1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
ở bệnh nhân nặng dù được điều trị với kháng sinh và các liệu pháp hồi
sức hiện đại [24], [59], [88]. Triệu chứng lâm sàng của NKH không đặc
hiệu và không hằng định, thường chỉ biểu hiện rõ trong giai đoạn trễ.
Các dấu ấn sinh học – đặc biệt là các cytokin có vai trò quan trọng, giúp
phát hiện và đánh giá mức độ nặng của tình trạng viêm, phân biệt tác
nhân là vi khuẩn, góp phần giúp thầy thuốc chẩn đoán và điều trị kịp
thời NKH trong giai đoạn “giờ vàng”, rút ngắn thời gian nằm viện và
giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. Một số dấu ấn còn giúp tiên lượng
bệnh [38], [75], [86].
Ở nước ta, việc định lượng cytokin (TNF-, IL-6, IL-10) chưa
được phổ biến trên lâm sàng. Các nghiên cứu khảo sát mối liên quan
giữa nồng độ các cytokin và đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng, khả năng
tiên lượng so với các thang điểm APACHE II, SOFA… ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết chưa được thực hiện.
Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm
sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng”.
Mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
2. Xác định giá trị của một số cytokin (TNF-α, IL-6, IL-10) trong
tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.
Tính cấp thiết của đề tài:

điểm T
24
giờ so với T
0
có khả năng tiên đoán tử vong với độ chính xác
là 83,1%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 –
0,929).
4. Bố cục của luận án:
Luận án dài 107 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án
gồm 4 chương: Chương 1- Tổng quan 31 trang, chương 2- Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu 13 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu 28
trang, chương 4- Bàn luận 30 trang. Luận án có 25 bảng, 12 hình ảnh
minh họa, 02 sơ đồ và 16 biểu đồ, 146 tài liệu tham khảo, gồm 17 tiếng
Việt và 129 tiếng Anh.

3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng:
Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tình
trạng nhiễm khuẩn nặng và được đặc trưng bởi quá trình viêm toàn thân
và tổn thương mô lan rộng [20], [27].
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết đã được Hội Hồi sức
và Hội Thầy thuốc Hoa Kỳ đưa ra từ năm 1992 và được sử dụng trong
y văn cho đến nay (phụ lục).
Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn huyết nặng [32].
Nhiễm khuẩn huyết nặng = nhiễm khuẩn huyết + giảm tưới máu mô

 Hạ thân nhiệt (<36
0
C)
 Tần số tim >90 lần/phút hoặc >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình
thường theo tuổi
 Thở nhanh
4
 Thay đổi tri giác
 Phù đáng kể hay thăng bằng dịch dương (>20 mL/kg trong 24h)
 Tăng đường huyết (đường huyết tương > 140 mg/dl hay
7,7 mmol/l) mà không có đái tháo đường
*Biến số viêm
 Tăng bạch cầu (>12000/µl)
 Giảm bạch cầu (<4000/µl)
 Bạch cầu số lượng bình thường với >10% dạng chưa trưởng
thành
 CRP huyết tương >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
 PCT huyết tương >2 độ lệch chuẩn trên giá trị bình thường
*Biến số huyết động
 Huyết áp động mạch (HA tâm thu < 90 mmHg; Huyết áp trung bình
< 70 mmHg; HA tâm thu giảm > 40 mmHg ở người lớn hay <2 độ
lệch chuẩn so với trị số bình thường theo tuổi)
 SvO
2
>70%
 Chỉ số tim >3,5 l/phút/m
2

1.2.2. Giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng:
Một số nghiên cứu về cytokin đã được công bố trên thế giới cho
thấy cytokin có giá trị trong chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết và có
vai trò tiên lượng đối với những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn[65], [66], [77], [100]. Tuy vậy, cần có thêm những
kiểm định và những nghiên cứu rộng lớn hơn, nhiều hơn nữa trên từng
đối tượng, từng nhóm bệnh nhân, từng dân tộc và mô hình bệnh tật
riêng biệt.

Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 12/2008 đến tháng
12/2010 tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Bệnh nhân  18 tuổi, hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán đã được Hội nghị
quốc tế đồng thuận về nhiễm khuẩn huyết năm 2001 [82].
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân là phụ nữ có thai. Bệnh nhân đã có ngưng tim trước
khi vào khoa HSCC do bệnh lý cơ bản hoặc nhiễm khuẩn huyết quá
nặng. Bệnh lý ung thư giai đoạn cuối, suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ
gan mức độ Child C. Bệnh nhân không được thực hiện xét nghiệm đo
nồng độ cytokin máu liên tiếp trên 2 thời điểm nghiên cứu.
6
dịch khác…; chủng loại vi khuẩn cấy được.
• Thể bệnh của nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết nặng,
choáng nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng cơ quan, rối loạn chức năng đa
cơ quan.
• Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 ngay khi nhập HSCC, sau 2 giờ, sau
4 giờ và sau 24 giờ.
 Tính các tỉ số IL-6/IL-10 và IL-10/ TNF-α.
 Tính tỷ lệ thay đổi của nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) giữa thời điểm
giờ thứ 24 (T
24
) so với thời điểm lúc vào nghiên cứu (T
0
) theo công
thức sau: [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T
24
- Nồng độ IL-6
(hoặc IL-10) thời điểm T
0
] / [Nồng độ IL-6 (hoặc IL-10) thời điểm T
0
].
7  Số ngày điều trị tại bệnh viện, số ngày nằm điều trị tại HSCC
• Số ngày thở máy và các can thiệp khác nếu có.
• Kết quả điều trị của bệnh nhân NKH nặng (sống, tử vong).

58,2  18,8
8
Nam / nữ
62 / 61
Thời gian điều trị trước khi vào HSCC
(ngày)
2 (1 ; 3)
Thời gian điều trị tại khoa HSCC (ngày)
6 (3 ; 12)
Thời gian nằm viện (ngày)
11 (5 ; 20)
Tỉ lệ bệnh nhân thở máy
98/123 (79,7%)
Điểm APACHE II trung bình
23,3  8,3
Điểm SOFA trung bình
10,6  3,6
Tỷ lệ tử vong
75/123 (61%)

Bảng 3.2 – Tỉ lệ mắc và tử vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn huyết
Đường vào (n)
Tỉ lệ mắc
Tỉ lệ tử vong
Tiêu hóa (n=69)
56,1%
66,7%

Hô hấp (n=103)
83,7%
69,9%
Thận (n=86)
69,9%
65,1%
Tiêu hóa (n=61)
49,6%
60,7%
Thần kinh (n=51)
41,5%
78,4%
Huyết học (n=41)
33,3%
61,0%

Bảng 3.4 - Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong
THÔNG SỐ
TỬ VONG
CÒN SỐNG
P
Thời gian nằm viện
(ngày)
12,7 ± 15,4
21,5 ± 13,8
0,002
Điểm APACHE II
26, 6 ± 7,9
18,0 ± 5,8
<0,001

0,249
Đường huyết (mg/dl)
138,6 ± 77,8
129,3 ± 80,8
0,547
BUN (mg/dl)
45,9 ± 25,1
35,7 ± 21,6
0,019
Creatinin (mg/dl)
2,47 ± 1,62
1,97 ± 1,45
0,08
Bilirubin (mg/dl)
3,34 ± 4,62
2,40 ± 2,44
0,168
PT
18,6 ± 10,0
16,9 ± 5,4
0,273
aPTT
42,9 ± 20,8
35,9 ± 9,4
0,018
pH
7,28 ± 0,14
7,33 ± 0,11
0,037
PaCO

3.1.3. Giá trị các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên
lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Bảng 3.6 - Diện tích dưới đường cong của các biến số trong
tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH

AUC
Điểm
cắt
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
PPV
NPV
APACHE II
0,810
>25
57,3%
97,9%
97,7%
59%
SOFA
0,703
>10
64,9%
68,1%
76,2%

0,562
>1,8
56%
66% pH máu động mạch
0,632
≤ 7,22
33,8%
90,5% HCO
3

0,670
≤ 16,8
62%
72,3% aPTT
0,592
> 36,8
50,7%
66,7%

39
9,760
68
12,930
0,070
T
4

36
7,980
66
13,700
0,054
T
24

32
7,575
46
9,595
0,293
IL-6
T
0

43
413,290
71
530,000
0,339

Thời
điểm
SỐNG
TỬ VONG
Giá trị p
(Mann-
Whitney test)
n
Trung vị
n
Trung vị
IL-10 T
0

42
40,190
70
50,800
0,556
T
2

39
35,080
68
37,690
0,660

-5,480
44
-0,650
0,101
Tỷ lệ
IL-6/IL-10
T
24

32
0,740
46
2,665
0,465
Tỷ lệ
IL-10/TNF
T
24

32
16,805
46
9,495
< 0,001 Bảng 3.8 - Diện tích dưới đường cong của các nồng độ cytokin
trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân NKH nặng
75,9%
79,2%
IL-10 /TNF
(T
24
)
0,719
0,606 -
0,815
> 0,73
82.6%
53%
71,7%
68,0%
IL-6
T
24
so với T
0

0,775
0,661 -
0,866
> -0,81
86,4%
62,9%
79,2%
73,9%
1,527 – 41,93

Khi kết hợp hai biến số, điểm APACHE II với độ đặc hiệu cao
và tỉ lệ sự thay đổi nồng độ IL6 giờ 24 so với giờ 0 với độ nhạy cao để
tiên đoán tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cho thấy mô hình
kết hợp này có khả năng tiên đoán rất tốt với diện tích dười đường cong
ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929), khả năng tiên đoán đúng là
83,1%.
Biểu đồ 3.1 - Tương quan giữa IL-
6 giờ thứ 24

và APACHE II
Biểu đồ 3.2 - Tương quan giữa nồng
độ IL-10 thời điểm T
24
và số cơ quan
bị rối loạn chức năng
13
Chương 4: BÀN LUẬN

Thời gian từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010, chúng tôi đưa
vào nghiên cứu 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng được theo dõi
điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy, phù hợp với
tiêu chuẩn chọn bệnh.

Về ngõ vào của nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn từ đường
tiêu hóa và từ đường hô hấp dưới là thường gặp nhất, với tỷ lệ tử vong
ở các bệnh nhân có ngõ vào của nhiễm khuẩn huyết kể trên lần lượt là
66,7% và 61,5%.
Kết quả này tương tự nghiên cứu của Phạm Lưu Nhất Hoàng, ở
những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, phổi và dạ dày ruột là hai
ngõ vào thường gặp nhất, phổi chiếm 87,85%, dạ dày– ruột chiếm
12,15% [5].
Ngõ vào nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa gan mật thường gặp
nhất có liên quan đến đặc thù của khoa HSCC - Bệnh viện Chợ Rẫy,
đây là khoa hồi sức nội và ngoại khoa, trong đó bệnh nhân hồi sức sau
phẫu thuật tiêu hóa gan mật chiếm số lượng nhiều và thường có bệnh lý
nội khoa đi kèm từ các tuyến chuyển về.
Mặt khác, khoa HSCC-BVCR ưu tiên nhận những bệnh nhân
cần được thông khí nhân tạo hoặc bệnh nhân hậu phẫu rất nặng, nên
79,7% (98/123 trường hợp) bệnh nhân vào nghiên cứu cần thở máy, đã
góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết nặng từ nhiễm khuẩn
đường hô hấp.
Theo báo cáo EPIC II (năm 2009), phân tích dữ liệu từ 13.796
bệnh nhân ở 1.265 khoa HSCC của 75 quốc gia (trong đó có 137 khoa
HSCC của châu Á), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở các khoa HSCC châu
Á là 56,6% và ngõ vào từ đường hô hấp chiếm hàng đầu (65,6%), kế
đến là từ nhiễm khuẩn ổ bụng (17,8%) [122].
Nhiễm khuẩn huyết nặng từ đường tiểu (6,5%), da và mô mềm
(7,3%) cũng có tỉ lệ tử vong cao, từ 25% đến 44,4%. Bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng không xác định được nguồn nhiễm chiếm tỉ lệ 7,3%,
do việc xác định nguồn gốc nhiễm khuẩn nhiều khi rất khó khăn. Chính

