ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN THỨ III VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM
Người dịch: BS. Nguyễn Thái Bình - BS. Nguyễn Kim Chung
Hiệu đính: GS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
Bài báo gốc
ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM
Các tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp
Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ về hoại
tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim
(TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định
chẩn đoán NMCT.
- Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử
dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt
mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất
một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.
+ Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới
phát hiện.
+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động
vùng.
+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim
mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được
mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng.
- NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận khi có
tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân
có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng
giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra,
cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc
(ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành
phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới

pháp lý đối với cá nhân và cho cộng đồng. Nó cho thấy đây là một trong những vấn
đề sức khỏe cần quan tâm hàng đầu trên cả thế giới và nó là một tiêu chí đánh giá
các thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu quan sát và trong các chương trình kiểm
soát chất lượng. Các cuộc nghiên cứu và các chương trình trên đòi hỏi phải có một
định nghĩa về NMCT chính xác và thích hợp.
Trong quá khứ, có tồn tại một đồng thuận chung là dùng các triệu chứng lâm sàng
để chẩn đoán NMCT. Trong các cuộc nghiên cứu về tần suất bệnh tật, Tổ chức Y
Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa NMCT theo các triệu chứng lâm sàng, bất thường
trên ĐTĐ và men tim. Tuy nhiên, sự phát triển của các chất chỉ điểm sinh học của
tim có độ nhạy và chuyên biệt cao hơn bao giờ hết và các kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh cũng có độ nhạy cao cho phép chúng ta có thể phát hiện ra các tổn thương
hoặc hoại tử cơ tim có diện tích rất nhỏ. Thêm nữa, việc chăm sóc và điều trị bệnh
nhân bị NMCT cũng có những bước tiến lớn, kết quả là làm giảm tổn thương và
hoại tử cơ tim, ngay cả khi tình huống lâm sàng tương tự như trước. Hơn nữa, cũng
cần phải phân biệt có thể có các nguyên nhân khác nhau gây ra NMCT, như
“nguyên phát” hoặc “có liên quan tới thủ thuật”. Do đó, các bác sĩ, các nhà cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân đòi hỏi một định nghĩa cập nhật mới
về NMCT.
Năm 2000, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ nhất về NMCT (the First Global
MI Task Force) đã đưa ra định nghĩa mới về NMCT, trong đó nhấn mạnh khi có
bất kỳ hiện tượng hoại tử trong khi đang có TMCBCT nên được gọi là
NMCT.****1 Các nguyên tắc trên được Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu về NMCT
lần thứ hai làm rõ hơn, điều này dẫn tới sự ra đời Tài Liệu Đồng Thuận Định
Nghĩa Quốc Tế về NMCT năm 2007, nội dung nhấn mạnh ở những điều kiện đặc
biệt khác nhau có thể gây ra NMCT .2 Văn bản này đã được Hiệp Hội Tim Mạch
Châu Âu (ESC), Tổ Chức Các Trường Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF), Hội Tim Mạch
Hoa Kỳ (AHA), và Liên đoàn Tim Mạch thế giới (WHF) ủng hộ, cộng đồng y tế
chấp nhận và được WHO thông qua.3 Tuy nhiên, sự ra đời các xét nghiệm phát
hiện dấu hiệu hoại tử cơ tim có độ nhạy cao hơn bắt buộc chúng ta phải xem xét lại
vấn đề chẩn đoán NMCT thận trọng hơn, đặc biệt khi có hoại tử cơ tim trên bệnh

Hình 1: Hình trên cho thấy vài tình huống lâm sàng khác nhau như suy thận, suy
tim, nhịp nhanh hay nhịp chậm, các thủ thuật có hoặc không liên quan tới tim có
kèm tổn thương cơ tim kèm chết tế bào đánh dấu bằng việc tăng men troponin tim.
Tuy nhiên, các tình huống trên cũng có thể đi kèm với NMCT trong trường hợp có
bằng chứng lâm sàng của TMCBCT cấp kèm với tăng hay giảm của men tim
troponin.
