Tiểu luận An Sinh Xã Hội
2011
Lời mở đầu :
Lao động là hoạt động quan trọng nhất của con người, tạo ra của cải vật chất và
các giá trị tinh thần cho xã hội. Lao động có năng suất, chất lượng, hiệu quả cao là nhân
tố hàng đầu quyết định sự phát triển của đất nước. Do đó để người lao động có thể yên
tâm, dốc hết sức mình tạo ra của cải vật chất cho chính họ và các giá trị tinh thần cho xã
hội, giúp cho đất nước phát triển mạnh mẽ thì Nhà nước ta cũng có những chính sách bảo
vệ, khuyến khích, giúp đỡ cho người lao động trong suốt quá trình lao động của họ, mà
đặc biệt trong đó là chính sách bảo hiểm xã hội (với nhiều chế độ khác nhau) xuyên suốt
trong quá trình lao động của người lao động.
Bảo hiểm xã hội ở nước ta là một trong những chính sách quan trọng hàng đầu của
Đảng và Nhà nước. Bản chất của bảo hiểm xã hội chính là sự tương trợ cộng đồng, đoàn
kết đùm bọc chia sẻ rủi ro cho nhau, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc. Trong quá
trình thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội không ngừng được bổ sung, sửa
đổi để phù hợp với từng thời kỳ và từng điều kiện hoàn cảnh cụ thể của đất nước nhằm
đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm xã hội.
Việc chi trả cho các chế độ trong bảo hiểm xã hội là nhiệm vụ quan trọng hàng
đầu của bảo hiểm xã hội Việt Nam. Làm tốt công tác chi trả, sẽ ổn định được thu nhập và
quyền lợi cho người lao động, thông qua đó đảm bảo được an sinh xã hội. Mà đặc biệt là
đảm bảo được tính cấp thiết và kịp thời cho những vấn đề rủi ro ngoài ý muốn, tác động
mạnh và trực tiếp lên thu nhập và đời sống của người lao động như là ốm đau trong quá
trình lao động của họ. Tuy nhiên, trong thực tế việc chi trả cho đúng, cho đủ và cho kịp
thời vẫn xuất hiện nhiều hạn chế và bất cập. Xuất phát từ thực tiễn trên, việc nghiên cứu -
phân tích các vấn đề về chế độ ốm đau trong bảo hiểm xã hội Việt Nam và những bất cập
trong thực tiễn khi thực hiện chế độ ốm đau là nhU cầu thiết yếu và cấp bách.
Mục đích của bài luận hướng đến là hệ thống được cơ bản về các khái niệm và
những vấn đề có liên quan trong chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội, bên cạnh đó phân
1
Tiểu luận An Sinh Xã Hội
2011

hạn, sự hỗ trợ người lao động và thành viên gia đình người lao động khi họ bị gián đoạn
về thu nhập. Đây là sự bù đắp giúp người lao động có khả năng phục hồi sức khỏe, duy
trì cuộc sống của bản thân và gia đình. Đó còn là cơ sở pháp lý động viên người lao động
điều trị hiệu quả và khuyến khích người lao động trong quá trình thực hiện công việc của
mình.
Đối với người sử dụng lao động và Nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm
của Nhà nước và người sử dụng lao động quan tâm đến thân nhân, đời sống người lao
động. Điều này hỗ trợ người lao động yên tâm trong hoạt động sản xuất, giúp người lao
động ổn định thu nhập, ổn định cuộc sống. Đây cũng là yếu tố góp phần hài hòa mối quan
3
Tiểu luận An Sinh Xã Hội
2011
hệ lao động, hạn chế các tranh chấp, bất đồng xảy ra, tạo sự ổn định cho nền kinh tế, xã
hội của đất nước.
1.2 Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau :
Theo Điều 21, Luật Bảo hiểm xã hội thì “Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người
lao động quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 2 của Luật Bảo hiểm xã hội”.
