VIÊM RUỘT THỪA CẤP
( Acute Appendicitis) I - ĐẠI CƯƠNG:
Viêm ruột thừa cấp ( VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm
40-60% tổng số cấp cứu bụng.
1/ Giải phẫu của ruột thừa:
- Bình thường MT và RT nằm ở hố chậu phải, ở trẻ em và phụ nữ có thai có thể
hơi cao.Bất thường: có thể gặp ở dưới gan,trong chậu hông bé,ở hố chậu trái.
- Gốc RT ở chỗ tụm lại của 3 dải dọc cơ của manh tràng (phía trong,dưới góc hồi
manh tràng 3-4 cm) .Cú thể ở sau MT hoặc cỏc vị trớ khỏc.
- Hỡnh dỏng: hỡnh ống, như con giun . ĐK = 5mm, dài 7 - 12 cm, gốc dính vào
MT, ngọn tự do, có một mạc treo, treo RT vào góc hồi manh tràng.
- Mạch máu nuôi RT là ngành cùng của đ/m
hồi - manh - đại - trùng tràng. Đi trong mạc treo RT.
- Cấu trỳc: cú khoảng 150 - 200 nang Lympho
trong lớp hạ niờm Þ phản ứng viêm mạnh. Ở người trung tuổi trở đi nó giảm
mạnh, có khi chỉ cũn một nửa.
+ Vị trí của RT thay đổi theo từng người:
- Tại hố chậu phải ( HCP) ở giữa mạch máu chậu phải.
- Bên phải hố chậu bé.
- Ở HCP hướng tới mỏm nhô xương cùng.
- Sau manh tràng- trong hoặc ngoài ổ phúc mạc.
- Tại góc dưới nơi gặp của hồi – manh tràng, RT ở trước hoặc sau hồi tràng.
- Ở mặt ngoài của manh tràng.
- Ở hố chậu bé.
- Dọc theo mào chậu.
- Dưới bờ sườn phải ( ít gặp).
- Ở hố chậu trái ( người đảo lộ phủ tạng).
- Không có RT ( rất hiếm).

+ XN máu: BC tăng (> 10), N tăng(>75%), CTBC chuyển trái.
+ Siêu âm:
- Kích thước RT lớn hơn bình thường, đường kính RT > 1cm( bình thường: 0,6-
0,8cm)
- Có hình bia ở mặt cắt ngang SA qua RT:
- Có hình ngón tay đi găng ở mặt cắt dọc SA qua RT:
- HCP có dịch.
- DH đè ép đầu dò SA bệnh nhân đau. ấn đầu dò RT không xẹp xuống.
+ XQ: Để chẩn đoán phân biệt với tắc ruột ( có mức nước mức hơi); phân biệt với
sỏi niệu quản
Trong VRTC củng có mức nước mức hơi nhỏ ở manh tràng.
4/ Các thể lâm sàng:
4.1/ Thể thông thường điển hình:
4.2/ Thể lâm sàng theo vị trí:
+ VRTC sau manh tràng:
- Tiến triển chậm, điểm đau ở nhiều vị trí, đau nhiều ở sau mào chậu, dễ hình
thành ổ áp xe nhất là thể sau FM thành. Bụng có triệu chứng tương tự viêm cơ đáy
chậu phải.
- Điều trị: Mổ cắt RT ngược dòng.
. Thể dưới thanh mạc: bóc RT kiểu bóc vỏ.
. Thê sau manh tràng: rạch mạc Told phải lật manh tràng lên
+ VRTC dưới gan: Bệnh cảnh lâm sàng giống viêm túi mật cấp.
+ VRTC ở chậu hông bé: riêng ở phụ nữ dễ nhầm với viêm phần phụ và các triệu
chứng kích thích bàng quang( mót đái, đái nhiều lần), kích thích trực tràng ( mót
rặn, đại tiện)
+ VRTC ở giữa các quai ruột: đau bụng quanh rốn, triệu chứng tắc ruột, bán tắc
ruột; kèm theo sốt.
+ VRTC ở trong túi thoát vị( hiếm gặp):
+ VRTC ở hố chậu trái ( đảo lộn phủ tạng):
4.2/ Thể theo tuổi:

