Định hướng chẩn đoán khó thở
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN
TRƯỚC MỘT TÌNH TRẠNG KHÓ THỞ CẤP
Ở NGƯỜI LỚN
I. ĐỊNH NGHĨA
Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là một cảm giác hoàn
toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách mô tả khác nhau.
Cơ chế gây ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng này chủ yếu được
thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp (tắc nghẽn trên đường dẫn khí, biến đổi độ
đàn hồi
phổi, giảm oxy máu, thiếu máu), khi bệnh nhân có tình trạng lo lắng hay khi bị liệt cơ hô
hấp hay block thần kinh-cơ.
Mặc dù một số tình huống có thể kèm với tình trạng khó thở song nó không luôn đồng nghĩa
với khó thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: Tăng thông khí khi có toan chuyển
hóa hay thở kiểu Cheyne-stockes
Trong thực tế, khó thở cấp thường là triệu chứng chính của bệnh lí tim và phổi. Có mối liên
quan chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân bệnh.
II. PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
* Phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hay suy tuân hoàn cấp:
+ Tím (móng tay và môi), vã mồ hôi.
+ Rối loạn ý thức, ngủ gà, hôn mê, hay ngược lại BN kích động, lú, lẫn lộn hay có dấu hiệu
run ngọn chi kiểu cánh chim vỗ ( dấu hiệu flapping tremor).
+ Co kéo cơ hô hấp, hô hấp đảo với di chuyển nghịch thường của các cơ ngực và bụng trong
thì hít vào.
+ Nhịp nhanh, và nhất là các nhịp chậm có thể báo hiệu BN sắp ngừng tim.
+ Tụt HA, có các dấu hiệu sốc (vân tím, đầu chi lạnh). Khi có các dấu hiệu trên đòi hỏi phải
chỉ định các thủ thuật cấp cứu: Thở oxy qua mặt nạ, thông khí nhân tạo (qua mặt nạ, đặt
nội khí quản), cũng như chỉ định vận chuyển ngay bệnh nhân đến khoa cấp cứu bằng xe cấp
cứu.
* Ngay trong khi khám cấp cứu, các đặc điểm của tình trạng khó thở giúp định
hướng mức độ cấp cứu và một số nguyên nhân gây khó thở:

ở tư thế ngồi.
+ Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do:
- Dị vật đường thở: Xẩy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi
- Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn.
- Phù Quinke: Bệnh cảnh dị ứng
- Do u: Khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá.
- Chấn thương thanh quản.
- Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.
* Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do:
+ Nhồi máu phổi: Chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó: Dấu hiệu viêm tắc tĩnh
mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, X
quang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng các D-dimer theo kĩ thuật Elisa) cung
cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán trước khi quyết định chỉ định các
thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn.
+ Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim: Tầm quan trọng trong tìm
kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T).
+ Tràn khí màng phổi tự phát: Đau ngực đột ngột, thường xảy ra Ở người trẻ tuổi. Khám
lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một phim chụp Xquang phổi
thẳng trong thì hít vào.
+ Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu):
Đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy: Hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng
chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng.
* Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm khuẩn:
+ Viêm phổi: Nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm
mủ. Chụp phim Xquang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể cung
cấp nguyên nhân: Viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi
+ Viêm phế quản: Ho, khạc đờm mủ.
+ Rối loạn ý thức hay có các bệnh lí thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do
hít phải dịch vào phế quản. Cần khẳng định bằng phim Xquang và thậm chí nội soi phế quản
bằng ống soi mềm (nếu làm được).

tố
gây đợt mất bù cấp đặc biệt là bội nhiễm phổi. Phim Xquang phổi xác nhận tình trạng thủng
phổi (lồng ngực giãn) và cung cấp bằng chứng về nguyên nhân gây đợt mất bù như dấu hiệu
nhiễm khuẩn, phù phổi, tràn khí màng phổi.
IV. NHỮNG XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN CẦN LÀM
Đánh giá lâm sàng các đặc điểm và mức độ nặng của tình trạng khó thở là điều cốt yếu
trong mọi trường hợp, và đôi khi chỉ như thế là đủ.
* Đo cung lượng đỉnh thì thở ra là một thao tác cần làm đối với các bệnh nhân hen.
* Đo độ bão hòa oxy mao mạch đầu ngón tay (SpO2): Hữu ích trong đánh giá mức độ
nặng của bệnh nhân khi tại khoa cấp cứu và giúp hạn chế làm xét nghiệm do các chất khí
trong máu động mạch khi SaO2 bình thường.
* Đo độ ET CO2 bằng phương pháp không xâm nhập rất có ích trước khi đo các chất khí
trong máu.
* Đo các chất khí trong máu động mạch: PaO2, SaO2, PaCO2, nồng độ bicacbonat) và
pH máu (giảm pH là một dấu hiệu nặng: tăng CO2 cấp hay do đợt mất bù cấp hay toan
chuyển hóa do
thiếu oxy tổ chức).
* Xquang phổi là xét nghiệm cơ bản để định hướng chẩn đoán: Phim Xquang phổi có
thể bình thường trong một số bệnh lí thực thể cấp tính (nhồi máu phổi), hay rất khó nhận
định nếu không có phim cũ để so sánh khi bệnh nhân bị bệnh phổi từ trước.
* Điện tim là xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng, cho phép xác định:
+ Các dấu hiệu của bệnh tim trái: Dày thất trái, dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ.
+ Nguyên nhân của đợt suy tim mất bù: Thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim.
+ Các dấu hiệu tác động đối với tim phổi của bệnh phổi mạn hay của nhồi máu phổi.
* Công thức máu đôi khi chỉ dẫn một thiếu máu hay đa hồng cầu.
* Siêu âm tim nên làm (nếu có thể) để đánh giá chức năng thất trái (giảm vận động, vùng
vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim). Siêu âm giúp đánh giá độ giãn buồng thất
phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van. Xét nghiệm này có thể được bổ sung thêm
bằng Doppler mạch, rất hữu ích khí cần xác định chính xác một suy hô hấp có nguồn gốc
tim, hay phổi để quyết định thái độ điều trị.

gốc này thường phối hợp ở người có tuổi tình trạng phù phổi cấp xẩy ra ở bệnh nhân có bệnh
phế quản phổi mãn có thể biểu hiện bằng tình trạng co thắt phế quản ưu thế trong bệnh
cảnh lâm sàng. Một đợt nhiễm khuẩn phế quản phổi có thể gây suy tim mất bù. Khám lâm
sàng và phim Xquang phổi không phải lúc nào cũng phân biệt được hai nguyên nhân kể trên.
Kết quả khí máu thấy tăng CO2 mạn tính gợi ý nguồn gốc phổi của khó thở. Siêu âm tim
cũng có thể cung cấp các bằng chứng trong chẩn đoán phân biệt Phân biệt này rất quan
trọng vì nó giúp lựa chọn điều trị thích hợp và tránh các điều trị có thể gây hại (như dùng lợi
tiểu và thuốc giãn mạch có thể gây hại cho bệnh nhân trong đợt mất bù cấp của tâm phế
mãn).
__________________