Chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở cấp
Bs. Phùng Nam Lâm
1. Đại cơng
Không có định nghĩa thống nhất về khó thở.
Khó thở là cảm giác không bình thờng, không thoải mái khi thở. Đây là một
cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách mô tả
khác nhau.
Khó thở cấp: hiện nay không có định nghĩa chính xác từ "cấp" vì mọi định
nghĩa đều là tuỳ tiện. Cấp có thể tạm hiểu là cần can thiệp cấp cứu
Khó thở là một lý do rất thờng gặp đến khám cấp cứu. Trong nhiều trờng hợp
bệnh nhân rất nặng hoặc nguy kịch cần can thiệp cấp cứu
Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là trong bối cảnh cấp cứu.
Đây là một cấp cứu khó khăn do cần phải xử trí nhanh và cần xác định nhanh
chóng nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả. Trên thực tế cần phải tổ chức tốt quá trình
thăm khám và xử trí cấp cứu và theo dõi: phải kết hợp chặt chẽ và hợp lý giữa xử trí
cấp cứu và tiến hành thăm khám, chỉ định và làm xét nghiệm
2. Sinh lý bệnh của khó thở
Sinh lý bệnh của khó thở rất phức tạp và cha hoàn toàn sáng tỏ. Khó thở là cảm
giác phức tạp so với các cảm giác khác vì không có receptơ khó thở riêng, không có đ-
ờng dẫn truyền riêng và không có vùng nhận cảm riêng cho khó thở.
Khó thở là cảm giác chủ quan đặc trng bằng cảm giác nh thiếu khí để thở hoặc
tăng gắng sức thở hoặc tăng công thở
Các nhận cảm cảm giác gây khó thở đến từ các receptor trên hệ hô hấp hoặc từ
hệ thần kinh trung ơng
Cảm giác gắng sức thở:
Cảm giác gắng sức cơ là sự ý thức về sự hoạt động của cơ xơng. Cảm giác này
đến từ hệ thần kinh trung ơng hoặc từ cơ. Cảm giác này là do sự hoạt hoá phần vỏ não
cảm giác cùng lúc cơ nhận đợc tín hiệu co cơ.
Cảm giác gắng sức không phải là cảm giác khó thở nhng có thể là yếu tố cơ bản
tạo ra cảm giác khó thở khi cơ hô hấp bị yếu hoặc mệt cơ hoặc tăng công cơ. trong các
trờng hợp khác thì cảm giác gắng sức có lẽ có vai trò thứ yếu hơn.

kích thích các receptơ trên đờng dẫn khí
COPD:
tăng cảm giác gắng sức
thiếu oxy
tăng CO2
2
sự nén động đờng khí
Bệnh thần kinh cơ:
tăng cảm giác gắng sức
TKNT:
rối loạn dẫn truyền vào (afferent mismatch)
các yếu tố liên quan các rối loạn hoặc bệnh lý nền
Nhồi máu phổi:
kích thích các receptơ nhận cảm áp lực ở mạch phổi hoặc ở nhĩ phải (?)
3. Các nguyên nhân
3.3. Các nguyên nhân thờng gặp gây khó thở cấp
Đờng hô hấp trên:
Angioedema (phù mạch) do dị ứng hoặc không
Bỏng do ăn mòn
Viêm nắp thanh thiệt (khởi phát triệu chứng > 1h nhng thờng < 1 ngày)
Dị vật đờng thở
Polyp, u, ung th, sẹo hẹp, chèn ép từ ngoài vào
Tim
Thiếu máu cơ tim cấp
Hở van tim cấp
Rối loạn nhịp
Phù phổi cấp
Suy tim cấp
ép tim cấp
Bệnh tim bẩm sinh

Thiếu máu
Bệnh lý thần kinh cơ
Cờng giáp
Toan chuyển hoá
Thai nghén
Nhiễm trùng
4. Định hớng chẩn đoán nguyên nhân
- Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít:
Khó thở thanh quản (phù Quincke, viêm nắp thanh quản, dị vật đờng thở , u,
ung th sẹo hẹp hoặc do bị chèn ép thanh quản từ bên ngoài, liệt dây thanh, chấn thơng
thanh quản, co thắt thanh quản )
Tắc nghẽn nhẹ đờng hô hấp trên đôi khí rất kín đáo, ít triệu chứng
Viêm nắp thanh quản có thể hỉ biểu hiện bằng sôt, đau họng, khó thở nhẹ. Mọi
trờng hợp khó thở không có nguyên nhân rõ ràng mà có sốt hoặc đau đờng giữa
cổ khi ấn, đều cần nghĩ đên viêm nắp thanh quản
- Khó thở ra và có tiếng ran rít hoặc ran ngáy
Đợt cấp COPD
Cơn HPQ
Phù phổi
- Ran ẩm
Phù phổi cấp
Viêm phổi
Xơ phổi kẽ
- Lồng ngực mất cân đối hoặc giảm, mất rì rào phế nang
TKMF
TDMF
Xẹp phổi
- Thở nhanh ồn ào, ứ đọng hầu họng
Hôn mê
4

