Định hướng chẩn đoán và cấp cứu ban đầu hôn mê
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
Mục tiêu
1. Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của hôn mê
2. Định hướng được chẩn đoán hôn mê theo 3 nhóm và chẩn đoán được các
nguyên nhân cấp cứu
3. Trình bày được các mức độ hôn mê
4. Trình bày được xử trí cấp cứu ban đầu hôn mê
5. Chỉ định đúng các xét nghiệm và thăm dò cần thiết trong cấp cứu hôn mê
6. Đánh giá được mức độ hôn mê và tính được điểm Glasgow
7. Thực hiện được xử trí cấp cứu ban đầu hôn mê
1. ĐẠI CƯƠNG
- Hôn mê là một tình trạng bệnh lý thường gặp trong cấp cứu, chẩn đoán và xử trí rất khó
khăn, do đó để có định hướng chẩn đoán đúng cần thăm khám có hệ thống, tránh bỏ xót.
- Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các kích
thích, đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích
thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.
-Ý thức là một chức năng của vỏ não, được biểu hiện bằng khả năng tự nhận biết và nhận
biết thế giới khách quan, khả năng đó hoạt động nhờ trạng thái thức tỉnh. Trạng thái này
phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu não, bởi các nhóm nơron đặc biệt gọi là hệ thống
lưới hoạt hóa đi lên (ascending reticular activating system: ARAS). Như vậy muốn có một
trạng thái ý thức bình thường thì các bán cầu đại não, hệ thống lưới và các bó nối của chúng
phải bình thường.
-ARAS: tương ứng với phần trên của cấu trúc dưới của vùng eo não, chỗ não giữa (cuống
não) vươn đến vùng não trung gian ở trên và vùng hạ não ở dưới. ARAS chiếm phần giữa
của cầu não, phía trước cống Sylvius, tiếp cận các đường dẫn truyền vận động thị giác
(nhân dây III, dải dọc sau), ARAS có thêm các bó cảm giác và giác quan (dây VIII) tỏa về
phía vỏ não trực tiếp đi qua vùng đồi
Các rơle giữa các vùng ARAS, vùng đồi và vùng vỏ não được duy trì bởi các catecholamine là
các chất trung gian hóa học.
-Bán cầu não: tiếng nói, vận động tự chủ và tri giác đã được định khu rõ ở vỏ não. Nhưng

• Phát hiện tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, nhịp chậm, phù gai thị, tụt
điểm Glasgow
• Dấu hiệu tụt não trung gian: thở cheyne-stokes, đồng tử co nhỏ.
• Tụt hạnh nhân tiểu não: ngừng thở, tụt huyết áp, đồng tử giãn 2 bên,
mất hết các phản xạ và hôn mê sâu
Về thăm khám bộ phận:
• Khám phát hiện tăng huyết áp, các bệnh lý tim mạch khác như van tim, rung
nhĩ và các loạn nhịp khác.
• Các bệnh lý nội tiết, chuyển hóa: đái tháo đường, xơ gan, suy thận
• Kiểu thở:
o Cheyne-stokes: tụt não trên lều, hôn mê do chuyển hóa
o Kiểu thở Kussmaul: nhiễm toan
o Tăng thông khí: nhiễm toan chuyển hóa, tổn thương thân não cao
• Các bênh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm tắc
tĩnh mạch xoang hang, thương hàn
2.2. Các xét nghiệm cần làm:
Các xét nghiệm cơ bản cần làm:
• Xét nghiệm huyết học cơ bản
• Sinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan
• Cấy máu nếu nghi ngờ bệnh lý nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu có
yếu tố dịch tễ.
• Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, hoặc
nghi ngờ các tổn thương màng não khác.
• Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu, máu tìm kiếm độc chất nếu nghi ngờ liên quan
ngộ độc.
• Điện tâm đồ thường quy khi có các yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim
mạch.
• Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc ngủ
• Soi đáy mắt thường quy
• Chụp phim sọ thường tìm sơ bộ tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn thương

nhân phải thận trọng
• Rối loạn thần kinh chức năng, hysteria, rối loạn tâm thần:
• Bệnh nhân nằm yên như trong tình trạng tăng trương lực
• Nghĩ đến hysteria khi:
• Để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống
bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.
• Nhãn cầu tránh ánh sang thường cúi xuống dưới
• Đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sang tốt
2.4. Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp
2.4.1. Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não
• Thường gặp người già: có tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu
• Ở người trẻ: thường gặp xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch não, xuất huyết
dưới nhện
• Tắc mạch não (nhồi máu não): gặp ở bệnh nhân rung nhĩ, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá
• Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lý tim
mạch
2.4.2. Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng:
• Viêm màng não: hội chứng màng não có sốt cần chọc dịch não tủy sớm
• Viêm não: có thể sốt cao, có tính chất dịch tễ, nước não tủy bình thường,
thường kèm theo cac triệu chứng ngoại tháp, cần chụp Ct scan sọ não để giúp
thêm cho chẩn đoán
• Viêm tắc tĩnh mạch não: thường nhiễm trùng huyết tụ cầu, bệnh nhân sốt cao,
co giật, ngoài da có ổ nhiễm trùng: nhọt ngoài da hoặc nhiễm trùng tiểu khung
• Sốt rét ác tính: cơn sốt điển hình liên quan đến dịch tễ, cần tìm kí sinh trùng
sốt rét và điều trị sớm
2.4.3. Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật:
• Cơn động kinh:có cơn co giật điển hình, có tiền sử cơn, trạng thái ý thức hoàng
hôn sau co giật
• Co giật do cơn hạ đường huyết: có dấu hiệu báo trước, cồn cào, tăng phản xạ

2.4.5. Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc:
• Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ, ở bệnh nhân trẻ, cơ liên quan đến các mâu
thuẫn xung đột, hôn mê xãy ra đột ngột, kiểm tra có thể thấy thuốc thừa, gói
thuốc, vỉ thuốc để lại tính chất của hôn mê thường yên tĩnh, thở chậm, ngừng
thở, đồng tử co.
• Nhóm Opi và các loại ma túy: hôn mê đột ngột, tiền sử nghiện hút, tiêm chích:
tím, đồng tử co nhỏ, thở chậm, có thể thấy vết tiêm chích, thử Naloxon tĩnh
mạch khẳng định chẩn đoán.
• Các ngộ độc khác như ngộ độc phosphor hữu cơ có hôn mê thường rất nặng,
gặp chủ yếu bệnh nhân là nông dân, trẻ, có hội chứng muscarin điển hình. Hôn
mê do ngộ độc rượu, ngộ độc CO…
2.4.6. Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não:
Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (dập não) hặc
hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu
tụ máu dưới màng cứng
2.5. Phân loại hôn mê:
2.5.1. Theo lâm sàng:
Chia độ hôn mê (cổ điển):
• Độ 1: Hôn mê nhẹ, làm được lệnh đơn giản (lẫn lộn)
• Độ 2: Còn phản xạ tương ứng với kích thích đau; nhăn mặt, gạt tay (trạng thái
lơ mơ).
• Độ 3: Không có phản xạ tương ứng với kích thích đau, duỗi cứng mất não, ruồi
cứng mất vỏ (hôn mê sâu)
• Độ 4: Tình trạng chết não, mất hết các phản xạ.
Bảng điểm Glasgow
Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, nay
được áp dụng cho cả các nguyên nhân khác, vì đánh giá được mức độ cũng như tiến triễn
của hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển.
Mở mắt
Mở mắt tự nhiên

1 điểm
Tổng điểm: 15 điểm
Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm
Hôn mê sâu: 3 điểm
Thang điểm Glasgow không có ý nghĩa tiên lượng trong ngộ độc thuốc ngủ.
2.5.2. Phân loại theo điện não đồ:
Giai đoạn I: Alpha chậm, không cao, có nhiều sóng theta và delta một hình dạng, từng đợt
phản ứng thường tăng.
Giai đoạn II: song alpha, còn phản ứng với kích thích mạnh
Giai đoạn III: Sóng delta lan tỏa, không có phản ứng
Giai đoạn IV: điện não đồ là đường thẳng.
3. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ
- Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh, các hôn mê đều phải phải điều trị nội khoa. Tổ
chức não bị đe dọa bởi các cơ chế sau:
• Thiếu oxy tổ chức, đặc biệt là do thiếu máu não
• Thiếu glucose
• Rối loạn điện giải
• Phù não ở phạm vi tổn thương
• Hồi sức nhằm giải quyết các rối loạn đó
3.1. Kiểm soát chức năng hô hấp:
• Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt
tư thế đầu nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi,sặc. Nếu cần đặt canyl miệng.
• Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sat tình
trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO
2
).
• Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân
hôn mê sâu (Glasgow <=8điểm), ứ đọng đờm dãi.
• Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có
tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực

nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.
3.7. Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng:
• Điều trị tốt các nhiễm trùng là bệnh nguyên như viêm màng não, nhiễm trùng
huyết, viêm não…cần kiểm soát tốt các nhiễm trùng cơ hội (bội nhiễm) đặc biệt
là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu, cần sử dụng kháng sinh hợp lý.
3.8. Lọc máu và giải độc:
• Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ
độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu
• Hạ đường huyết truyền đường ưu trương
• Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng naloxon…
3.9. Các chỉ định phẫu thuật:
• Thường trong chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng
cứng
• Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não
3.10. Các biện pháp điều trị khác
• Thông đái
• Chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu
• Chống ự đọng tĩnh mạch, chống viêm tắc tĩnh mạch (dùng heparin trọng lượng
phân tử thấp nếu không có chỉ định)
• Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt.
• Chăm sóc hô hấp, hút đờm dãi, kháng sinh chống bội nhiễm phổi
• Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt
• Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích hợp: đường miệng,
qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Vũ Văn Đính và cs. Hồi sức cấp cứu toàn tập. NXB Y học 2007
2. Vũ Văn Đính. Hồi sức cấp cứu, tập 2. NXB Y học 2000.
3. Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 6th edition, Mc
Graw hill company 2001.
4. The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott