CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU HO RA MÁU NẶNG
Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai
Mục tiêu
1. Trình bày được các dấu hiệu và nguyên nhân thường gặp của ho ra máu nặng
2. Trình bày được xử trí cấp cứu ban đầu
Hầu hết ho máu thường gây cảm giác khủng khiếp hơn là đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, ho
máu ồ ạt đòi hỏi can thiệp y tế nhanh bởi vì nó làm giảm trao đổi khí phế nang và có thể
gây ra tình trạng huyết động không ổn định. Định nghĩa ho máu ồ ạt thay đổi theo y văn, từ
200ml đến 1000ml/24 giờ; nhưng hầu hết các tác giả thống nhất khi khạc ra ≥ 600ml trong
24 giờ để định nghĩa ho máu ồ ạt. Người ta ước tính có 400ml máu trong khoang phế nang,
đủ để gây thay đổi vận chuyển oxy mặc dù chỉ có sự thay đổi rất nhỏ về các dấu hiệu sống.
Mức độ chảy máu, mặc dù được phóng đại bởi bệnh nhân, có thể dưới mức dự đoán bởi vì
thể tích máu có thể nằm trong các thùy phổi mà không định lượng được. Thách thức chính
mà các thầy thuốc phải đối mặt đó là không chỉ thiết lập được vị trí hoặc nguyên nhân ho
máu, mà còn về vấn đề kiểm soát chảy máu.
1. SINH BỆNH HỌC
Các nguyên nhân thường gặp nhất của ho ra máu mức độ nặng được liệt kê ở bảng 1. Tần
suất của một số nguyên nhân thay đổi theo địa lý của quần thể dân cư. Các bệnh phổi viêm
mạn tính và ung thư biểu mô phế quản là những nguyên nhân ho ra máu thường gặp nhất
trong thực hành y tế tại Mỹ. Lao phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ho máu trên thế
giới bởi vị tần suất thường gặp ở các nước kém phát triễn. Người ta ước tính có 2 tỉ người,
chiếm 1/3 dân số bị nhiễm trực khuẩn lao và gần 5-10% trong số này sẽ tiến triễn thành
bệnh lao.
Bảng 1. Các nguyên nhân thường gặp nhất của ho máu mức độ nặng
Khối u tân sinh:
• Ung thư biểu mô, ung thư tuyến phế quản
• Ung thư phổi di căn
Giãn phế quản
Các nhiễm trùng
1. Nhiễm trực khuẩn, đặc biệt lao phổi
2. Nhiễm nấm

thành của các nang cũ. U Aspergillus cũng cần được chẩn đoán phân biệt ở những bệnh
nhân có tiền sử chẩn đoán các bệnh tổn thương hang hoặc bong trước đó như lao phổi, các
nhiễm trùng nấm, sarcoidosis, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ung thư biểu mô phế
quản nên nghi ngờ ở những bệnh nhân hút thuốc lá > 40 tuổi.
Ung thư biểu mô tuyến phế quản, các bất thường mạch máu, và sặc dị vật là những nguyên
nhân rất thường gặp của ho ra máu ở những bệnh nhân trẻ em; có hơn một nửa tất cả các u
tân sinh phế quản ở trẻ em là ung thư tuyến phế quản. Những bệnh nhân suy tim xung
huyết do hẹp van hai lá có nguy cơ ho ra máu. Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ hướng
bác sĩ đến chẩn đoán tắc mạch phổi. Những tình trạng sốt kèm theo các nhiễm trùng (áp xe
phổi, viêm phổi hoại tử) có thể gây ra biến chứng ho máu ồ ạt.
Những người di cư hoặc di du lịch từ châu A, Trung đông, Nam mỹ có thể có ho ra máu , là
một biểu hiện ban đầu của các nhiễm kí sinh trùng như. Sự phát triễn ho ra máu tái phát
liên quan đến chu kì kinh nguyệt sẽ giúp chẩn đoán ho ra máu do lạc nội mạc tử cung. Biểu
hiện lâm sàng của ho ra máu và tràn khí màng phổi tự phát kèm theo tổn thương phổi kẽ
lan toản trên phim x-quang phổi thẳng nên nghi ngờ đến khả năng ở những phụ nữ trong độ
tuổi sinh đẻ.
3. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng có thể cung cấp các thông tin có giá trị định hướng chẩn đoán. Cánh mũi với
viêm mũi và hoại tử vách mũi là những dấu hiệu của u hạt Wegener. Sự hiện diện của ran
rít và cò cử sẽ làm tăng nghi ngờ các khối u thanh khí quản hoặc dị vật đường thở. Các tổn
thương loét miệng, sinh dục, viêm kết mạc các u hạt ngoài da có thể là những biểu hiện lâm
sàng ở những bệnh nhân Behcet; gần 30% với tình trạng này sẽ có nguy cơ vỡ phình động
mạch phổi. Chẩn đoán hội chứng Goodpasture nên nghi ngờ nếu có máu trong nước tiểu,
mặc dù không có đái máu. Ngón tay dùi trống có thể là một dấu hiệu của ung thư biểu mô
phổi hoặc giãn phế quản.
4. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
4.1. Xét nghiệm đờm
Đờm nên xét nghiệm để tìm vi khuẩn (nhuộm Gram, và trực khuẩn acid nhanh). Soi đờm để
tìm tế bào nên làm ở những bệnh nhân > 40 tuổi và nghiện thuốc lá. Cần lấy đờm để cấy,
đặc biệt tìm nấm và trực khuẩn lao.

Khi dùng thuốc cản quang, CT có thể phát hiện các khối phình hoặc dị dạng động tĩnh mạch
ở ngực. Ngoại trừ các tình huống đe dọa tính mạng, chụp CT nên tiến hành trước khi soi phế
quản. Hơn thế nữa, ho máu sẽ không thể giải thích được ở 5 đến 10% số bệnh nhân mặc dù
đã làm các chẩn đoán. Một nghiên cứu trên 91 bệnh nhân, không tìm thấy nguyên nhân ho
ra máu bởi CT hoặc soi phế quản ở gần 34% số bệnh nhân.
5. XỬ TRÍ
5.1. Các biện pháp hỗ trợ và hồi sức
Các dấu hiệu sống và độ bão hòa oxy nên theo dõi. Cần lấy máu để làm các xét nghiệm
công thức máu, khí máu động mạch, các xét nghiệm đông máu, điện giải, nhóm máu và các
xét nghiệm chức năng gan, thận. Cần dự trù ít nhất 6 đơn vị khối hồng cầu bởi vì nguy cơ
mất máu từ các động mạch phế quản. Nếu bệnh nhân biểu hiện ban đầu bởi các dấu hiệu
sống không ổn định, cần truyền ngay nhóm máu O mà không cần làm chéo. Tất cả bệnh
nhân ho máu ồ ạt nên theo dõi liên tục tại khoa hồi sức . Thiếu oxy máu nặng là một dấu
hiệu cho thấy tiến triễn của vùng phế nang bị ảnh hưởng bởi chảy máu và nên điều trị bằng
oxy dòng cao. Chỉ định đặt nội khí quản khi ho máu đe dọa tính mạng bệnh nhân, sốc giảm
thể tích, thiếu oxy máu nặng mặc dù đã hỗ trợ oxy hoặc tăng CO
2
máu. Cần đặt nội khí
quản số lớn > 8mm để cho phép nội soi phế quản phổi.
Bệnh nhân nên đặt tư thế nằm nghiêng về bên chảy máu để tránh sặc vào phổi bên lành.
Các thuốc ức chế ho có thể cho , nhưng có thể làm giữ máu trong phổi.
