1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Ung thư gan nguyên phát là loại ung thư thường gặp, gây tử
vong cao. Trong ung thư gan nguyên phát, carcinôm tế bào gan
(CTBG) chiếm tỉ lệ chủ yếu, có thể từ 80-90%.
Tiên lượng của bệnh nhân CTBG phụ thuộc vào nhiều yếu
tố. Có yếu tố liên quan mạnh đến tiên lượng như kích thước khối
u, số lượng khối u, sự xâm nhập vỏ bao, xâm nhập mạch máu, độ
bi
ệt hóa,…nhưng cũng có yếu tố liên quan đến tiên lượng yếu
hơn như tuổi, giới và một số đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh
khác. Các yếu tố này được xem là các yếu tố tiên lượng kinh điển
của CTBG. Nhiều nghiên cứu cho thấy p53, Ki67 là yếu tố sinh
học dùng để tiên lượng cho CTBG. Vì vậy, nghiên cứu biểu hiện
của p53, Ki67 ở CTBG kết hợp với việc xác định m
ối tương quan
với các yếu tố tiên lượng khác và đánh giá gián tiếp chức năng
gan qua viêm, xơ hóa, nghịch sản của chủ mô gan xung quanh u
để đánh giá áp dụng vào thực tiễn là hết sức cần thiết và bức xúc
hiện nay. Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu cơ bản này nhằm đáp
ứng nhu cầu điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân CTBG ở Việt
Nam.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải quy
ết các
mục tiêu sau:
1. Khảo sát các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG
2. Đánh giá sự biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG
3. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm có ý nghĩa tiên
lượng và biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG

mô gan có tình trạng nghịch sản tế bào gan cao hơn nhiều so
với biểu biện Ki-67 trong chủ mô gan không có tình trạng
nghịch sản tế bào gan. Tỉ lệ Ki-67 (+) tương quan thuận với độ
biệt hóa, phân bào và p53 (+).
4. Bố cục của luận án

3
Luận án gồm 118 trang. Ngoài phần mở đầu, mục tiêu
nghiên cứu luận án còn có 4 chương, bao gồm: Chương 1: Tổng
quan tài liệu 27 trang, Chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 12 trang, Chương 3: Kết quả 39 trang, Chương 4:
Bàn luận, Kết luận, Kiến nghị 39 trang. Có 49 bảng, 10 biểu đồ,
46 hình, 153 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 11, tiếng Anh 142)
và các phụ lục.

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng củ
a CTBG
Các yếu tố tiên lượng như tuổi, giới; tình trạng nhiễm virút
viêm gan, AFP, các yếu tố liên quan đến khối u như kích thước,
số lượng, vị trí khối u, mức độ hoại tử, bờ khối u, xâm lấn mạch
máu, loại mô học, độ biệt hóa, tình trạng phân bào… và các yếu
tố liên quan đến chức năng phần gan còn lại sau phẫu thuật như
tình trạng viêm gan, xơ hóa….đã được các tác giả trong và
ngoài nướ
c nghiên cứu từ nhiều năm qua.
Tuổi cao, nam, nồng độ AFP trước mổ cao, nhiễm virút
viêm gan, chủ mô gan có tình trạng viêm, xơ hóa nhiều, kích
thước u lớn, nhiều u, lan tỏa ở 2 thùy, hoại tử nhiều, có xâm lấn
mạch máu, phân bào cao, biệt hóa kém có tiên lượng xấu.

có nhiều kháng nguyên liên quan đến sự tăng sản tế bào gồm:
Ki67 và PCNA. Trong đó, Ki-67 được nhiều nghiên cứu xác
định là dấu chứng sinh học tốt nhất nên sử dụng. Ki67 liên quan
mật thiết với hình thái tăng trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số
phân bào và độ biệt hóa của u. Những bệnh nhân ung thư có
thời gian sống thêm ngắn thườ
ng có tỉ lệ Ki67 cao. Biểu hiện
dương tính mạnh của Ki67 là một yếu tố nguy cơ cho thấy khả
năng tái phát cao, tiên lượng xấu. Theo tác giả Tomoki
Nakajama và cs, tất cả các trường hợp CTBG biệt hóa rõ và tiến
triển bệnh chậm đều có biểu hiện dương tính trên Ki67 <10%.