5.1. Đánh giá sơ bộ ban đầu:
Nhanh chóng đánh giá các dấu hiệu sống (30 s - 1 phút) và can thiệp cấp cứu
ban đầu
ABC: đờng thở- hô hấp- mạch quay hoặc mạch cảnh
Hỏi ngắn gọn để sơ bộ nắm bệnh sử và tình trạng ý thức
a. Có nhịp thở không?
5
Không có: mạch cảnh? ngừng tuần hoàn?
Ngừng thở mà vẫn có mạch (và còn đo đợc HA): thờng gặp trong quá liều thuốc
phiện, chảy máu nội sọ nặng, pha ngừng thở của thở Cheyne-Stokes
Có nhịp thở, còn mạch:
b. Tắc đờng hô hấp trên?
- Tắc hoàn toàn (hiếm gặp trong cấp cứu vì phần lớn đã tử vong trớc khi vào cấp cứu)
Thở nghịch thờng, tím, hôn mê
NN: chấn thơng - dị vật đờng thở (thức ăn, răng giả) - epiglottitis
Cần soi thanh quản cấp cứu lấy dị vật và can thiệp cấp cứu: nghiệm pháp
Heimlich, chọc kim qua màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp, MKQ cấp cứu
- Tắc không hoàn toàn:
Thở rít, khó thở vào, co kéo cơ hô hấp phụ, di động lồng ngực nghịch thờng
Hội chứng xâm nhập (dị vật đờng thở)
Cần thăm khám cổ (sẹo, hạch, u, máu tụ, đụng dập cổ, viêm tấy phần mềm, tràn
khí dới da) - soi họng thanh môn, thanh quản
Các dấu hiệu nặng: phải ngồi thở, mệt lả kiệt sức, tím (rất nặng), truỵ mạch
Sai lầm: đánh giá thấp mức độ nặng
Xử trí cấp cứu: O2 liều cao, soi hút dị vật, cocticoit liều cao (solumedrol), theo
dõi sát và sẵn sàng đặt NKQ, MKQ
Phù Quincke: adrenalin 0,25 mg TM, solumedrol 80-160 mgTM
Hít phải chất nôn hoặc chất ăn mòn: cocticoit, cân nhắc đặt ống NKQ
Viêm nắp thanh quản (haemophilus): cocticoit TM, kháng sinh (claforan, rocephine)
Ung th thanh quản, u thanh quản, sẹo hẹp thanh quản, u chèn ép thanh quản

tốt)
Đánh giá chính xác thông qua khí máu (tăng thông khí PaCO2 < 35- giảm
thông khí PaCO2 > 45)
e- Các dấu hiệu nặng
Dấu hiệu hô hấp:
tím, vã mồ hôi
thở nhanh, thở rít, thở chậm
co kéo cơ hô hấp phụ
thở ngực bụng nghịch thờng (mệt cơ hô hấp)
Huyết động:
nhịp nhanh
HA tụt
dấu hiệu sốc
Thần kinh, tâm thần:
kích thích, đờ đẫn
thất điều
7
hôn mê
5.2. Thăm khám thì 2(thăm khám chi tiết)
a- Bệnh sử
Khai thác bệnh sử của bệnh nhân và ngời thân, ngời chứng kiến- hồ sơ bệnh
án cũ, sổ y bạ, đơn thuốc
Khai thác có định hớng trả lời các giả thuyết định hớng chẩn đoán
Rất quan trọng. Nếu bệnh nhân rất nặng thì cần hỏi sau, nhng không bao giờ
đợc bỏ qua phần này
Tiền sử bệnh tim mạch, bệnh hô hấp
Hoàn cảnh xuất hiện (khi ăn, đột ngột, )
Tiến triển, yếu tố làm tăng hoặc làm giảm khó thở
b- Khám lồng ngực, phổi, tim mạch và cổ
Nên khám ở t thế nửa ngồi, bộc lộ rõ lồng ngực

Xét nghiệm cần có thời gian để chọc lấy máu và thời gian phân tích mẫu máu, do vậy
đối với các bệnh nhân rất nặng thì không thể chờ đợi khí máu rồi mới can thiệp

- Cung lợng đỉnh thở ra
Rất có ích đối với bệnh nhân HPQ và COPD
- ECG
Giúp tìm một số dấu hiệu điện tim của một sô bệnh phổi và phát hiện một số bệnh tim
mạch
- Xquang
Chụp tại giờng khi bệnh nhân còn trong giai đoạn nặng. Nên chụp ở t thế nửa ngồi
hoặc ngồi
Đặc biệt có ích trong trờng hợp thăm khám lâm sàng khó khăn hoặc không thu đợc các
thông tin cần thiết, không có định hớng rõ ràng
- Siêu âm tim, các XN khác
6. Sơ đồ chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở
7. Các lu ý, các sai lầm cần tránh
Các bệnh nhân nặng cần đợc đặt ở phòng rộng có đủ các phơng tiện cấp cứu cần thiết,
đợc chiếu sáng tốt, dễ quan sát, ở nơi đợc theo dõi
Khó thở cấp vào cấp cứu (nhất là ở ngời già) là một chẩn đoán khó, đòi hỏi đánh giá
tỷ mỷ. Hơn nữa khó thở cấp ở ngời già còn có thể do nhiều nguyên nhân phối hợp (suy
tim, thiếu máu cơ tim, OAP + bệnh phổi mãn tính)
Cần chú ý tìm 3 dấu hiệu cơ bản:
Khó thở khi nằm (thờng có)
Ngựa phi trái (có thể có )
Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch cổ nổi (rất khó đánh giá và không thật sự
đáng tin cậy trong trờng hợp khó thở)
Siêu âm tim rất kém giá trị để đánh giá chức năng tâm trơng thất (là cơ chế đơn độc
trong 40% trờng hợp suy tim ứ huyết, phù phổi)
Tăng CO2 không phải luôn luôn là do đợt cấp COPD (OAP nặng, đau của màng phổi
hoặc thành ngực nhiều, béo phì, giảm thông khí)