Cụ thể, khoản 1 Điều 2 quy định:
“1. Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc là công dân Việt Nam, bao
gồm:
a) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao
động có thời hạn từ đủ ba tháng trở lên;
b) Cán bộ, công chức, viên chức;
c) Công nhân quốc phòng, công nhân công an;
d) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp
vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ
yếu hưởng lương như đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân.”
1.3 Điều kiện được hưởng :
Điều 22, Luật BHXH quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau như sau:
“1. Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.

2011
của cơ sở y tế thì mới đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau. Giấy xác nhận đó có thể là:
[Điều 23 luật bảo hiểm xã hội]
- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) đối với người lao động điều trị nội
trú hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với người điều trị
ngoại trú do cơ sở y tế điều trị cấp.
- Trường hợp người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày: Giấy ra viện
(bản chính hoặc bản sao) thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần
chữa trị dài ngày và thời gian nghỉ việc để điều trị bệnh. Đối với trường hợp
có thời gian không điều trị nội trú là Phiếu hội chẩn (bản sao) hoặc Biên
bản hội chẩn (bản sao) của bệnh viện thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục
bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị (trường
hợp Phiếu hội chẩn hoặc Biên bản hội chẩn không thể hiện thời gian nghỉ
việc để điều trị thì có thêm xác nhận của cơ sở y tế đang điều trị cho người
lao động về thời gian nghỉ việc để điều trị).
Về tai nạn rủi ro, ngoài việc yêu cầu các giấy tờ xác nhận của cơ sở y tế như
trường hợp ốm đau, chúng ta còn cần phải lưu ý các trường hợp nào được xác định là “tai
nạn rủi ro”, các trường hợp nào không được xác định là tai nan rủi ro. Đó là những
trường hợp người lao động bị tai nạn, không thuộc trường hợp tai nạn gây tổn thương cho
bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể người lao động hoặc gây tử vong xảy ra trong
quá trình lao động, gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động [Điều 105
Luật Bảo hiểm xã hội], tức là không thuộc các trường hợp tai nạn lao động sau đây:
[Điều 19 Nghị định 152/2006/NĐ-CP]
1.a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả trong thời gian nghỉ giải lao, ăn
giữa ca, thời gian chuẩn bị và kết thúc công việc;
b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu
cầu của người sử dụng lao động;
c) Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và
tuyến đường hợp lý;
6

7
Tiểu luận An Sinh Xã Hội
2011
điều trị (trường hợp phiếu hội chẩn hay biên bản hội chẩn không thể hiện
thời gian nghỉ việc để điều trị thì có thêm xác nhận của cơ sở y tế đang điều
trị cho người lao động về thời gian nghỉ việc để điều trị).
Trường hợp người lao động phải điều trị bệnh dài ngày, Luật yêu cầu thủ tục và giấy tờ
phức tạp hơn vì đây là trường hợp dễ bị lợi dụng để chiếm đoạt tiền trợ cấp ốm đau do cơ
quan có thẩm quyền khó nắm bắt, quản lý được số ngày nghỉ cụ thể của người lao động.
3. Đối với người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài, gồm :
- Sổ bảo hiểm xã hội
- Bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế
nước ngoài cấp
- Giấy xác nhận của một cơ sở y tế trong nước về trường hợp bệnh tật và quá
trình điều trị hoặc xác nhận của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hay tuyến trung
ương về tình trạng bệnh tật và hướng điều trị đối với trường hợp ra nước
ngoài khám, chữa bệnh
- Đối với trường hợp được cử đi học tập, làm việc, công tác ở nước ngoài mà
bị ốm phải nghỉ việc, khám, chữa bệnh tại nước ngoài thì hồ sơ gồm : sổ
bảo hiểm xã hội, bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám, chữa
bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp và quyết định (bản chính hay bản sao)
của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài.
Tuy đây là trường hợp người lao động không đang trực tiếp làm việc và khám chữa
bệnh trong nước, nhưng họ vẫn đảm bảo đủ các điều kiện đóng bảo hiểm xã hội tại cơ
quan bảo hiểm xã hội trong nước, nay do điều kiện công việc phải công tác ở nước ngoài
trong một thời gian và bị ốm đau, nên họ vẫn phải được đảm bảo các quyền lợi như người
lao động đang làm việc trong nước.
