Vai trò của siêu âm tim
qua thực quản trong bệnh lý tim mạch
Phạm Thị Hồng Thi
1. Đại cơng
SÂTQTQ có lợi điểm lớn là cho chất lợng hình ảnh rất tốt giúp cho
chẩn đoán có độ chính xác cao. Mặt khác, SÂTQTQ với rất nhiều mặt
cắt cơ bản nh : mặt cắt qua dạ dày, mặt cắt phần thấp, phần giữa, phần
cao thực quản, mặt cắt ngang qua van động mạch chủ (ĐMC) và với đầu
dò đa bình diện có thể xoay từ 0
o
-180
o
, uốn theo các hớng : trái- phải, tr-
ớc sau, nên có thể cho phép thấy đợc hầu hết các cấu trúc của tim và
các mạch máu lớn trong trung thất, trong khi đó, có nhiều cấu trúc tim
mà siêu âm qua thành ngực (SÂTQTN) không thăm dò tới đợc.
Trên thế giới, SÂTQTQ đã đợc thực hiện và báo cáo lần đầu tiên
bởi Side và Gosling năm 1971, năm 1976 Frazin và cộng sự đã dùng
đầu dò có tần số 3,5 MHz cho hình ảnh kiểu TM của nhĩ trái (NT),
động mạch chủ (ĐMC), các lá van ĐMC, van hai lá (VHL), và khảo
sát chức năng thất trái (TT). Vào năm 1977, Hisanaga và cộng sự
lần đầu tiên đã sử dụng SÂTQTQ kiểu 2D để thăm dò các cấu trúc
tim. Năm 1987, có thêm doppler xung và doppler màu đợc đa vào
ứng dụng thăm dò của SÂTQTQ. Từ đó đến nay, kỹ thuật này liên
tục phát triển với các đầu dò có kích thớc nhỏ và đa bình diện.
ở Việt nam, SÂTQTQ lần đầu tiên đợc thực hiện tại Viện tim TP
Hồ Chí Minh vào cuối năm 1996, tại Viện Tim mạch Việt nam và
Quân y viện 108 năm 1997 để chẩn đoán bệnh lý tim mạch, kiểm tra
đánh giá chức năng tim trong sau phẫu thuật, trong hồi sức tim
mạch và trong thông tim.
2. Đóng góp của SÂTQTQ trong chẩn đoán một số bệnh lý tim

huyết khối (HK) trong NT TNT mà SÂTQTN thờng bỏ sót khi HK
có kích thớc nhỏ < 5mm. (xem hình 2 ).
Hình 2 :
Hình ảnh âm cuộn tự nhiên
trong nhĩ trái trên SÂTQTQ
SÂTQTQ còn phát hiện HoHL kèm theo nhất là HoHL rất nhẹ
thờng không nhìn thấy trên SÂTQTN.
2.1.2. Hở van hai lá
2.1.2.1. Chẩn đoán xác định và mức độ hở van hai lá
Dựa vào SÂ doppler mầu dễ dàng cho ta nhận biết đợc HoHL, từ
đó đo diện tích dòng mầu của phổ HoHL, đo đờng kính dòng HoHL
tại gốc để đánh giá mức độ HoHL (xem hình 3).
Hình 3:
45
Hình ảnh HoHL trên siêu âm tim qua thực quản.
Diện tích dòng mầu của phổ HoHL :
1,4 4 cm
2
: HoHL nhẹ
4 - 7 cm
2
: HoHL vừa
> 7 cm
2
: HoHL nặng
Chẩn đoán xác định HoHL trên SÂTQTQ cho độ nhạy và độ đặc
hiệu > 90%.
Thăm dò dòng chảy tĩnh mạch phổi (TMP) sẽ thấy biên độ sóng S
(vận tốc tâm thu) giảm hoặc đảo ngợc phụ thuộc mức độ HoHL ít hay
nhiều . Biên độ sóng D (vận tốc tâm trơng ) và sóng AvP (vận tốc

Một hoặc cả hai lá van
mở không hoàn toàn
trong thì tâm trơng và
hoặc đóng không kín
trong thì tâm thu
- Chẩn đoán cơ chế hở van hai lá : dựa theo phân loại của
Carpentier (xem bảng 1).
- Giãn vòng van hai lá : Trong trờng hợp thất trái (TT) giãn
nhiều gây giãn vòng van hai lá thì thờng thấy dòng mầu phụt ngợc
lên NT của HoHL nằm ở vị trí trung tâm NT.
- Tổn thơng van
+ Đánh giá mức độ dầy của van cũng nh mức dộ vôi hoá van
rất rõ ràng khi ta nhìn ở các mặt cắt qua van hai lá (mặt cắt qua dạ
dày tim trái, mặt cắt ở phần giữa thực quản). ở các mặt cắt này, ta
cũng đánh giá đợc tình trạng sa VHL. Đặc điểm của HoHL do sa
van là dòng mầu phụt ngợc lên NT bị lệch xa phần trung tâm.
Nghiên cứu của C.Tribouilloy cho thấy : trong trờng hợp sa van
gây HoHL thì SÂTQTQ cho chẩn đoán đúng 92% còn SÂTQTN
chỉ cho chẩn đoán đúng 45% các trờng hợp mà thôi. (Xem
hình 4).
47
Hình 4 :
Hình ảnh sa lá
trớc VHL trên S
ÂTQTQ
- Trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): S
ÂTQTQ có thể phát hiện đợc những mảnh sùi nhỏ < 3mm (hình ảnh sùi
là tổ chức đậm âm di động bám vào van hoặc nội mạc, thờng có kích th-
ớc tròn hoặc thuôn dài ). Theo Taams, SÂTQTQ phát hiện tổn th ơng
sùi cho độ nhạy là 100%, trong khi đó SÂTQTN chỉ cho độ nhạy có

- Van sigma không vành .
Bình thờng các van thanh mảnh, đóng mở nhịp nhàng theo chu
chuyển tim : mở thì tâm thu và đóng kín ở thì tâm trơng.
2.2.1. Chẩn đoán xác định và mức độ HoC
Dựa vào các mặt cắt qua van ĐMC ta thấy rõ dòng mầu phụt vào
thất trái của HoC trên SÂ doppler mầu. Đo đờng kính dòng HoC và đ-
ờng ra TT, từ đó đánh giá mức độ HoC. Nếu đờng kính dòng HoC/ đ-
ờng ra TT > 50% hoặc đờng kính dòng mầu HoC > 12mm là HoC độ
III hoặc IV. (Xem hình 7).
50
Hình 7 : Hình ảnh hở van ĐMC trên SÂTQTQ
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân HoC
2.2.2.1. HoC do di chứng của thấp tim: cho thấy rõ tình trạng van
dầy, đóng không kín, có thể có vôi hoá một hoặc cả 2-3 lá van.
2.2.2.2. HoC do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn : có thể thấy
hình ảnh sùi ở một hoặc 2-3 lá van ĐMC với tính chất đậm âm, di
động. Nhờ mặt cắt qua van ĐMC mà ta có thể nhìn thấy rõ hình ảnh
áp xe van và hoặc vòng van hoặc thủng van gây HoC.
2.2.2.3. HoC do tách thành ĐMC: ta thấy hình ảnh thành ĐMC bị
tách đôi thành hai thành đi song song nhau, tạo ra hai lòng của
ĐMC : lòng giả (không có máu lu thông ) và lòng thật (có máu lu
thông ). Một trong ba lá van ĐMC bị sa hay lộn nhiều vào trong
buồng TT gây HOC.
2.2.2.4. HoC do van ĐMC chỉ có hai lá van: ta chỉ thấy có hai lá
van ĐMC và có kích thớc thờng không đều nhau. Trên SÂ- TM thấy
van ĐMC có thể đóng lệch về một phía thành của ĐMC. (Xem hình
8).
51
Hình 8 : Hình ảnh ĐMC hai lá van trên SÂTQTQ
2.3. Chẩn đoán huýêt khối trong buồng tim trên SÂTQTQ

là : sùi van, áp xe vòng van đối với van cơ học và van sinh học và
thủng van đối với van sinh học. Phát hiện tổn thơng sùi trên S
ÂTQTQ cho độ nhậy 92% còn SÂTQTN cho độ nhậy 27%. Đối
với áp xe vòng van, SÂTQTQ cho độ nhậy 86%, SÂTQTN là 21%.
2.4.3. Hở van nhân tạo : hay gặp hở tại van đối với VNT sinh
học và hở tại chân van đối với VNT cơ học. Đặc điểm của hở VNT
là dòng phụt ngợc lớn, chiếm toàn thì tâm thu. Độ nhậy chẩn đoán
của SÂTQTQ là 100% và độ đặc hiệu gần 80%. (Xem hình 10).
53
2.4.4. Thoái hóa van nhân tạo sinh học : nhờ những mặt cắt
qua van ĐMC mà ta có thể nhìn thấy rõ tình trạng van dầy, co
ngắn, can xi hóa gây hẹp hở van.
Hình 10 : Hình ảnh hở chân VHL nhân tạo cơ học trên SÂTQTQ
2.5. SÂTQTQ chẩn đoán một số bệnh tim bẩm sinh
2.5.1. Bệnh vách liên nhĩ (VLN) :bình thờng VLN liền ngăn cách giữa
nhĩ phải (NP) và nhĩ trái (NT ). SÂTQTQ là phơng pháp rất nhậy và đặc
hiệu để chẩn đoán thông liên nhĩ (TLN) vì nó cho phép kiểm soát đợc
toàn bộ VLN , tránh bỏ sót những lỗ thủng nhỏ, xác định chính xác vị trí
và kích thớc lỗ thông giúp cho ngời thầy thuốc chọn hớng điều trị thích
hợp nhất nh : mổ vá lỗ TLN hay bịt lỗ TLN bằng dù .
54
2.5.1.1. Thông liên nhĩ
- Thấm lỗ bầu dục : thờng đợc phát hiện khi ta kết hợp với SÂ
cản âm và làm nghiệm pháp Valsalva. Một số bọt cản âm đi từ nhĩ
phải (NP) sang NT qua lỗ bầu dục (xem hình 11).
Hình 11 : Hình ảnh thấm lỗ bầu dục trên SÂTQTQ
- Thông liên nhĩ kiểu lỗ thông thứ hai : SÂTQTQ cho ta nhìn
rõ kích thớc lỗ thông, đo gờ trên, gờ dới lỗ thông một cách chính
xác để có hớng điều trị vá lỗ thông hay bịt lỗ thông bằng dù. Độ
nhậy của phơng pháp này là 100%. (xem hình 12).

2.5.3.2. ống nhĩ thất chung toàn phần : SÂTQTQ cho ta thấy
rõ hình ảnh cả TLN lỗ thứ nhất và thông liên thất phần màng , chỉ có
một van nhĩ thất chung .
2.5.4. Tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ :
SÂTQTQ cho chẩn đoán chính xác gần 100% , trong khi đó S
ÂTQTN chỉ cho chẩn đoán đúng 25%. Vị trí đổ lạc chỗ của tĩnh
mạch phổi thờng ở mặt sau nhĩ phải , gần VLN và hay có TLN phối
hợp.
2.5.5. Bệnh động mạch chủ :
Động mạch chủ bắt đầu từ van ĐMC - ĐMC ngang và các nhánh
của nó - ĐMC xuống - ĐMC bụng. Bình thờng: thành ĐMC nhẵn,
bao gồm lớp nội mạc mịn, mỏng. Sau lớp nội mạc là một khoảng
trống SÂ mỏng, rồi đến lớp trung mạc. Ngoài cùng là lớp ngoại mạc
đậm âm hơn lớp nội mạc. Tốc độ dòng chảy ở ĐMC lên tơng ứng với
tốc độ dòng máu ở buồng tống máu của thất trái : bình thờng ngời lớn
: 100,5 13,5 cm/giây, trẻ em : 67,1 9,6 cm/giây.
2.5.5.1. Phình xoang Valsalva : tơng ứng với ba lá van ĐMC là
ba xoang Valsalva : phía trớc trái, phía trớc phải và phía sau .Hay gặp
phình xoang valsalva trớc phải hoặc phía sau mà ít gặp xoang trớc
trái. SÂTQTQ cho hình ảnh rõ nét để xác định chính xác vị trí, kích
thớc và hình dáng túi phình.
2.5.5.2. Vỡ phình xoang valsalva : khi bị vỡ túi phình xoang
valsalva, SÂTQTQ cho phân biệt rõ đợc vị trí thành túi phình bị vỡ
57
với các tổ chức lân cận nh : tổ chức của van ba lá, lỗ thông liên thất
kèm theo. (xem hình 13).
Hình 13 : Hình ảnh vỡ xoang Valsalva vào nhĩ phải trên SÂTQTQ
2.5.5.3. Phình ĐMC ngực : SÂTQTQ giúp ta nhìn thấy rõ vị trí,
mức độ giãn, phình của ĐMC, thờng đờng kính trớc sau của ĐMC lên
> 50mm. Độ nhạy của chẩn đoán là 85%. SÂTQTQ cũng thờng phát

Vũ Kim Chi (2002), Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim
qua thực quản trong chẩn đoán bệnh viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sĩ Y học.
2.
Phạm Thị Hồng Thi, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Tr-
ơng Thanh Hơng, Phạm Gia Khải (2000), Bớc đầu
nghiên cứu vai trò chẩn đoán của SÂTQTQ trong bệnh lý
van 2 lá, Tap chí Tim mạch học, Số 21, tr. 1480-1490.
3.
Acarturk E., Usal A., Demir M., et all. (1997),
Thromboembolism risk in patients with mitral stenosis,
Jpn Heart J , Sep; 38(5), pp. 669-675.
4.
Agricola E., Oppizzi M., De Bonis M. et al (2003), Multiplane
60
transesophgeal echocardiography performed according to the
guideline of the American society of Echocardiography in
patients with mitral valve prolapse, flail and endocarditis:
Diagnostic accuracy in the identification of mitral
regurgitant defects by correlation with surgical finding”. J
Am Soc Echocardiogr Jan;16 (1), pp. 61-66.
5.
Daniel W. G., Schoroderr E., Mugge A., et all. (1998),
“Transesophageal echocardiography infective endocarditis”,
Am J Cardiac image, 2: pp. 78.
6.
Kasliwal R. R., Bhaskaram A., Omar A., et all. (1994),
“Multiplane Transesophageal echocargraphy: Our initial
experience”, Indian Heart J, May- Jun; 46(3): pp. 133-138
7.