Hơn nữa, bằng chứng mô học về tổn thương cơ tim đi kèm với hoại tử cũng có thể
được phát hiện trong những tình huống lâm sàng có liên quan tới cơ chế chủ yếu
tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Một lượng nhỏ cơ tim bị tổn
thương kèm hoại tử cũng có thể được phát hiện trong trường hợp suy tim, suy thận,
viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi hoặc những thủ thuật qua da hoặc phẫu
thuật động mạch vành. Chúng ta không nên gọi các trường hợp trên là NMCT hoặc
một biến chứng của thủ thuật, mà nên xem như là tổn thương cơ tim, như được
minh họa ở Hình 1. Điều này cho thấy rằng các tình huống lâm sàng rất phức tạp
đôi khi khó khăn để xác định những trường hợp nào nằm trong các hình bầu dục
như ở Hình 1.
Trong trường hợp này, điều quan trọng là phân biệt giữa các nguyên nhân gây tăng
cTn cấp (đòi hỏi có sự tăng và hoặc giảm của trị số cTn) khác với các trường hợp
tăng mãn tính (các trị số có khuynh hướng không thay đổi rõ rệt). Một danh sách
các trường hợp lâm sàng liên quan đến tăng nồng độ cTn như vậy được liệt kê ở
Bảng 1. Một khi có nhiều yếu tố góp phần gây tổn thương cơ tim nên được mô tả
đầy đủ trong hồ sơ bệnh nhân. Chất chỉ điểm sinh học được ưu tiên – toàn bộ hoặc
một loại chuyên biệt cho NMCT là cTn (I hoặc T), chúng có vừa có độ đặc hiệu
cao cho mô cơ tim vừa có độ nhạy cao về mặt lâm sàng. Ghi nhận được sự tăng và
hoặc giảm của trị số là rất quan trọng trong việc chẩn đoán NMCT cấp. Nồng độ
cTn tăng được xác định khi trị số tăng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên. Giá
trị cụ thể của 99% bách phân vị dùng để làm tham chiếu cho chẩn đoán NMCT
phải được xác định cụ thể cho từng mẫu thử riêng biệt, với quy trình kiểm soát chất
lượng thích hợp cho từng phòng thí nghiệm. Các nhà sản xuất đã xác định giá trị
của 99% bách phân vị của giới hạn trên, chúng bao gồm nhiều mẫu thử có độ nhạy

trường hợp có trị số cTn cao (>99% bách phân vị của giới hạn trên), có hoặc không
kèm theo động học về hiệu giá hoặc không có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim
cơ tim trên lâm sàng, ta nên tìm ngay các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim,
như viêm cơ tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi hoặc suy tim. Suy thận
và các tình trạng bệnh lý mãn tính không liên quan tới TMCBCT khác có thể liên
quan với tăng nồng độ cTn được liệt kê ở Bảng 1.10, 11 Nếu không có mẫu thử
cTn, thay thế tốt nhất là CK-MB. Tương tự như tropinin, tăng CK-MB được định
nghĩa khi có một trị số trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, giá trị này cũng
được xem như là mức giới hạn quyết định chẩn đoán NMCT. Các giá trị chuyên
biệt theo giới tính cũng nên được sử dụng
Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim và NMCT.
Khởi phát của TMCBCT là bước đầu tiên trong tiến trình dẫn tới NMCT và đưa
đến sự mất cân bằng giữa cung và cầu của Oxy. TMCBCT có thể xác định trên lâm
sàng bằng cách hỏi bệnh sử hoặc dùng ĐTĐ. Nghi ngờ TMCBCT bao gồm sự kết
hợp khác nhau của triệu chứng khó chịu ở ngực, chi trên, hàm dưới hoặc thượng vị
(khi gắng sức hoặc khi nghỉ) hoặc những triệu chứng tương đương đau ngực như
khó thở hoặc mệt.