đái buốt, đái dắt, không rối loạn kinh nguyệt, không chảy máu âm đạo, không có
khí hư.
- Khám thấy:
- XN: CTM, SA, XQ
+ Chẩn đoán:VRTC giờ thứ 25, thể thông thường điển hình
2/ Chẩn đoán phân biệt:
2.1/ Nhóm bệnh ngay góc hồi manh tràng:
+ Lồng ruột hồi manh tràng
+ Thủng manh tràng do lỵ Amip.
+ Thủng hồi tràng do thương hàn.
+ Viêm túi thừa Meckel.
+ Lao góc hồi manh tràng.
+ Bệnh Crohn.
+ Viêm đại tràng mạn.
2.2/ Nhóm bệnh xa góc hồi – manh tràng:
- Thủng dạ dày( bít).
- Viêm túy mật hoại tử.
- Viêm tụy cấp.
- Nhồi máu cơ tim thể bụng.
- Viêm phổi thùy ở trẻ nhỏ.
- Viêm dạ dày cấp.
2.3/ Nhóm bệnh sau góc hồi manh tràng.
+ Tiết niệu:
- Viêm đường tiết niệu phải.
- Sỏi niệu quản phải: , đau quặn từng cơn. SA có sỏi, XN nước tiểu có HC, BC
- Sỏi thận phải.
- Cơn đau quặn thận phải.
+ Viêm- áp xe cơ thắt lưng chậu.
2.4/ Bệnh sản phụ khoa:
- Viêm phần phụ.

+ T/C: không sốt hoặc sốt nhẹ
Sờ thấy khối ranh giới không rỏ ràng, mật độ cứng chắc, bề mặt gồ ghề, cứng như
mo cau, ấn không đau. Không có sưng, nóng, đỏ đau.
+ XN:
- CTM: BC bt, tăng nhẹ, N bt.
- SA: hình ảnh hổn hợp âm.
+ Tiến triển: thành áp xe hóa hoặc tan đám quánh.
+Điều trị: Cho một đợt kháng sinh, sau 6 tháng đám quánh tan thì đến mổ cắt bỏ
ruột thừa.
2 – Biến chứng:
nếu không được mổ kịp thời sẽ dẫn tới một số b/c sau:
1. Viêm phúc mạc ruột thừa: do RT bị vỡ mủ chảy ở khắp ổ bụng gây viêm phúc
mạc biểu hiện h/c.
- NTNĐ rõ: BN đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chướng bụng do liệt ruột, có
phản ứng cơ khắp ổ bụng dấu hiệu Blumberg (+).
Thăm túi cùng Douglas đau
Xử trí: PT cấp cứu theo nguyên tắc:
- Vô cảm: Gây mê phải có mềm cơ tốt nhất là gây mê nội khí quản đường mổ rộng
rữa đường trắng giữa.
- Cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng.
- Đóng bụng một lớp, để hở da hoặc để chỉ chờ hoặc khâu thưa.
- Kháng sinh TM phổ rộng liều cao, kết hợp kháng sinh đề phòng áp xe tồn dư sau
mổ hoặc nhiễm trùng vết mổ.
- Chống dính bằng vận động sớm trong điều kiện có thể.
2. áp xe RT: Trên cơ sở VRTC, sau 3 ngày lâm sàng BN vẫn đau bụng và sốt cao,
sờ nắn HCP có 1 khối với đặc điểm danh giới rõ, không di động, bề mặt nhẵn, mật
độ tăng, ấn vào có điểm đau chói.
- XN máu: BC tăng, N chuyển trái.
- SA có ổ loãng âm ở HCP
- Xử trí: Cho kháng sinh mạnh, đúng liểu dưới hướng dẫn của kháng sinh đồ