02 cơ
quan
 3 cơ
quan
SOAP [142]
(2006)
3.147
198 HSCC -
Châu Âu
Nội -
Ngoại
26,7 -
28,5
72,5 - 79,1
Cheng B [38]
(2007)
3.665
10 HSCC –
Trung Quốc
Ngoại
khoa
23,9
41,9 - 81,6
LTD Tuyết
[17]
(2007)
51
HSCC – BV.
Bạch Mai
Nội


Tỷ lệ (%) các cơ quan bị rối loạn chức năng
Cơ quan bị
RLCN
SOAP[142]

(n=3.147)
CUB-Réa [59]

(n=12.598)
LTD
Tuyết[17]

(n=51)

TN Hải[3]
(n= 102)
Chúng tôi
(n = 123)
Hô hấp
44,4 – 49,8
95,5
84,3
75,49
83,7
Tuần hoàn
36,2 – 62,6
87,0
78,5
73,53

Bảng 4.3 - Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ cơ quan bị rối loạn chức năng
Tỷ lệ tử vong (%) theo hệ cơ quan bị RLCN
CƠ QUAN
BỊ RLCN
SOAP [142]
CUB-Réa
[59]
ChengB
[38]
TN Hải [3]
Chúng
tôi
Hô hấp
26,3– 34,5
97,0
51,4
67,53
69,9
Tuần hoàn
34,3– 42,3
90,7
76,3
66,67
62,4
Gan
27,5– 45,1

61,0
63,79
60,7

với báo cáo của LTD Tuyết

(có nồng độ creatinin/máu là 1,63 ± 0,9
mg%) [18].
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận cấp trong nghiên cứu
chúng tôi là 65,1%. Theo Singri và cộng sự, bệnh nhân có creatinin
máu tăng trên 3,0 mg% có thể có tỷ lệ tử vong đến 40% - 50% [109].
Theo nghiên cứu PICARD, tỷ lệ tử vong của suy thận cấp tại
các khoa HSCC là 24 – 62%. Theo nhóm nghiên cứu BEST Kidney,
khảo sát ở 54 khoa HSCC của 23 quốc gia, tỷ lệ tử vong chung của suy
thận cấp là 60,2% và sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây suy thận
cấp thường gặp nhất (chiếm 48%) [108],[115]. Hơn nữa, theo một
nghiên cứu da trung tâm của Bagshaw và cộng sự trên 120.123 bệnh
nhân nhập khoa HSCC, tỉ lệ bệnh nhân tổn thương thận cấp trong 24
giờ đầu nhập khoa HSCC là 27,8%. Trong đó, những bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết có tổn thương thận cấp có nguy cơ tử vong cao hơn gấp
17
1,6 lần, thời gian nằm viện dài hơn và tương quan với mọi giai đoạn
suy thận cấp theo phân loại RIFLE [27].
 Nồng độ men gan (ASAT, ALAT) và bilirubin huyết
tương: Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn chức năng gan chiếm
tỷ lệ 49,6% và tỷ lệ tử vong là 60,7%. Trung bình của trị số men
transaminase (ASAT, ALAT) của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
vào nghiên cứu tăng gấp 3-4 lần so với giá trị bình thường, và trung
bình của bilirubin huyết thanh tăng đến 2,98  3,95 mg%.
 Nồng độ CRP, Procalcitonin trong huyết tương bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào nghiên cứu tăng cao, với nồng độ

mmol/L; đồng thời nồng độ pH máu giảm (7,302 ± 0,131) và nồng độ
HCO
3
máu giảm (17,4 ± 5,4 mmol/L) chứng tỏ tình trạng toan chuyển
hóa (lactic acidosis) do giảm cung cấp và sử dụng oxy của mô đã rất
nghiêm trọng.
Tuy vậy, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng
độ lactate máu giữa nhóm bệnh nhân còn sống và nhóm bệnh nhân tử
vong. Theo H.N Bryant, những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn, có sự gia tăng nồng độ lactate máu và độ bão
hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn, nếu được tích cực hồi sức nhằm sớm
cải thiện tình trạng giảm cung cấp và sử dụng oxy ở mô, có thể cải
thiện được tiên lượng sống còn. Ngược lại, nếu bệnh lý diễn tiến đã vào
giai đoạn muộn, dẫn đến tình trạng giảm oxy hóa mô toàn thân, thì tiên
lượng tử vong rất cao [85]. Vì vậy, tuy tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng vào nghiên cứu của chúng tôi đều có nồng độ lactate máu
động mạch tăng cao, nhưng do thời gian khởi phát bệnh và hồi sức ở
tuyến trước không đồng đều, nên có thể ở cùng một mức nồng độ
lactate máu động mạch lúc vào khoa HSCC tương tự như nhau, nhưng
có một số bệnh nhân tử vong (do bệnh lý diễn tiến đã vào giai đoạn
muộn), một số bệnh nhân được cứu sống (nhờ sớm cải thiện tình trạng
giảm cung cấp và sử dụng oxy ở mô).
Trong mẫu nghiên cứu, có đến 109 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ
88,6%) có biểu hiện RLCN tuần hoàn của tình trạng nhiễm khuẩn huyết
nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn cần được tích cực hồi sức bù dịch và sử
dụng thuốc vận mạch. Trong đó, có 68 bệnh nhân (chiếm 62,4%) tử
vong do không đáp ứng với các biện pháp hồi sức.
Theo Broder và cộng sự, nồng độ lactate máu trên 4 mmol/l là
yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [32].
Shapiro và cộng sự cũng nhận thấyở những bệnh nhân nhiễm

[84], [105]. Sự có mặt của vi khuẩn trong máu chỉ cho phép nói về
trạng thái tăng trưởng vi khuẩn mạnh mẽ trong máu, chứ không thể
giúp tiên lượng bệnh.
Về phân chủng loại vi khuẩn trong cấy máu, chúng tôi nhận
thấy các vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ nhiều hơn vi khuẩn gram dương.
Trong đó, chủng vi khuẩn Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao nhất (27,0%).
Ngoài ra, còn có 02 bệnh nhân nhiễm phối hợp Acinetobacter
baumannii + P.aeruginosa (chiếm tỷ lệ 5,4%) và 01 bệnh nhân nhiễm
phối hợp Acinetobacter baumannii + Staphyloccoccus aureus (chiếm tỷ
lệ 2,7%).
Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu EPIC II (năm 2009), vi
khuẩn gram âm là tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở các
khoa HSCC châu Á, chiếm tỷ lệ 74,1%. Trong đó, vi khuẩn gây bệnh
thường gặp nhất (theo thứ tự) là Pseudomonas, Klebsiella và
Acinetobacter [122].
4.2. Giá trị tiên lượng của các cytokin TNF-, IL-6 và IL-10 ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
4.2.1. Đặc điểm về nồng độ một số cytokin (TNF-, IL-6,
IL-10) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng vào
nghiên cứu
Các nghiên cứu cơ bản và lâm sàng hiện nay cho rằng “cơn
bão” cytokin là cơ chế sinh lý bệnh học chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn
huyết nặng và RLCN đa cơ quan. Các cytokin gây viêm, như TNF-,
IL-6, có vai trò quan trọng trong việc khởi phát đáp ứng viêm của cơ
thể đối với nhiễm khuẩn và/hoặc tổn thương mô. Nồng độ các cytokin
20
trợ viêm tăng cao có tương quan với RLCN đa cơ quan và tử vong. Tuy

4
) và 24 giờ sau (T
24
), chúng tôi thực hiện đo nồng độ các cytokin
TNF-, IL-6, và IL-10 trong các mẫu huyết tương và nhận thấy:
+ Có sự khác nhau rất lớn về nồng độ các cytokin giữa các
bệnh nhân. Do bệnh nhân vào nghiên cứu của chúng tôi khác nhau về
tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, bệnh lý liên quan với nhiễm khuẩn huyết
nặng, RLCN đa cơ quan, thời điểm mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh lý
cơ bản, mức độ nặng và số lượng các cơ quan bị RLCN chức năng, nên
khi thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang sẽ dẫn đến tình trạng thời
điểm lấy máu định lượng các cytokin không đồng nhất giữa các bệnh
nhân vào nghiên cứu về thời điểm hay giai đoạn tiến triển của bệnh lý,
có thể đã dẫn đến phân phối nồng độ các cytokin không theo phân phối
chuẩn. Vì vậy, chúng tôi trình bày các giá trị của nồng độ cytokin dưới
dạng trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%.
+ Tại tất cả thời điểm nghiên cứu, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng, trung vị nồng độ của các cytokin TNF-, IL-6, và IL-10
tăng cao hơn giá trị trung bình ở người bình thường.
+ Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh trung vị
nồng độ một số cytokin của hai nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
21
nặng sống và tử vong tại các thời điểm: IL-6 ở thời điểm T
24
; IL-10 ở
thời điểm T
24

