PHU THUT NI SOI LNG NGC V D VT TRONG KHOANG MNG
PHI DO VT THNG NGC

Phan Thanh Lơng*
Nguyễn Ngọc Bích*
Vũ Huy Nùng **
TểM TT
Cỏc
tỏc gi gii thiu mt trng hp b d vt trong phi do vt thng ngc. Ch nh iu tr
v ớch li ca phng phỏp phu thut ni soi lng ngc cú s tr giỳp ca video cng c cp
n. Ch nh ny phự hp cho iu tr trn khớ, trn mỏu khoang mng phi v l k thut cú ý ngha
trong chn oỏn tn thng c honh. Ph
ng phỏp ny cú li cho vic loi b d vt, cú th ỏp
dng cho bnh nhõn (BN) cú huyt ng n nh.
* T khoỏ: Vt thng ngc; D vt khoang mng phi; Phu thut ni soi lng ngực.

Video-assisted transthoracic surgery
and foreign body in pleura due to
penetrating chest injuries

SUMMARY
The authors had presented a case of foreign body on the lung due to penetrating chest ịnjury.
The indications of the procedure and the adventages of video-assisted transthoracic surgery (VATS)
were discussed and remarked. The indications which has been validated for the treatment of clotted
hemothorax or pneumothorax and the most reliable technique for the diagnosis of diaphragmatic
injury. It is also useful for the extraction of foreign bodies. This technique might be performed in
hemodynamically stable patients .
* Key words: Video-assisted transthoracic surgery; Chest injuries.

Đặt vấn đề
Vt thng ngc l mt cp cu ngoi khoa. Tựy theo cỏc tỏc nhõn gõy thng tn m

thương được băng kín, bờ sắc gọn, dài 0,5 cm, rộng 0,5 cm ở khoang liên sườn III đường
giữa xương đòn phải, không có dấu hiệu phì phò cũng như chảy máu tại chỗ, không có tràn
khí dưới da và không thấy lỗ ra.
Thăm khám ngực có hội chứng 3 giảm ở đáy phổi phải. Trên phim chụp ngực thẳng và
nghiêng thấy hình ảnh tràn dịch MP phải. BN được đặt dẫn lưu khoang MP khoang liên
sườn 6 đường nách giữa bên ph
ải và hút liên tục có điều chỉnh áp lực. Đến ngày 4/3 (sau 24
giờ) dẫn lưu khoảng 650 ml máu và nhiều bọt khí. Người bệnh trong trạng thái ổn định,
không có dấu hiệu khó thở. Vì có nhiều khí qua dẫn lưu nên nghi ngờ có tổn thương phổi.
BN được chụp lại X quang phổi và siêu âm ngực để kiểm tra, có dịch khoang MP phải,
dày 40 mm, mặt trước gan dưới cơ hoành phải có khối tăng âm không đồng nhất chỗ dày
nhất 5mm,
đẩy nhu mô gan xuống dưới, gan nhu mô đều, bờ liên tục. CT scanner ngực:
khối máu tụ dưới bao gan phải, dịch tự do ở khoang Morison, hình ảnh tràn dịch - máu
khoang MP phải, xẹp thuỳ dưới phổi phải, có dị vật trong thuỳ dưới phổi phải. Kết hợp trên
phim ngực thẳng và nghiêng có hình ảnh dị vật cản quang dài chừng 3 - 4 cm sát tim và ở
trên cơ hoành phải.
BN được chẩn đoán dị vật khoang MP nghi ngờ rách phổi vì có rò khí nhiều sau khi hút
dẫn lưu MP. Xét nghiệm máu thời điểm này hồng cầu 3,2 triệu 2, bạch cầu 10.000/ml. Tiến
hành PTNS ngực cho BN lúc 15 giờ ngày 05-03-2008, với chỉ định theo dõi rách nhu mô
phổi do dị vật.
Phương pháp phẫu thuật: người bệnh được gây mê nội khí quản, tư thế nằm nghiêng,
bên phải cao hơn bên trái 30
0
. Để vào khoang MP phải, đặt 3 trocar: 1 lỗ 10 mm ở khoang
liên sườn VII đường nách trước; 1 trocar 10 mm ở khoang liên sườn III đường nách sau
dùng cho ống kính; 1 trocar 5 mm ở khoang liên sườn IV giữa đòn.
Kiểm tra thấy khoang MP phải có nhiều máu không đông, mặt trong thành ngực tại vị trí
vết thương còn chảy máu ri rỉ, ống dẫn lưu MP đặt ở vị trí thấp nhất có máu cục bám quanh.
Cầm máu bằng đốt điện nơi thành ngực chảy máu.