- Mở cân cơ chéo lớn theo hướng rạch da.
- Tách cơ chéo bé và cơ ngang theo theo thớ.
- Dùng 2 kìm kẹp nâng mạc ngang, FM lên, mở 2 lớp này cùng lúc theo hướng mở
cơ chéo bé.
- Kẹp giữ mép PM ở 4 góc vết mổ.Banh rộng vết mổ.Cầm máu ,che phủ bảo vệ
vết mổ.
Thì 2 : Tìm MT và RT, khám xét
- Nâng thành bụng, tìm đáy manh tràng, sẽ thấy ruột thừa lộ ra. Kẹp 1 kìm vào
mạc treo RT.
- Nâng kìm khám xét , đánh giá tình trạng RT. Không cầm trực tiếp vào RT.
Thì 3 : Cắt ruột thừa
- Giải phóng mạc treo RT từ ngọn đến gốc (bằng 1 trong 2 cách thông dụng )
- Kẹp gốc RT bằng 1 kìm cứng, sau đó buộc bằng 1 mối chỉ lin thay kìm, buộc
đúng ngấn kìm.
- Khâu1mối túi xung quanh gốc RT, cách gốc 1 cm
- Kẹp kìm cứng thứ 2 ở phía ngoài mối chỉ đã buộc gốc 5mm.
- Dùng dao có chấm Iốt cả ở lưỡi và cán dao, cắt RT dưới kìm thứ 2, chấm iốt vào
mỏm cụt RT
- Buộc mối túi vùi mỏm cụt RT. Khâu tăng cường nếu chưa kín.
- Kiểm tra 3 - 4 quai tiểu tràng gần góc hồi manh tràng xem có túi bịt Meckel
không, nếu có ( 1-2 % dân số) phải cắt bỏ
Thì 4: Đóng vết mổ
- Lau bụng.Kiểm tra cầm máu bổ sung, kiểm tra dụng cụ, săng gạc tránh để quên
trong bụng BN.
- Tháo bỏ săng bảo vệ vết mổ, kẹp 4 kìm giữ lại mép PM. Đóng vết mổ theo lớp.
- Thông thường đóng 3 lớp : Từ PM ® cơ chéo bé = 1lớp, mối rời,chỉ catgut. Cân
cơ chéo lớn 1 lớp = chỉ Perlon, da 1lớp = chỉ lin.
- Có thể đóng 4 lớp. Khi đó lớp trong cùng tách PM riêng thành 1 lớp, khâu mối
túi = chỉ catgut, từ MN cơ chéo bé khâu 1 lớp = chỉ catgut. 2 lớp ngoài như cũ.
- Khi nghi ngờ RT viêm đã có biến chứng: mở thành bụng theo một hướng từ da

- Phải mổ dưới gây mê + dãn cơ
3- Cắt RT nội soi: Laparoscopic Appendectomy:
+ Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.
+ Các vị trí đặt Trocar ( hình vẻ):
+ Ưu điểm :
- Giảm đau sau mổ.
- Người bệnh trở về bình thường sau 3 - 4 ngày.
- Thẩm mỹ.
- Khả năng thăm dò ổ bụng tốt.
- Kinh tế.
+ B/C: Ngoài các biến chứng thông thường: chảy máu, áp xe dư thì còn có các
biến chứng:
- Thủng ĐM, ruột do chọc Trocar.
- Bơm khí vào ổ bụng có thể gây suy hô hấp.
Laparoscopic Appendectomy
[YOUTUBE]
4 - Cắt bỏ túi bịt Meckel:
- Túi bịt Meckel là di tích của ống noãn hoàng.( Ống Vitellin)
- Vị trí: ở chỗ giáp nối giữa hỗng và hồi tràng. Cách góc hồi manh tràng 70 -
80cm.
- Khi bị viêm: bệnh cảnh, diễn biến và tác hại giống nh* viêm RT.
- Kỹ thuật cắt bỏ:
+ Nếu cổ túi nhỏ như gốc ruột thừa - kẹp 1kìm cứng, cắt ngoài kìm, khâu bịt lỗ túi.
Sau đó khâu vùi lớp thứ 2 bằng các mối khâu rời hoặc vắt.
+ Nếu cổ túi to hình nón - kẹp cắt bỏ cổ túi theo hình chêm, nối 2 mép cắt với
nhau = khâu 2 lớp
+ Nếu thành ruột cạnh cổ túi bị tổn thương - cắt đoạn ruột , nối ruột tận - tận 2 lớp.
* Chú ý:Khi mổ nếu RT không viêm củng phải cắt RT.
VI - CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG