XÁC ĐỊNH THỜI ĐIỂM MỞ KHÍ QUẢN
TRÊN BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG THỞ
MÁY Ở HẬU PHẪU.
Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Ngọc Anh**, Nguyễn Thị Huệ**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định thời điểm MKQ trên bệnh nhânCTSN nặng thở máy kéo
dài ở hồi sức. Tìm những yếu tố liên quan tới chỉ định MKQ, từ đó xây dựng tiêu chuẩn MKQ trên
bệnh nhân CTSN nặng.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang.
Phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ 7/2007 đến 4/2008 có 300 bệnh nhân CTSN
nặng (Glasgow ≤ 8 điểm). Tất cả những bệnh nhân này đều được thông khí nhân tạo, theo dõi đánh
giá tri giác từng giờ, từng ngày theo thang điểm Glasgow. Các mối tương quan được xác định bằng
test thống kê Chi – square, Fisher’s exact test p < 0,05.
Kết quả: Thời điểm MKQ trung bình 13,06 ± 3,513 ngày (sớm nhất 6 ngày, muộn nhất 24 ngày). Tỉ
lệ MKQ 12%. Thời gian nằm ở hồi sức của nhóm MKQ 21,81 ± 6,637 ngày cao hơn nhóm CTSN
chung 9,79 ± 6,989 ngày. Thời gian thở máy của nhóm MKQ 11,08 ± 3,281 ngày, cao hơn nhóm
bệnh chung 6,24 ± 3,898 ngày. Có sự tươngquan có ý nghĩa thống kê giữa MKQ và đặt ống NKQ
trước nhập khoa (p = 0,01, OR = 3,8), tương quan giữa MKQ và thời gian thở máy (p= 0,0001, OR =
14,87). Không tìm thấy sự tương quan giữa MKQ và thang điểm Glasgow (p = 0,354), không có sự
tương quan giữa MKQ và thang điểm ISS (p= 0,13).
Kết luận: Tiêu chuẩn MKQ cho bệnh nhân CTSN nặng thở máy ở hồi sức: Thời gian thở máy > 7
ngày nhưng tình trạng tri giác không cải thiện Glasgow ≤ 8 điểm.
ABSTRACT
THE TIMING OF TRACHEOSOMY IN PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC HEAD
INJURY
NEED VENTILATORY SUPPORT IN INTENSIVE CARE UNIT
Nguyen Van Chung, Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Thi Hue
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 455 - 460
Background and purpose: This research affirms at detemining the timing of tracheostomy in
patients with severe traumatic head injury who require prolonged mechanical ventilation in ICU.

Khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ lâu đã trở thành một trong hai trung tâm lớn của
thành phố HCM nhận và điều trị CTSN nặng. Trước thực trạng số bệnh nhân CTSN nặng cần phải
thở máy ở khoa hồi sức luôn chiếm một tỉ lệ khá cao. Và qua quá trình chăm sóc, theo dõi điều trị
bệnh nhân CTSN nặng chúng tôi muốn nghiên cứu xác định thời điểm MKQ trên bệnh nhân CTSN
nặng thở máy ở hậu phẫu như thế nào là thích hợp nhất.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định thời điểm mở khí quản trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thở máy dài ngày ở hậu
phẫu.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ MKQ trên bệnh nhân CTSN nặng thở máy dài ngày ở hậu phẫu.
Những yếu tố lien quan tới chỉ định MKQ trên bệnh nhân CTSN nặng thở máy dài ngày ở hậu phẫu.
Xây dựng tiêu chuẩn cho chỉ định MKQ trên bệnh nhân CTSN nặng thở máy dài ngày ở hậu
phẫu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân CTSN nặng bao gồm mổ hay không mổ được thở máy.
Địa điểm nghiên cứu: Khoa GMHS BVND 115.
Thời gian nghiên cứu: từ 7/2007 đến 4/2008.
Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu: những bệnh nhân nhập kho GMHS phải thở máy nhưng không phải
là CTSN nặng
Thu thập số liệu: dựa theo bảng câu hỏi đã soạn sẵn.
Phương pháp tiến hành
Bước 1: Bệnh nhân CTSN nặng nhập khoa GMHS đều được thông khí nân tạo (thở máy).
Bước 2: Chăm sóc, theo dõi và đánh giá tri bệnh nhân từng giờ, từng ngày theo thang điểm Glasgow.
Bước 3: Sau vài ngày điều trị, nếu tri giác bệnh nhân cải thiện (thang điểm Glasgow tăng)  cai
máy thở, rút ống nội khí quản và chuyển khoa.
Bước 4: Những trường hợp không cai được máy thở hoặc không rút được ống nội khí quản  mở

Số ngày MKQ dài nhất: 24 ngày.
Thời điểm MKQ trung bình 13,06±3,513 ngày.
Nhận xét: Có khoảng 4/5 bệnh nhân bị CTSN nặng MKQ từ ngày 15 trở đi.
Biểu đồ 1: Thời gian thở máy của nhóm bệnh nhân MKQ và CTSN nặng
Ghi chú: Thời gian thở máy của nhóm MKQ: 11,08 ± 3,281 ngày
Thời gian thở máy của nhóm CTSN nặng: 6,38 ± 3,726 ngày.
Biểu đồ 2: Thời gian nằm ở hậu phẫu của nhóm bệnh nhân MKQ và CTSN nặng
Ghi chú: Thời gian nằm hậu phẫu của nhóm MKQ: 21,81 ± 6,637 ngày
Thời gian thở máy của nhóm CTSN nặng: 9,85 ± 6,854 ngày.
Bảng 4: Glasgow lúc MKQ (n = 36)
Glasgow lúc mở Tần số Tỉ lệ (%)
7 4 11,11
8 17 47,22
9 10 27,78
10 5 13,89
Tổng 36 100
Nhận xét: Có gần 2/3 bệnh nhân bị CTSN nặng có Glasgow lúc MKQ 7 và 8 điểm.
Bảng 5: Tỉ lệ bệnh nhân còn thở máy lúc MKQ (n=36)
Thở máy lúc MKQ Tần số Tỉ lệ (%)
Có 17 47,22
Không 19 52,78
Tổng 36 100
Nhận xét: Có gần ½ bệnh nhân bị CTSN nặng còn thở máy lúc MKQ
Bảng 6: Tương quan giữa MKQ và đặt ống nội khí quản trước nhập khoa.

Mở khí quản
Tổng
Có Không
Đặt nội
khí quản

.
Điều này có thể do chỉ định MKQ của chúng tôi dựa chủ yếu vào các tiêu chuẩn: thang điểm
Glasgow, thời gian thở máy và diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân.
Còn theo Estaban và cộng sự nghiên cứu trên 5000 bệnh nhân thở máy ở ICU nói chung thì tỉ lệ
MKQ 11,5%, của Fisher 10%
(5,6)
. Ngày nay tỉ lệ MKQ có thể cao hơn rất nhiều trên bệnh nhân CTSN
nặng phải thở máy dao động 25% - 75% tùy theo thang điểm Glasgow. Điều này có thể lí giải được
vì ngày nay người ta có xu hướng MKQ sớm ở bệnh nhân bị CTSN nặng thở máy dài ngày ở hồi sức
dựa vào thang điểm Glasgow lúc khởi đầu ≤ 7 điểm. Và ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu cho thấy
MKQ sẽ giảm được thời gian thở máy, giảm thời gian nằm ở hồi sức và giảm chi phí cho người
bệnh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi như vậy sẽ thấp hơn có thể do thời gian khảo sát ngắn, số
mẫu nghiên cứu nhỏ, chỉ định MKQ còn dè dặt và đặc biệt tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân CTSN nặng
còn quá cao trong quá trình theo dõi và điều trị. Nguyên nhân tử vong thường do não bị tổn thương
quá nặng bệnh nhân nhập viện ở trong tình trạng hôn mê sâu (Glasgow 3 và 4 điểm chiếm 14,7%),
đồng tử 2 bên dãn to, và trên CTScaner có hình ảnh tụt não, phù não nặng….
Thời điểm MKQ
Tất cả bệnh nhân CTSN nặng đều được đặt ống nội khí quản và thở máy đó là một khâu rất quan
trọng trong quá trình điều trị cấp cứu bệnh nhân tại khoa hồi sức. Việc chăm sóc bệnh nhân này tốn
kém đòi hỏi nhiều nhân lực cũng như các trang thiết bị hiện đại: máy thở, hệ thống hút đàm,
monitoring theo dõi… Để giảm bớt các biến chứng thở máy cũng như rút ngắn được thời gian thở
máy chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng chăm sóc đặc biệt chúng tôi thường chọn giải pháp MKQ để
có thể cai máy thở sớm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian MKQ trung bình 13,06 ± 3,513 ngày nằm
hồi sức (thời gian mở sớm nhất 6 ngày, trễ nhất 24 ngày). Kết quả này tương đối phù hợp với
nghiên cứu của Gurkin và cộng sự cũng cho rằng thời gian MKQ trung bình 13,3 ± 7 ngày
(7)
.
Teoh WH, Goh KY nghiên cứu tại bệnh viện Singapore (2001) cũng cho thời gian MKQ trễ đối
với bệnh nhân CTSN nặng 10,6 ± 2,7 ngày