thời điểm T
0
có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng với độ nhạy 84,2% và độ đặc hiệu 66,7%, diện tích
dưới đường cong 0,782.
Khả năng của IL-6 thời điểm T
24
trong tiên lượng tử vong của
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng trong một số nghiên cứu:
Bảng 4.4 - Diện tích dưới đường cong của IL-6 giờ thứ 24 trong tiên
lượng tử vong qua một số nghiên cứu
Các nghiên cứu
n
AUC
Độ tin cậy 95%
Giá trị p
Pettilä – 2002 [96]
61
0,799
-
0,001
Bozza – 2007 [31]
60
0.684
0.548–0.820
0,014
Tschaikowsky – 2011 [114]
67
0,700
-

24
tăng trên 2,33 có khả năng tiện lượng tử vong trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng với độ nhạy 54,5% và độ đặc hiệu 79,3%, diện
tích dưới đường cong là 0,710.
Tương tự, chúng tôi tìm thấy có sự liên quan giữa nồng độ IL-
6, IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α thời điểm 24 giờ với mức độ nặng của
bệnh đánh giá theo thang điểm APACHE II, và nồng độ IL-10 thời
điểm 24 giờ với tình trạng suy cơ quan. Theo Gogos, tỷ lệ IL-10/TNF-α
tăng cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng là yếu tố chỉ điểm cho
mức độ bệnh rất nặng và tiên lượng xấu [51]. Vì vậy, có thể kết hợp sử
dụng thang điểm SOFA, nồng độ IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α để theo
dõi diễn tiến và tiên lượng bệnh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng. Mặt khác, tình trạng gia tăng đáp ứng viêm với nồng độ tăng cao
của TNF-a và IL-6 có thể dự đoán biến chứng sớm của bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.

23
KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu trên 123 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra kết luận như
sau:
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng
Tuổi trung bình 58,2  18,8 tuổi, điểm APACHE II là 23,3 
8,3 và SOFA là 10,6  3,6. Tỷ lệ tử vong chung là 61%. Tỷ lệ sốc
nhiễm khuẩn là 88,6%, RLCN đa cơ quan chiếm tỷ lệ 82,1%. RLCN

24
Tỷ lệ trung vị nồng độ IL-10/TNF-α giờ thứ 24 > 2,33 có khả
năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng với độ
nhạy 54,5% và độ đặc hiệu 79,3%, diện tích dưới đường cong 0,710.
Nồng độ IL-6 huyết thanh giờ thứ 24 giảm 0,81 lần so với thời
điểm T
0
có khả năng tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết nặng với độ nhạy 86,4% và độ đặc hiệu 62,9%, diện tích dưới
đường cong 0,775.
Có liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-10/TNF-α
thời điểm 24 giờ với mức độ nặng của bệnh đánh giá theo thang điểm
APACHE II, và nồng độ IL-10 thời điểm 24 giờ với tình trạng RLCN
cơ quan.
Kết hợp điểm APACHE II thời điểm nhập khoa HSCC và tỉ lệ
sự thay đổi nồng độ IL6 thời điểm 24 giờ so với 0 giờ có khả năng tiên
đoán tử vong với độ chính xác là 83,1%, diện tích dưới đường cong
ROC là 0,857 (95%CI, 0,753 – 0,929).

KIẾN NGHỊ

Qua một số kết quả rút ra từ nghiên cứu này, chúng tôi xin nêu lên một
số kiến nghị sau:
- Tiếp tục ứng dụng các tiêu chuẩn và định nghĩa về nhiễm
khuẩn huyết nặng và đánh giá rối loạn chức năng đa cơ quan,
ứng dụng khuyến cáo cùa SSC trong quản lý nhiễm khuẩn
huyết nặng.