Ngoài ra, còn cần có thêm danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau do
người sử dụng lao động cấp (mẫu số C66a-HD)
8

Tiểu luận An Sinh Xã Hội
2011
- Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được
tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới ba
tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ ba tuổi đến dưới bảy tuổi.
- Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, nếu một người đã hết thời
hạn hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thì người kia sẽ được hưởng chế độ
như trên.
- Trong thời gian hưởng chế độ khi con ốm, người lao động được hưởng 75%
mức tiền lương, tiền công đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ
việc.
Hồ sơ hưởng chế độ nghỉ việc chăm sóc con ốm gồm:
- Sổ bảo hiểm xã hội
- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) hoặc sổ y bạ của con (bản chính hoặc
bản sao).
Việc quy định giới hạn con ốm đau là con dưới bảy (07) tuổi là do đó là lứa tuổi
trẻ chưa biết tự chăm sóc bản thân mình tốt nhất, cần đến sự quan tâm, chăm sóc của cha
mẹ nhiều nhất.
Trường hợp người lao động có từ hai con trở lên cùng ốm đau mà trong đó có thời gian
các con ốm đau không trùng nhau thì gồm giấy ra viện hay sổ y bạ của các con bị ốm
đau.
Trong chế độ này thì luật cho phép cha mẹ được hưởng chế độ thời gian nghỉ chăm sóc
con ốm liên tiếp nhau để thuận tiện cho việc chăm sóc con nhỏ bị ốm. Về vấn đề này,
trong mặt thủ tục thì khi người kia (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định tại
khoản 2 Điều 24 Luật bảo hiểm xã hội thì ngoài hồ sơ theo quy định tại khoản 3 điều này
còn có thêm giấy xác nhận về nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau (mẫu số 5B-HSB) của
người sử dụng lao động nơi người lao động nghỉ việc trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng
hết thời gian theo quy định.
10
Tiểu luận An Sinh Xã Hội

Bên cạnh đó khái niệm tự hủy hoại sức khỏe bản thân cũng vậy, ở đây khái niệm
này không được định nghĩa rõ thế nào là tự hủy hoại sức khỏe bản thân. Nếu hiểu theo
nghĩa câu từ thì ta thấy tự hủy hoại sức khỏe bản thân là tự chúng ta làm cho chúng ta bị
ốm đau nhưng nếu tự làm chúng ta ốm đau thì ở mức độ nào và như thế nào, trực tiếp hay
gián tiếp. Ví dụ, trường hợp say rượu mà bị tai nạn giao thông, việc uống rượu say là một
hành động hủy hoại sức khỏe bản thân nhưng nếu đó không trực tiếp là nguyên nhân gây
ra tai nạn thì có được xem đây là trường hợp tử hủy hoại bản thân hay không ? Ở đây,
Luật đã không chỉ rõ những nguyên tắc hay những hành động cụ thể nào, được coi là
hành động tự hủy hoại sức khỏe dẫn đến sự lúng túng trong áp dụng của cơ quan có thẩm
quyền, gây ảnh hưởng đến quyền và lợi ích của người lao động.