. Còn nghiên cứu của Combes A và cộng sự
cũng cho kết quả thời gian thở máy trung bình 12 ngày khi MKQ
(4)
. Tỉ lệ bệnh nhân còn thở máy
lúc MKQ của chúng tôi chiếm gần ½ (17/36 bệnh nhân) trong số MKQ, còn lại vẫn phải thở qua
hệ thống ống T có ống NKQ (19/36 bệnh nhân). Điều này cho thấy bệnh nhân CTSN nặng của
chúng tôi phải chịu thông khí nhân tạo một thời gian khá lâu > 10 ngày chiếm 58,3% (21/36
bệnh nhân). Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh việc thông khí nhân tạo dài ngày sẽ làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng, khó chăm sóc dễ tắc đàm và đặc biệt khó cai máy thở làm kéo dài thời gian
ở hồi sức sẽ làm tăng chi phí điều trị. Đã có rất nhiều tác giả ủng hộ MKQ sớm trên bệnh nhân
phải thở máy dài ngày ở hồi sức nói chung và bệnh nhân CTSN nặng nói riêng: Lesnik và cộng
sự cũng cho kết quả thời gian thở máy của nhóm bệnh nhân MKQ sớm 6 ± 3,4 ngày. Nghiên cứu
của Brook AD (2000, Mỹ) cũng cho kết quả thời gian thở máy của nhóm MKQ sớm 5,9 ± 7,2
ngày. Tương tự nghiên cứu của Teoh WH tại bệnh viện Singapore cho kết quả thời gian thở máy
của nhóm MKQ sớm 8,5 ± 3,5 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng còn cho thấy có sự
tương quan có ý nghĩa thống kê giữa MKQ và thời gian thở máy (p = 0,0001, OR = 14,47).
Những bệnh nhân bị CTSN nặng có thời gian thở máy > 10 ngày có tiên lượng MKQ cao gấp
gần 15 lần so với những bệnh nhân thở máy < 10 ngày.
Thời gian nằm ở hậu phẫu trung bình của nhóm MKQ 21,81 ± 6,637 ngày cao hơn nhiều so với
nhóm bệnh chung 9,79 ± 6,989 ngày đa số thời gian nằm ở hậu phẫu < 10 ngày. Như vậy trong
kết quả của chúng tôi bệnh nhân CTSN nặng MKQ thường phải nằm ở hồi sức rất dài, chi phí
điều trị tốn kém. Kết quả này tương tự nghiên cứu Admed N và Kuo YH cho thấy thời gian nằm
ở hậu phẫu của bệnh nhân CTSN nặng 19 ± 7,7 ngày và 25,8 ± 11,8 ngày tùy thuộc vào thời
điểm MKQ sớm hay trễ
(1)
. Nghiên cứu của nhóm tác giả ArabiY và cộng sự cũng cho kết quả
thời gian nằm ở hậu phẫu của bệnh nhân CTSN nặng dao động từ 10,9 đến 21 ngày
(2)
. Từ những
kết quả và các nghiên cứu trên chúng tôi thấy rằng cần phải quan tâm và làm thế nào để rút ngắn

hành thông khí nhân tạo, Nhà Xuất Bản Y Học, tr.139 – 148.