hợp chấn thương ngực gồm cả
vết thương ngực và chấn thương ngực kín, huyết động ổn
định để chẩn đoán và điều trị thương tổn trong khoang lồng ngực [2, 3, 5, 6]. Các chỉ định
thường được áp dụng:
- Nghi ngờ có tổn thương nhu mô phổi hay các nhánh khí phế quản gây rò khí, tràn khí
khoang MP với số lượng nhiều và liên tục.
- Lấy máu cục trong khoang MP.
- Chẩn đoán và điều trị các vị trí chảy máu không tự cầm đượ
c sau khi đã đặt dẫn lưu
khoang MP, hút liên tục mà vẫn chảy trước đây có chỉ định mở ngực (khoảng 250 -
300ml/giờ).
- Ngoài ra PTNS lồng ngực còn có thể lấy dị vật trong khoang MP, trong chẩn đoán chèn
ép tim và mở cửa sổ màng ngoài tim, tổn thương cơ hoành cũng được thực hiện [6 ].
Ở BN này có 2 chỉ định cần nội soi ngực để thăm dò và và xử trí: rò khí sau đặt dẫn lưu
khoang MP và dị vật sắ
c nhọn trong khoang MP.
Dị vật trong khoang MP thường chia làm 2 loại: loại không sắc nhọn như đầu đạn, viên
bi, thường di chuyển trong khoang MP theo tư thế BN và trọng lực. Giovanni và CS thông
báo 2 trường hợp đầu đạn trong khoang MP đều có biểu hiện trên, thậm trí 1 trường hợp tác
giả còn cho rằng đầu đạn ở trong ổ bụng khi BN đứng [6]. Với các dị vật có cạnh sắc nhọn
như mảnh kim loại, mảnh đạn, mảnh thủ
y tinh… khi di chuyển, do các động tác hô hấp,
trọng lực hay tư thế người bệnh có nguy cơ gây thương tổn cho các tạng như phổi, MP, đôi
khi có thể cả tim và mạch máu. Mảnh dị vật này sẽ được cố định sau khi bị nhiều sợi fibrin
tạo ra do kích thích trong quá trình di chuyển giữ chặt lại. Trong lúc di chuyển với lực mạnh
dị vật có thể gây tổn thương các tạng (mạch máu, nhu mô phổi, thành ngực, màng tim )
gây tràn máu hoặ
c tràn khí MP. Trong trường hợp mà chúng tôi trình bày trên dị vật đã găm
vào nhu mô phổi sau khi xuyên qua thành ngực, xuyên qua vòm hoành và găm vào phổi.
Tuy xuyên thủng cơ hoành phải nhưng không gây tổn thương gan mà gây tổn thương nhu

mà còn điều trị được thương tổn rách cơ hoành, rách nhu mô phổi và lấy dị vật an toàn. Với
ưu th
ế của PTNS, người bệnh nhanh chóng phục hồi sau mổ, nằm viện ngắn, ít đau và ít có
các biến chứng di chứng của mở ngực, tính thẩm mỹ cao.

Tµi liÖu tham kh¶o
1. Nguyễn Ngọc Bích và CS. Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Bạch
Mai. Y học lâm sàng. Số chuyên đề tháng 11, 2008. tr.25-32
2. Nguyễn Ngọc Bích và CS. Chỉ định và kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn
thương tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y-Dược học Quân sự. 2008, số 6, tr.85-89.
3. Bartek JP, Grasch A, and Hazelrigg SR. Thoracoscopic retrieval of foreign bodies after
penetrating chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997, 63 (6), pp.1783-1785.
4. Carlos H. et al. Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax.
Surg Endos. 2008, 22, pp.91-95.
5. Edil BH, Trachte AL, Knott-Craig C, et al. Video-assisted thoracoscopic retrieval of an
intrapleural foreign body after penetrating chest trauma. J Trauma. 2006, 61 (13), pp.1-2.
6. Giovanni A. M., Andre L. A, Dirceo E. A, et al. Video-assisted thoracoscopic removal of foreign
bodies from the pleural cavity. J Bras Pneumol. 2008. 34 (4), pp.241-244.
7. Lang-Lazdunski L, Pons F Mouroux J, Grosdidier G, et al. Role of videothoracoscopy in chest
trauma. Ann Thorac Surg. 1997, 63 (2), pp.327-333.
8. Potaris K, Mihos P, and Gakidis I. Role of video-assisted thoracic surgery in the evaluation and
management of thoracic injuries. Interact cardiovasc thorac Surg. 2005 4 (4): pp.292-294.
9. Williams CG, Haut ER, Ouyang H, et al. Video-assisted thoracic surgery removal of foreign
bodies after penetrating chest trauma. J Am Coll Surg. 2006 202 (5), pp.858-852.
10. Weissberg D et al. Foreign bodies in pleura and chest wall. Ann thorac Surg. 2008 86, pp.958-
961.