Bảng 1: Tăng trị số men troponin tim do tổn thương cơ tim
Tổn thương do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim nguyên phát
Vỡ mảng xơ vữa
Tạo thành huyết khối trong lòng mạch vành
Tổn thương do mất cân bằng cung/cầu của thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim
Loạn nhịp nhanh/ nhịp chậm
Bóc tách động mạch chủ hoặc bệnh van động mạch chủ nặng
Bệnh cơ tim phì đại
Sốc tim, giảm thể tích hoặc sốc nhiễm trùng
Suy hô hấp nặng
Thiếu máu cục bộ cơ tim nặng
Tăng huyết áp kèm hoặc không kèm dày thất trái
Co thắt mạch vành

Nhồi máu cơ tim nguyên phát do vỡ, loét, nứt, xói mòn hoặc bóc tách mảng xơ vữa
dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng mạch ở một hoặc nhiều nhánh mạch
vành kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoặc tạo cục tiểu cầu thuyên tắc ở đoạn xa gây
ra hoại tử cơ tim. Bệnh nhân có thể đang bị bệnh động mạch vành nặng nhưng có
vài trường hợp không bị tắc nghẽn hoặc không có bệnh động mạch vành.
Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát
Trong các trường hợp có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trong điều kiện có bệnh
khác ngoài BMV gây mất cân bằng cán cân cung và/hoặc cầu oxy của cơ tim. Ví dụ
như rối loạn chức năng nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành do
huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh hoặc chậm, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy hô hấp,
tụt huyết áp, và tăng huyết áp có hoặc không kèm phì đại thất trái.
Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả
men tim
Đột tử với những triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim và có dấu
thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước
khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng.
Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI)
NMCT do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng
thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) trên
các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên)
hoặc có sự tăng trị giá của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang
giảm. Ngoài ra, cần có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ có
thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ
hoặc bloc nhánh trái mới hoặc (iii) chụp mạch vành thấy mất sự thông thương của
một nhánh mạch vành lớn hoặc một nhánh bên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc
không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình
ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng
mới xuất hiện.
Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent
NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ

Fixed atherosclerosis and supply-demand imbalance: Mảng xơ vữa không thay đổi
nhưng kèm theo mất cân bằng cung-cầu
Suply-demand imbalance alone: Mất cân bằng cung-cầu đơn thuần
Tử vong tim mạch do nhồi máu cơ tim (NMCT loại 3)
Những bệnh nhân bị đột tử nghi ngờ có triệu chứng TMCBCT đi kèm với dấu hiệu
thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới - nhưng không có
trị số men tim – đại diện cho một nhóm khó chẩn đoán. Những cá nhân trên có thể
tử vong trước khi lấy được mẫu máu, hoặc trước thời điểm men tim kịp tăng. Nếu
bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng của TMCBCT, hoặc có động học thiếu
máu cục bộ cơ tim trên ĐTĐ, bệnh nhân nên được phân loại tử vong do NMCT,
ngay cả khi thiếu bằng chứng về chất chỉ điểm sinh học.
Nhồi máu cơ tim do tái tưới máu mạch vành (NMCT loại 4 và 5)
Tổn thương hoặc NMCT sau thủ thuật có thể xảy ra ở một số giai đoạn làm thủ
thuật tái tưới máu bằng phương pháp PCI hoặc bắc cầu động mạch vành
(BCĐMV). Có thể phát hiện tăng trị số của men cTn sau khi thực hiện những thủ
thuật này, có thể xảy ra một số sang chấn khác nhau dẫn tới tổn thương cơ tim kèm
hoại tử.23-32 Thường thì việc giới hạn các sang chấn trên sẽ có lợi cho bệnh nhân,
tuy nhiên để tìm một ngưỡng để kết luận cho tiên lượng xấu lại không được xác
định rõ ràng khi mà bệnh nhân có tăng men tim không triệu chứng và không ghi
nhận các biến chứng của thủ thuật. Các phân nhóm phụ của NMCT sau PCI khác
như huyết khối trong stent hoặc tái hẹp cũng có thể xuất hiện sau thủ thuật lần đầu.