5
Các trường hợp có tốc độ tiến triển bệnh trung bình có biểu hiện
dương tính trên Ki67 từ 10-20%. Các trường hợp lớn hơn 20%
đều có tiến triển bệnh nhanh, tiên lượng xấu. Ngoài ra, biểu
hiện Ki67 (+) cao trên mô u xung quanh cũng là dấu hiệu có
liên quan đến hiện tượng nghịch sản tế bào gan. Một số nghiên
cứu cho thấy Ki-67 (+) cao ở những trường hợp nghịch sản tế
bào gan có khả năng diễn tiến thành CTBG.

CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân CTBG được chẩn
đoán và phẫu thuật tại BV Đại học Y dược Tp HCM từ 4/2004
– 6/2010. Cỡ mẫu tối thiểu được tính là 313, được chọn lựa theo
các tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Những trường hợp CTBG được mổ bằng phương pháp mổ mở.
- Có hồ sơ bệnh án đầ

Cách đánh giá p53:
Âm tính: nhân không bắt màu hoặc ≤10% bắt màu
Dương tính: 1(+): bắt màu của nhân từ 11-30%
2(+): bắt màu của nhân từ 31%-50%
3(+): bắt màu của nhân từ 51% - 100%
Cách đánh giá Ki-67
Âm tính (hay tăng sinh tb thấp): bắt màu của nhân ≤ 20%
Dương tính (hay tăng sinh tb cao): bắt màu của nhân > 20%
Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được quản lý và phân tích bằng phần mềm
thống kê SPSS 15.0.
7
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng
Tuổi mắc bệnh TB là 54,8. Bệnh nhân <60 tuổi chiếm
64,9% (203/313), bệnh nhân ≥ 60 chiếm 35,1% (110/313).
Tỉ lệ nam/nữ là 3,4/1 (71 nữ, 242 nam). Tuổi TB nữ 58,5
(58,513,2) mắc bệnh cao hơn nam 53,7 (53,712,7) (khác biệt
có ý nghĩa thống kê với phép kiểm t, p = 0,000 < 0,05).
Tỷ lệ nhiễm virút viêm gan bệnh nhân CTBG là 90,7%
(284/313), chỉ có 9,3% (29/313) trường hợ
p không nhiễm.
Nồng độ AFP trung bình là 1856 ± 544. AFP tăng
(>20ng/ml) chỉ xảy ra trong 65,2%.
AFP huyết thanh cao hơn
200ng/ml chiếm tỉ lệ 45,4%.

Biệt hóa rõ 40 (12,8%)
Không biệt hóa 14 (4,5%)
Xâm nhập
mạch máu
Không 152/313 (48.6%)
Có 161/313 (51.4%)
Mức độ phân bào
PB thấp 204/313 (65,2%)
PB cao 109/313 (34,8%)
Hoại tử u
Không 101/313 (32,3%)
Có 212/313 (67,7%)

178/313 (56,9%) có nghịch sản ở mô gan xung quanh u. Tỷ
lệ viêm gan mức độ vừa chiếm tỷ lệ nhiều nhất 55% (172/313),
viêm gan mức nhẹ chiếm tỷ lệ 31,6% (99/313), viêm gan tối
thiểu chiếm tỷ lệ 9,6% (30/313), viêm gan nặng chiếm tỷ lệ
3,8% (12/313). 61,4% (192/313) bệnh nhân CTBG có xơ gan.

9

Bảng 3.2: Liên quan giữa nghịch sản với viêm gan và xơ gan
Nghịch sản
tb gan
Tình trạng
viêm, xơ hóa
P
Tương quan
(hệ số tương quan Spearman)
Viêm gan p = 0,01 Tương quan thuận (p = 0,195)

Nghịch sản tế bào gan ở mô xung
quanh u
p = 0,015 p = 0,860
phép kiểm

2, p <0,05

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
Nghiên cứu này là loại nghiên cứu cơ bản, thực hiện trong
phòng thí nghiệm giải phẫu bệnh và sinh học phân tử, không thể
theo dõi trực tiếp bệnh nhân. Dựa vào kết quả của các nghiên
cứu khác trước đó, các nghiên cứu này đã xác định rõ một số
yếu tố sinh học có giá trị trong tiên lượng CTBG, trong đó Ki67
và p53 được nhiều tác giả sử dụng nhất. Sự biểu hiện củ
a 2 dấu
chứng này càng nhiều, càng mạnh, tiên lượng của bệnh càng
xấu. Nghiên cứu của chúng tôi lấy tình trạng biểu hiện của 2
dấu chứng này là tiêu chuẩn vàng để khảo sát mối tương quan
giữa các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh khác cũng được y
văn ghi nhận có liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân CTBG
với 2 dấu chứng trên.

11
4.1. Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng của CTBG
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng
4.1.1.1. Tuổi và giới
CTBG thường gặp ở lứa tuổi 50-60 tuổi, với tuổi TB dao
động từ 50-55 tuổi tùy theo nghiên cứu. Nghiên cứu này không
có sự khác biệt với hầu hết các tác giả trong và ngoài nước. Sự
khác biệt với vài nghiên cứu khác được lý giải do yếu tố dịch tễ,

cũng thường gặp. Kết quả nghiên cứu này tương tự các nghiên
cứu khác trong và ngoài nước.

Bảng 4.4: So sánh cấu trúc mô học với các nghiên cứu khác
Tác giả Cấu trúc mô học
Bè Đặc Giả
tuyến
Hỗn
hợp
Xơ
hóa
Sợi
mảnh
Nghiên cứu này 47,3% 30,4% 9,6% 8,9% 3,2% 0,6%
Nguyễn Sào Trung 58,8% 15,8% 16,7% 5,2% 3,5%
Lauwer GY và cs 48,5% 36% 15,5%
AFIP 61% 17,1% 4,5% 11,5% 0,2% 5,5%
4.1.3.2. Loại tế bào u
Hình thái tế bào u của CTBG khá đa dạng. Y văn ghi nhận có
các loại tế bào u khác nhau: loại điển hình, loại tế bào sáng, loại tế
bào hình thoi, loại tế bào khổng lồ, loại phồng bào hoặc trong cùng
một khối u có thể có nhiều loại tế bào. Nghiên cứu này cho kết quả
tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác.
4.1.3.3. Độ biệt hóa theo WHO
Nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu khác trong và
ngoài nước, t
ỉ lệ các độ biệt hóa có thể thay đổi tùy theo nghiên
cứu nhưng CTBG độ biệt hóa vừa luôn chiếm đa số. Kết quả
của nghiên cứu này không thấy có sự khác biệt nhiều so với các
nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Dạng bè, dạng giả tuyến,

của yếu tố điều trị và cách đánh giá khác biệt của các hệ thống
đánh giá viêm gan.

14
Tỷ lệ xơ gan ở bệnh nhân CTBG chiếm 61,4% (192/313). Kết
quả của nghiên cứu này không có khác biệt so với các nghiên cứu
ớ các nước có vùng dịch tễ viêm gan siêu vi tương tự.
4.2. Biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG
4.2.1. Biểu hiện của p53 trong chủ mô
Nghiên cứu cho thấy 100% p53 âm tính với mô gan lành
xung quanh u. Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới đánh giá
biểu hiện của p53 trên khối u và ở mô xung quanh cũng cho
thấy không có trường hợp nào có p53 dương tính ở mô gan
không u xung quanh khối ung th
ư. So sánh với nhiều nghiên
cứu trên thế giới, nghiên cứu này không có sự khác biệt.
Sự khác biệt rõ ràng giữa biểu hiện của p53 trên mô gan
ung thư và mô gan không ung thư có ý nghĩa rất lớn trong chẩn
đoán giải phẫu bệnh. Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định
chắc chắn thêm sự khác biệt đó. Như vậy trong các trường hợp
khó chẩn đoán giữa CTBG với nghịch sản tế bào gan, p53 là
mộ
t công cụ giúp bác sĩ giải phẫu bệnh ra quyết định. P53 âm
tính không giúp ta loại trừ các trường hợp CTBG, nhưng nếu
p53 dương tính thì giúp ta hướng về chẩn đoán CTBG hơn.
4.2.2. Biểu hiện của p53 trong khối u
Biểu hiện của dấu ấn p53 trên tế bào u chiếm tỉ lệ 26,5%
(83/313). Theo y văn, tỉ lệ dương tính của p53 trong CTBG thay
đổi rất rộng, từ 0% đến 75%. Vài nghiên cứu về đột biến p53
trên CTBG cho thấy t

4.2.4. Biểu hiện của Ki-67 trong chủ mô
Kết quả cho thấy 89,1% trường h
ợp Ki-67 âm tính, Ki-67
có biểu hiện dương tính ở mô gan xung quanh u chiếm tỉ lệ thấp
hơn nhiều so với các trường hợp âm tính, chỉ có 34/313 trường

16
hợp CTBG có Ki-67 có biểu hiện dương tính, chiếm tỉ lệ
10,9%. Kết quả này tương tự với đa số nghiên cứu khác.
Nghiên cứu của tác giả Qin HX và cs cho thấy tỉ lệ và mức
độ biểu hiện tăng sản tế bào trên mô u cao hơn nhiều so với mô
gan không u kế cận. Nghiên cứu của Qin LX và cs cho thấy các
yếu tố như kích thước u, xâm nhập mạch máu, biểu hiện p53 là
các yếu tố tiên lượng độ
c lập của CTBG. Tỉ lệ sống thêm của
nhóm bệnh nhân có biểu hiện p53 dương tính 3+ thấp hơn nhiều
so với nhóm bệnh nhân có biểu hiện 1+, 2+.
4.2.5. Biểu hiện của Ki-67 trong khối u
Ki-67 dương tính trên 20% tế bào gan ung thư chiếm tỉ lệ
56,9% (178/313), Ki-67 dương tính ít hơn 20% tế bào gan ung
thư chiếm tỉ lệ thấp hơn với 43,1% (135/313). Kết quả này
không có khác biệt có ý nghĩa so với các tác giả khác. Trong
nghiên cứu của tác giả Hsu và cs, bi
ểu hiện của Ki-67 có liên
quan mật thiết với tốc độ phát triển của u. Tác giả Nakajama và
cs chỉ số Ki-67 có liên quan chặt chẽ với tốc độ nhân đôi của
khối u. Tất cả các trường hợp CTBG biệt hóa rõ và tiến triển
bệnh chậm đều có biểu hiện dương tính trên Ki67 <10%. Các
trường hợp có tốc độ tiến triển bệnh trung bình có biểu hiện
dương tính trên Ki67 từ 10-20%. Các trường hợp lớ

vừa
Biệt hóa
kém
Không
biệt
hóa
Nghiên cứu này Việt Nam 12,5% 25,7% 34,7% 50%
Tanaka & cs Nhật 0% 17% 31% 60%
Mise & cs Châu Âu 6,9% 29,5% 75%
Stroescu & cs Châu Âu 42,1% 85,7%
Nghiên cứu này có kết quả tương tự các nghiên cứu khác
trên thế giới, đều cho thấy p53 có tỉ lệ biểu hiện cao trong mô u
và có mối liên quan mật thiết với độ biệt hóa. CTBG biệt hóa
càng kém, tỉ lệ p53 dương tính càng cao. Tác giả Atta và cs cho
thấy p53 có ý nghĩa trong tiên lượng CTBG, các trường hợp

18
CTBG có tỉ lệ p53 dương tính cao có thời gian sống ngắn hơn
các trường hợp có có tỉ lệ p53 dương tính thấp hay âm tính. Kết
quả nghiên cứu của tác giả Qin và cs đã chứng minh biểu hiện
p53 cũng như kích thước u, xâm nhập mạch máu được chứng
minh là các yếu tố tiên lượng cho các bệnh nhân CTBG sau
điều trị phẫu thuật qua nghiên cứu này. Các yếu tố như kích
thước u, xâm nhập mạch máu, biểu hiện p53 là các yế
u tố tiên
lượng độc lập của CTBG. Trong đó, p53 là yếu tố có ý nghĩa
nhất với thời gian sống thêm của bệnh nhân CTBG sau điều trị
phẫu thuật.
4.3.2. Tương quan p53 và hiện tượng xâm nhập mạch máu
Bảng 4.7: So sánh tương quan giữa p53

khối u, p53 thường có biểu hiện dương tính cao trong các
trường hợp CTBG có kích thước khối u lớn. CTBG có kích
thước lớn, giai đoạn trễ thường có hoại tử u kèm theo do sự
phát triển quá nhanh của khối u và máu nuôi cung cấp cho khối
u không đầy đủ.
4.3.4. Tương quan p53 và phân bào
Có mối liên quan thuận giữa biểu hiện của p53 trong khối u
và hiện tượng phân bào. P53 và phân bào là hai yếu t
ố tiên
lượng độc lập của CTBG, đều ảnh hưởng đến thời gian sống và
tái phát của khối u. Theo một số nghiên cứu, mặc dù vẫn nhận
thấy p53 và phân bào là các yếu tố tiên lượng của CTBG và có
sự khác biệt về mật độ phân bào trong nhóm biểu hiện của p53
nhưng các nghiên cứu này không tìm thấy mối liên quan giữa
p53 và phân bào. Nghiên cứu này cho kết quả khác biệt với các
nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu này , chúng tôi nhận thấy
có mố
i liên quan thuận giữa biểu hiện của p53 trong khối u và
hiện tượng phân bào

20
4.3.5. Mối liên quan giữa p53 và Ki-67
P53 và Ki-67 có mối tương quan thuận với nhau. Kết quả
của nghiên cứu không có sự khác biệt với các nghiên cứu khác.
Theo nghiên cứu của tác giả Stroescu và cs, biểu hiện của Ki67
trên CTBG là yếu tố nguy cơ cao báo động tái phát u, xâm nhập
và có tiên lượng sống xấu. Theo nghiên cứu của tác giả
Stroescu và cs, biểu hiện của p53 và Ki-67 ở các trường hợp
CTBG có sự tương quan với nhau rất mạnh. Nghiên cứu của tác
giả Itoh và cs cũng cho k

khối u và hiện tượng phân bào. Kết quả nghiên cứu này góp
phần khẳng định giá trị của dấu ấn Ki-67, giúp chúng ta có thêm
yếu tố để hỗ trợ việc khảo sát hoạt
động phân bào và hoạt động
tăng sinh của tế bào u, dự đoán khả năng tái phát sớm của
CTBG. Nghiên cứu này cũng cho kết quả tương tự với một số
nghiên cứu khác.
Hoạt động tăng sinh của tế bào u liên quan trực tiếp đến tốc
độ phát triển, thời gian nhân đôi của u. Do đó, hoạt động tăng
sinh của tế bào u được xem là yếu tố tiên lượng cho các loại
ung thư
nói chung và CTBG nói riêng. Phân bào là biểu hiện
gián tiếp gần nhất cho hoạt động tăng sinh của tế bào. Ki-67 là
dấu ấn miễn dịch thể hiện rõ rệt nhất cho hoạt động tăng sinh
của tế bào. Vì thế, Ki67 liên quan mật thiết với hình thái tăng
trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số phân bào của u. Trong nghiên
cứu của tác giả Hsu và cs về biểu hiện của Ki-67 trong CTBG,
biểu hiện của Ki-67 có liên quan mật thiết v
ới tốc độ phát triển
của u. Các nghiên cứu về các dấu ấn miễn dịch liên quan đến sự
tăng sinh tế bào hầu hết đều cho thấy các trường hợp có các dấu
ấn miễn dịch liên quan đến sự tăng sinh tế bào dương tính mạnh
đều có tiên lượng xấu, với thời gian sống ngắn và tái phát sớm
sau điều trị.

22
4.3.8. Tương quan Ki67 và độ biệt hóa
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy biểu hiện của Ki-67 và
độ biệt hóa có tương quan nghịch với nhau. Tỉ lệ biểu hiện
trung bình của Ki-67 trong CTBG cao dần từ CTBG biệt hóa rõ

69% CTBG có u nằm ở gan P. 88,8% CTBG chỉ có 1 khối
u. Kích thước trung bình của u là 49,6±26,6mm. Trong đó, u
<20mm chiếm tỷ lệ 6,7%, u >50mm chiếm tỉ lệ 35,8%.
67,1% CTBG biệt hóa vừa, 12,8% biệt hóa rõ, độ biệt hóa
kém 15,7% và 4,5% không biệt hóa.
34,8% CTBG có tỉ lệ phân bào cao. 67,7% CTBG có hoại
tử u. 51,4% CTBG có xâm nhập mạch máu vi thể. Xâm nhập
mạch máu tương quan thuận với AFP, số lượng u, hoại tử u, độ
biệt hóa, phân bào.
56,9% CTBG có nghịch sản ở mô gan xung quanh u. Có
mối tương quan thuận giữa mức độ viêm, giai đoạn xơ hóa với
tình trạng nghịch sản tế bào gan.
Tỷ lệ viêm gan mức độ vừa và nặng chiếm tỷ lệ 55% và
3,8%. 61,4% trường hợp CTBG xảy ra trên nền xơ gan.
Biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG
p53 (+) chỉ xảy ra trên khối u, chiếm tỉ lệ 26,5%.
56,9% Ki-67 (+) trên khối u, 10,9% Ki67 (+) ở mô gan
không u.
Mối liên quan giữa các đặc đ
iểm giải phẫu bệnh và biểu
hiện của p53, Ki67 trên CTBG
Có mối tương quan thuận giữa biểu hiện của p53 trong khối
u với độ biệt hóa, xâm nhập mạch máu, hoại tử u, phân bào.
Biểu biện Ki-67 trong chủ mô gan có nghịch sản cao
hơn nhiều so với biểu biện Ki-67 trong chủ mô gan không
nghịch sản. biểu hiện của Ki-67 trong khối u tương quan thuận
với mức độ phân bào và tương quan nghịch vớ
i độ biệt hóa.

24