao.

3.5.3 Ung thư liên kết (sarcome)
Ung thư liên kết mạch (hémangio-sarcome: phát triển trên lớp áo ngoài cùng của mạch
máu).
Hiếm và gặp ở lứa tuổi 50. Bệnh căn chưa biết nhưng một vài yếu tố thuận lợi được tìm
thấy: bức xạ ion hóa, arsenic, Thorotrast, chấn thương. Là nguyên phát hay thứ phát do
sự thoái hóa của một u mạch máu.
Cách thức phát hiện rất thay đổi, đôi khi là một lách to và đau dưới sườn trái hay một tan
máu của bệnh vi mạch, một đông máu trong mạch lan tỏa (CIVD: coagulation
intravasculaire disséminée). Đôi khi đó là một vỡ tự phát trong ổ bụng.
Về siêu âm: đó à một khối u đặc, có ranh giới rõ, với các vùng tăng âm và không có âm.
Sarcome de Kaposi
Đó là tổn thương da ở đầu dưới chi dưới, tiến triển chậm. Phối hợp với SIDA, nó trở nên
xâm lấn và có tổn thương nội tạng: phổi, lách, ống tiêu hóa, các hạch bạch huyết. Tổn

Các viêm giả u (les pseudo-tumeurs inflammatoires)
Đó là các khối có vỏ, giới hạn rõ mà nguồn gốc chưa biết. Chúng được hình thành từ các
tế bào tương bào, lympho bào, mô bào và chất đệm liên kết. Hình thái của chúng, lách to
và đôi khi bị vôi hóa. Trên siêu âm chúng giảm âm.
Sự định vị ở lách là hiếm; người ta thường thấy các giả u này trong cây phế quản, tim,
dây tiêu hóa, mô mềm, màng não và các hạch bạch huyết. Người ta không thể phân biệt
chúng với các u lympho bào ở phương diện X-quang.
3.5.6 Các giả u
Lách phụ ở rốn lách, lạc chỗ của tụy, bọc máu tụ, nang giả tuỵ hoại tử, nang chảy máu, áp
xe và bệnh lý nhiễm trùng.
3.5.7 U nang
Siêu âm là khám xét được chỉ định đầu tiên và cho phép phân biệt các u nang với các
khối đặc.
Siêu âm, các u nang có hình tròn, thường là duy nhất, đôi khi nhiều, dịch trong, giới hạn
rõ với bờ mỏng đều đặn và có tăng âm phía sau. Đôi khi dịch trong nang không đồng âm
hay tăng âm do lắng đọng của cholestérol hay cặn.
Nguyên nhân được gợi ra tuỳ theo hình ảnh của nang, của bối cảnh lâm sàng, nhưng đôi
khi sự xác nhận của phẫu thuật là cần thiết.
3.5.8. U nang do ký sinh trùng (để tham khảo)
U nang sán, hay gặp bệnh sán Echinococcus có nguồn gốc ở Nam Mỹ, Bắc Phi, Trung
Đông, Úc, chiếm 60% các nang lách. Sự định vị ở lách là hiếm (2%).
Về lâm sàng, bệnh nhân có sốt, lách to, đau bụng. Huyết thanh âm tính nếu nang được
vôi hoá hay không hoạt động.
Thành của nang được cấu tạo từ ngoài vào trong:
- quanh nang: vỏ viêm xơ cứng phản ứng.
- Tiểu bì: màng không được cấu tạo từ tế bào.
- Màng mầm với các túi nang.
Các giai đoạn của nang sán (theo Gharbi và cộng sự):
G/đ 1:
- sự tụ dịch trong.

Hình. U nang dạng biểu bì ở lách trẻ trai 5 tuổi
được phát hiện tình cờ. Hình siêu âm quét
ngang thấy một nang với các vách bên trong.  U nang bạch mạch (lymhangiome kystiques)
Sự định vị ở lách là đặc biệt hiếm. Nói chung, nang thường ở dưới vỏ và có một ổ. Có
một tiền sử chấn thương hay can thiệp phẫu thuật là một lý do được xét đến. Nang là một
dị tật bẩm sinh mạch bạch huyết của lách, trong 20% trường hợp có kết hợp với nang ở
các vị trí khác (gan, thận, tuỵ, trung thất, bìu và mô dưới da, đặc biệt ở hố thượng đòn).
Cần phải tìm một phù bạch huyết của các dị tật ở da hay ở tạng: bệnh u xơ thần kinh và
bệnh u nội sụn xương.
Siêu âm, nang thường có vách chia thành các ổ nhỏ; đôi khi có dạng nang có một ổ.
 U nang dạng nhầy có lớp áo sinh nhầy (le kyste mucoide à revêtement mucipare)
- hoặc do di căn của ung thư biểu mô nang tuyến nhầy của buồn trứng hay của ruột.
- hoặc do sự lạc chỗ của buồng trứng trong lách với sự phát triển của một khối u dạng
ruột nguyên thuỷ.
Các u nang giả
Chúng không có lớp áo biểu mô.
 Các u nang sau chấn thương: trong 50% các trường hợp, chúng được chẩn đoán muộn
sau chấn thương. Được thấy ở mọi lứa tuổi. Một hay hai ổ khuyết, thường có vôi hoá.
 Các u nang do viêm: thường gặp sau viêm tuỵ.
 Các u nang thoái hoá: thường thứ phát sau nhồi máu hay cắt lách.
3.6. Bệnh lý mạch máu
3.6.1 Phình động mạch lách
Chúng thường gặp sau các phình mạch của ĐMCB dưới thận và của ĐM chậu.
Gặp ở phụ nữ trong 97% các trường hợp và chúng không có triệu chứng trong 80% các
trường hợp.
Người ta phân biệt:
Phình mạch thật (les vrais anévrysmes).