Thứ hai là về mặt thủ tục và giấy tờ thì ta thấy Luật Bảo hiểm xã hội chỉ quy định
là giấy chứng nhận của cơ sở y tế nhưng lại không đề cập rõ, không quy định rõ là cơ sở
y tế như thế nào là cơ sở y tế có quyền được cấp các loại giấy chứng nhận đó dẫn đến gây
khó khăn và ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động khi áp dụng. Trên thực tế, với
vấn đề này, ngay cả các cơ quan có thẩm quyền cũng có những cách hiểu và giải thích
đối lập nhau: Ví dụ trong trường hợp của bệnh viện đa khoa Pháp Việt (FV). Bệnh viện
này từ ngày 30/6/2011 đã không ký tiếp hợp đồng khám chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội
TPHCM nên đã không được cấp mẫu giấy chứng nhận cũng như không được chấp nhận
thanh toán với lý do “FV không còn đủ điều kiện để được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc
hưởng BHXH cho NLĐ tham gia BHXH theo quy định tại Thông tư liên tịch số
11/1999/TTLT-BYT-BHXH”. Tuy nhiên, rắc rối lại nảy sinh bởi sau đó tại Văn bản số
3291/BYT, Bộ Y tế lại trả lời FV theo hướng… ngược lại: “Căn cứ các quy định tại Điều
22 và Điều 112 Luật BHXH, FV là Bệnh viện đa khoa (được Bộ Y tế cấp giấy chứng
nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân) được thực hiện cấp giấy xác nhận nghỉ ốm cho
12
Tiểu luận An Sinh Xã Hội
2011
người bệnh tham gia BHXH ”
1
Vậy trong trường hợp này, đâu là cơ sở để xác định bệnh

tiền mà người lao động được hưởng thì việc thu hồi là rất khó, người phụ trách Bảo hiểm
xã hội của doanh nghiệp nếu không bổ sung, hoàn chỉnh được hồ sơ thì buộc phải bỏ tiền
túi ra bồi thường, tạo nên tâm lý ngán ngại.
+ Nhiều doanh nghiệp không đủ nhân lực để thanh toán cho người lao động trong
vòng 3 ngày như quy định của luật. Thêm vào đó, các doanh nghiệp đến ngày 5 của tháng
đầu quý sau phải quyết toán tất cả hồ sơ Bảo hiểm xã hội của quý trước dẫn đến tình
trạng không quyết toán kịp vì số lao động đông, dẫn đến chuyện quyết toán trễ và bị phạt,
tính lãi trên số tiền giữ lại khiến doanh nghiệp rất bức xúc. Bên cạnh đó, khoản 2% giữ
lại theo quy định cũng không đủ thực hiện chi trả kịp thời nếu như đối tượng được hưởng
có phát sinh lớn.
Qua đây ta cũng thấy nhiều doanh nghiệp không mặn mà chuyện giữ lại 2% kinh
phí Bảo hiểm xã hội để chi trả cho người lao động là vì không muốn thêm việc và ngại
khó, nhất là các doanh nghiệp đầu tư nước ngoài vì ở một số doanh nghiệp, tình hình
nhân sự thường không ổn định. Nhưng nguyên nhân chủ yếu vẫn là chuyện các nhân viên
phụ trách Bảo hiểm xã hội không thông thạo nghiệp vụ thẩm định hồ sơ, dẫn đến chuyện
chi sai và phải bồi thường. Đó là chưa kể xuất hiện nạn hồ sơ bảo hiểm giả mà chỉ có cơ
quan bảo hiểm mới đủ khả năng phát hiện.
14
Tiểu luận An Sinh Xã Hội
2011
Kết Luận
Luật pháp là công cụ để điều chỉnh, giữ gìn trật tự an ninh xã hội, bảo vệ và đảm
bảo các quyền lợi của công dân, nên luật pháp cần có tính cấp nhật hằng ngày phát triển
theo các quan hệ xã hội nó điểu chỉnh và các quyền và lợi ích của công dân mà nó bảo vệ.
Nhưng thực tế lập pháp ở nước ta thì vẫn còn nhiều hạn chế và chưa có đủ điều kiện để
điều chỉnh và sửa chữa luật liên tục nên việc phân tích từ thực tiễn đến lý luận là việc làm
cần thiết giúp việc định hướng để thay đổi và sửa chữa luật theo một hướng tích cực.
Theo quan điểm đó thì vấn đề về chế độ ốm đau trong luật bảo hiểm xã hội cũng
vậy, do còn nhiều bất cập trong thực tiễn áp dụng và giải quyết nên để theo kịp đà phát
triển của xã hội và kinh tế cũng như để chặt chẽ hơn trong việc bảo vệ quyền và lợi ích