Phát hiện nhồi máu cơ tim bằng điện tâm đồ
ĐTĐ là một trong những phương tiện được sử dụng để chẩn đoán cho các bệnh
nhân nghi có NMCT, ĐTĐ nên được đo và đọc nhanh chóng (trong vòng 10 phút)
ngay khi thăm khám. Cần tìm những thay đổi động học trên các sóng ĐTĐ trong
các cơn NMCT cấp nên yêu cầu phải đo ĐTĐ nhiều lần, đặc biệt khi ĐTĐ đầu tiên
không chẩn đoán ra. Nên đo nhiều lần cách nhau 15-30 phút trên những bệnh nhân
có triệu chứng mà ĐTĐ đầu tiên không chẩn đoán được, hoặc nếu có thể nên đo
ĐTĐ liên tục 12 chuyển đạo bằng máy vi tính. Bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện
lại sau một khoảng thời gian không triệu chứng là một chỉ định để tiếp tục theo dõi

phụ nữ, do có sự chênh lên của điểm J tại V2 và V3 trên phụ nữ khỏe mạnh điều
này thì ít hơn ở đàn ông. “ Các chuyển đạo kề nhau” ám chỉ đến các nhóm chuyển
đạo chẳng hạn như các chuyển đạo thành trước (V1-V6), các chuyển đạo thành
dưới (II, III, aVF) hoặc chuyển đạo thành sau/mỏm (I, aVL). Các chuyển đạo bổ
sung như V3R và V4R phản ánh thành tự do của thất phải, V7-V9 là thành dưới-
đáy. Tiêu chuẩn ở Bảng 3 đòi hỏi sự biến đổi về ST có mặt tối thiểu ở hai chuyển
đạo kề nhau. Ví dụ, ST chênh lên ≥0.2mV ở V2 và ≥0.1 mV ở V1 thỏa mãn điều
kiện bất thường ở hai chuyển đạo kề nhau trên người đàn ông >40 tuổi. Tuy nhiên,
ST chênh lên ≥0.1 mV và <0.2 mV chỉ có ở V2-V3 trên đàn ông (hoặc <0.15 mV ở
phụ nữ) có thể là một hình ảnh bình thường. Cần phải để ý rằng trong một vài
trường hợp TMCBCT cấp có thể có ST thay đổi đủ tiêu chuẩn ở một chuyển đạo
nhưng hơi ít hơn ở chuyển đạo liền kề. Thay đổi ST ít hơn hoặc T đảo không loại
trừ đượcTMCBCT cấp hoặc NMCT đang tiến triển, vì chỉ đo một lần có thể bỏ sót
sự thay đổi ĐTĐkhi được đo nhiều lần.
Bảng 3: Các biểu hiện trênĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim cấp (không
kèm dày thất trái hoặc LBBB)
ST chênh lên
ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥0.1 mV
(1mm) ở tất cả các chuyển đạo trừ V2-V3. Nếu ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥0.2 mV ở
đàn ông ≥40 tuổi, ≥0.25 mV ở đàn ông <40 tuổi hoặc ≥0.15 mV ở phụ nữ.
ST chênh xuống và thay đổi sóng T
ST mới chênh xuống dạng nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0.05 mV ở hai chuyển đạo
kề nhau và/hoặc T đảo ≥0.1 mV ở hai chuyển đạo kề nhau với sóng R chiếm ưu
thế hoặc tỉ lệ R/S >1.
ST chênh lên hoặc Q bệnh lý trên các chuyển đạo kề nhau đặc hiệu hơn ST chênh
xuống ở cùng một vùng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc hoại tử cơ tim. Các chuyển
đạo bổ sung cũng như đoĐTĐnhiều lần nên được xem xét trên các bệnh nhân bị
đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim với ĐTĐđầu tiên chưa chẩn đoán được. Bằng
chứng ĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra do tắc nhánh mũ thường bị bỏ qua,
nó dễ thấy nhất trên các chuyển đạo sau ngực ở liên sườn thứ 5 (V*7 cắt đường

một nhóm chuyển đạo. Các thuật toán mã hóa khác dùng để chẩn đoán xác định
NMCT như Minnesota Code và WHO MONICA đã được dùng trong các nghiên
cứu về dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng.3
Bảng 4 Thay đổi ĐTĐ do nhồi máu cơ tim cũ
Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3
Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I, II, aVL, aVF
hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển đạo liền kề (I,aVL;
V1-V6; II, III, aVF).
a
Sóng R ≥0.04 giây ở V1-V2 và R/S ≥1 với sóng T dương ở cùng chuyển đạo khi
không có bất thường về dẫn truyền
a
Tiêu chuẩn tương tự được dùng cho V7-V9
Nhồi máu cơ tim yên lặng
Những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng đo ĐTĐthường quy phát hiện sóng
Q bệnh lý mới đủ tiêu chuẩn NMCT, hoặc phát hiện bằng chứng NMCT trong
chẩn đoán hình ảnh tim, tổn thương này không liên quan trực tiếp tới thủ thuật tái
tưới máu mạch vành, nên được gọi là “NMCT yên lặng”.48-52 Trong các nghiên
cứu, NMCT yên lặng có sóng Q chiếm 9-37% tất cả các trường hợp NMCT không
gây tử vong và có liên quan tới việc tăng cao nguy cơ tử vong.48,49 Lỗi đặt sai
điện cực hay bị nhiễu có thể tạo thành hình ảnh sóng Q hoặc QS mới so với trước
đó. Do đó, chẩn đoán NMCT yên lặng có sóng Q nên được khẳng định bằng cách
đo lại ĐTĐvới đặt điện cực đặt chính xác, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh, và bằng
cách tập trung hỏi về những triệu chứng TMCBCT cơ tim trước đó.
Các yếu tố gây nhiễu trong chẩn đoán NMCT bằng ĐTĐ
Một phức bộ QS ở V1 là bình thường. Một sóng Q <0.03 giây và <25% biên độ
sóng R ở chuyển đạo DIII là bình thường nếu trục thẳng đứng của QRS nằm giữa
-30o và 0o. Một sóng Q cũng có thể là bình thường ở aVL nếu trục thẳng đứng của
QRS ở giữa 60˚ và 90˚. Sóng Q vách là những sóng Q nhỏ, không bệnh lý <0.03
giây và <25% biên độ sóng R trên các chuyển đạo I, aVL, aVF, và V4-V6. Hội

bộ cơ tim một vùng cơ tim sẽ dẫn tới hàng loạt biến cố, bao gồm rối loạn chức
năng cơ tim, chết tế bào, tạo thành sẹo bởi mô sợi. Vì thế các thông số hình ảnh
học quan trọng là tưới máu, sự sống còn cơ tim, độ dày cơ tim, sự dày lên, chuyển
động và tác động của mô sẹo dưới tác động của từ trường hoặc chất cản quang.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường dùng trong NMCT cấp và mãn gồm
siêu âm, ghi phóng xạ hạt nhân buồng thất, xạ kí tưới máu cơ tim (MPS), sử dụng
chụp cắtlớp điện toán phát xạ photon đơn dòng (SPECT ), và chụp cộng hưởng từ
(MRI).
Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) và chụp cắt lớp điện toán (CT) ít được sử
dụng hơn. Người ta thấy có sự giao thoa đáng kể trong khả năng chẩn đoán của các
phương tiện trên, và mỗi phương tiện ít nhiều đều có thể đánh giá sống còn, tưới
máu và chức năng cơ tim. Chỉ duy nhất chụp phóng xạ hạt nhân cung cấp hình ảnh
trực tiếp vùng cơ tim còn sống do đặc tính của chất đánh dấu dùng để theo dõi. Các
kỹ thuật khác đánh giá gián tiếp sống còn cơ tim, chẳng hạn như đáp ứng của co
bóp cơ tim với dobutamine trên siêu âm hoặc tìm xơ hóa cơ tim bằng cộng hưởng
từ.