5.2. Các biện pháp phẫu thuật và xâm lấn khác
Cho đến cách đây 2 thập kỉ, các phương pháp phẫu thuật được xem là lựa chọn điều trị một
khi xác định được vị trí chảy máu bởi soi phế quản, nhưng hiện nay phẫu thuật chỉ là một
biện pháp điều trị. Tử vong do phẫu thuật được định nghĩa là tử vong trong vòng 7 ngày của
phẫu thuật , dao động từ 1 đến 50%. Tiêu chuẩn để phẫu thuật khác nhau giữa các cơ sở y
tế.
Phẫu thuật chống chỉ định ở những bệnh nhân ung thư biểu mô phổi xâm lấn khí quản,
trung thất, tim, các mạch máu lớn và màng phổi; ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn
cuối; và ở những bệnh nhân xơ hóa phổi tiến triễn. Ở nhóm sau cùng, bản thân phẫu thuật

co mạch thông qua kênh thứ 2. Loại catheter này dùng thành công ở 26 trong tổng số 27
bệnh nhân ho ra máu, nó có thể bỏ đi sau vài ngày khi mà bệnh nhân đã có các điều trị
khác như phẫu thuật, tắc động mạch phế quản, tia xạ hoặc hóa chất. Bơm bong nội phế
quản chỉ nên dùng như một biện pháp tạm thời trong các tình huống đe dọa tính mạng của
bệnh nhân cho đến khi có các điều trị đặc hiệu khác.
Các biện pháp nội phế quản khác đã được sử dụng để kiểm soát ho máu ồ ạt. Các tiền chất
fibrin đã được sử dụng như là một thuốc đông máu thông qua truyền nội phế quản thông
qua nội soi phế quản ở phế quản chảy máu. Tuy nhiên, xác định động mạch chảy máu khi
có sự hiện diện của ho máu ồ ạt vẫn còn là là một nhiệm vụ rất khó khăn.
Các ống nội khí quản hai nòng như Carlens hoặc Robertshaw đã được sử dụng để bảo vệ
phổi không bị chảy máu khỏi việc sặc phải máu. Tuy nhiên, đặt nhầm ống nội khí quản hai
nòng là một vấn đề nguy hiểm. Trong một nghiên cứu trên 172 bệnh nhân, tỉ lệ đặt nhầm
phát hiện bằng nội soi khí quản ống mềm gặp ở 74 bệnh nhân (45%) sau khi đặt ban đầu
và ở 93 bệnh nhân (54%) sau khi cố định bệnh nhân. Việc bảo vệ phổi không chảy máu
khỏi sặc máu cũng có thể thực hiện được bằng đặ ống nội khí quản vào khí quản chính bằng
nội khí quản một nòng. Kĩ thuật đặt ống chọn lọc này chỉ là tạm thời và nên thực hiện cùng
với sự can thiệp của phẫu thuật.
Gây tắc động mạch phế quản trong điều trị cấp cứu ho ra máu nặng
Nguồn ảnh: bvlaobp.org
5.4. Gây tắc động mạch phế quản
Gây tắc động mạch phế quản (BAE) đầu tiên được thực hiện bởi Remy và cộng sự vào năm
1973, và hiện nay được xem là một biện pháp điều trị không phẫu thuật có hiệu quả nhất ở
những bệnh nhân ho máu ồ ạt bởi vì các kết quả lâu dài và trung gian. Một nghiên cứu 209
bệnh nhân, tỉ lệ thành công trong 24 giờ là 98%, tuy nhiên 16% số bệnh nhân có chảy máu
tái phát trong vòng 1 năm theo dõi. Chụp mạch chọn lọc nên thực hiện lúc đầu để xác định
vị trí động mạch khí quản chảy máu trước khi tiêm các phân tử (polyvinyl, bọt alcohol,
isobutyl -2-cyanoacrylate, coil sắt Gianturco). Thất bại với BAE chủ yếu do các nhánh động
mạch bên xuất phát từ các động mạch dưới đòn, vú, liên sườn, và hoành. Biến chứng nguy
hiểm nhất của BAE là tắc động mạch sống nền do thuốc cản quang hoặc các phân tử huyết
khối do chấn thương thiếu máu đối với tủy sống. Tần suất cực kì thấp (<1%) và nó xẫy ra