Siêu âm tim
Thế mạnh của siêu âm tim là khả năng đánh giá được cấu trúc và chức năng của
tim, cụ thể là độ dày cơ tim, sự dày lên và chuyển động các thành tim. Siêu âm tim
dùng chất cản âm có thể làm cải thiện hình ảnh bờ nội mạc tim và có thể dùng để
đánh giá tưới máu cơ tim và tắc mạch máu nhỏ. Siêu âm Doppler mô cho phép
đánh giá chức năng của từng vùng hay toàn bộ cơ tim. Các chất cản âm theo đường
tĩnh mạch đã và đang được phát triển để nhắm tới những thay đổi đặc biệt ở mức
độ phân tử, tuy nhiên những kỹ thuật này vẫn chưa được áp dụng trong NMCT.54
Hình ảnh phóng xạ hạt nhân
Các chất đánh dấu phóng xạ hạt nhân cho phép thấy được hình ảnh trực tiếp cơ tim
còn sống, bao gồm chất đánh dấu SPECT thallium-201, technetium-99m MIBI và
tetrofosmin và chất đánh dấu PET F-2-fluorodeoxyglucose (FDG) and rubidium-82
.18,52. Thế mạnh của kỹ thuật SPECT: là phương pháp phổ biến duy nhất trực tiếp
đánh giá sự sống còn, mặc dù độ phân giải hình ảnh khá thấp gây bất lợi cho việc

lý do nào đó mà chưa đo được men tim hoặc men tim bình thường, nhưng phát
hiện mới mất hình ảnh cơ tim còn sống sẽ đủ điều kiện chẩn đoán NMCT. Chức
năng và sống còn cơ tim bình thường có giá trị tiên đoán âm rất cao và gần như
loại trừ được NMCT cấp.63 Do đó, chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích trong quy trình
chẩn đoán sớm và áp dụng cho các bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT xuất viện. Tuy
nhiên, nếu men tim được đo ở thời điểm thích hợp và có trị số bình thường, điều
này sẽ loại trừ NMCT cấp và tiêu chuẩn men tim sẽ ưu tiên hơn tiêu chuẩn về hình
ảnh học.
Bất thường vận động vùng, sự dày lên của cơ tim có thể do NMCT cấp hoặc do
một hay nhiều nguyên nhân khác bao gồm NMCT cũ, TMCBCT cấp, cơ tim
choáng váng hoặc ngủ đông. Những bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim như
bệnh cơ tim và các bệnh lý viêm hoặc thâm nhiễm cũng có thể dẫn tới mất hình
ảnh cơ tim còn sống hoặc bất thường chức năng một vùng cơ tim. Do đó, giá trị
tiên đoán chẩn đoán dương của hình ảnh học cho NMCT không cao, trừ khi các
bệnh nói trên đã được loại trừ, và trừ khi phát hiện được một bất thường mới hoặc
xem như mới xuất hiện trong bệnh cảnh có những đặc điểm khác của NMCT cấp.
Siêu âm tim giúp đánh giá các nguyên nhân đau ngực cấp không do thiếu máu cục
bộ cơ tim cơ tim, như viêm màng ngoài tim, bệnh van tim, bệnh cơ tim, thuyên tắc
phổi hoặc bóc tách động mạch chủ.53 Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tay
để chẩn đoán các biến chứng của NMCT cấp, bao gồm vỡ vách tự do, thông liên
thất cấp, hở van hai lá thứ phát do đứt hoặc thiếu máu cục bộ cơ nhú.
Hình ảnh phóng xạ hạt nhân cũng có thể được sử dụng để xác định lượng cơ tim
được cứu sống bằng tái tưới máu cấp.64 Chất đánh dấu được tiêm vào cơ thể lúc
mới tới khám, việc chụp sẽ thực hiện sau khi thủ thuật tái tưới máu kết thúc, hình
ảnh sẽ giúp cho ta định lượng các vùng cơ tim có nguy cơ. Trước khi xuất viện,
chất đánh dấu sẽ được tiêm lần hai để xác định lần cuối kích thước vùng nhồi máu,
và sự khác biệt giữa hai hình ảnh tương ứng cho vùng cơ tim được cứu sống.
Áp dụng chẩn đoán hình ảnh trong NMCT nhập viện trễ
Trường hợp nghi ngờ NMCT nhưng bệnh nhân đến khám trễ, siêu âm phát hiện bất
thường vận động vùng, mỏng đi hoặc sẹo là bằng chứng của NMCT cũ, sau khi đã

điều này vẫn chưa được xác định rõ ràng, và vẫn còn tranh cãi liệu có một ngưỡng
như thế tồn tại hay không. Nếu chỉ duy nhất một trị số cTn nền tăng thì khó có thể
xác định liệu việc tăng đó do thủ thuật hay là tăng do nguyên nhân đầu tiên. Trong
trường hợp này, có vẻ như tiên lượng sẽ được xác định chủ yếu dựa vào mức cTn
trước thủ thuật.71 Các mối liên hệ trên sẽ còn phức tạp hơn nữa khi dùng các mẫu
thử troponin mới có độ phân giải cao.70
Ở những bệnh nhân được làm PCI có mức nền cTn bình thường (≤99% bách phân
vị của giới hạn trên), việc cTn tăng > 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên xuất
hiện trong vòng 48 giờ sau thủ thuật – kèm theo một trong những triệu chứng
sau(i) bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài (≥20 phút) biểu hiện bằng
đau ngực kéo dài, hoặc (ii) thay đổi ST thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc sóng Q bệnh
lý mới, hoặc (iii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy một biến chứng làm giới
hạn dòng chảy, như mất sự thông thương của một nhánh bên, dòng chảy chậm liên
tục hoặc không tái lậpdòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng
chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận
động vùng mới xuất hiện– được định nghĩa là NMCT do PCI (loại 4a). Ngưỡng
của trị số cTn >5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên được lựa chọn, dựa vào
đánh giá lâm sàng và ảnh hưởng đến xã hội về định danh NMCT sau thủ thuật. Khi
một trị số cTn ≤ 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên sau PCI và trị số cTn bình
thường trước PCI – hoặc khi trị số cTn > 5 x 99% bách phân vị của giới hạn và
không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên lâm sàng, chụp mạch vành và
chẩn đoàn hình ảnh - cụm từ “tổn thương cơ tim” nên được sử dụng.
Nếu trị số nền của cTn tăng và đã ổn định hoặc đang hạ, sau đó cần phải có men
tăng >20% mới có thể chẩn đoán NMCT loại 4a, cũng như tái nhồi máu. Các dữ
kiện gần đây gợi ý rằng khi PCI được thực hiện trễ sau NMCT, ở thời điểm nồng
độ men tim đang giảm hoặc về mức bình thường và sau đó có sự tăng lại trị số men
tim, điều này có thể có một số ý nghĩa về lâu dài. Tuy nhiên, cần thêm các dữ kiện
để khẳng định vấn đề này.73
Một phân nhóm phụ của NMCT do PCI là huyết khối trong stent, được phát hiện
khi chụp mạch vành và hoặc mổ tử thi và có sự tăng và hoặc giảm trị số của cTn >

10 x 99% bách phân vị của giới hạn trên xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu sau
BCĐMV trên bệnh nhân có một trị số nền cTn bình thường (<99% bách phân vị
của giới hạn trên). Hơn nữa, một trong những điều sau nên được xem xét như chẩn
đoán NMCT do BCĐMV (loại 5): (i) sóng Q bệnh lý mới hoặc blốc nhánh trái
mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn mới của cầu nối
hoặc mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc
mới có bất thường vận động vùng. Sự phóng thích men tim sẽ cao hơn khá nhiều
sau BCĐMV kèm thay van so với chỉ làm BCĐMV, BCĐMV có ngưng tim sẽ cao
hơn không ngưng tim.84 Ngưỡng nêu trên sẽ cao hơn trong trường hợp mổ bắc cầu
có tuần hoàn ngoài cơ thể. Tương tự như PCI, các nguyên tắc hiện tại từ định nghĩa
quốc tế về NMCT nên được áp dụng cho định nghĩa của NMCT sau phẫu thuật sau
48 giờ.
Đánh giá NMCT trên các bệnh nhân có các thủ thuật tim mạch khác
Các bất thường ST-T mới rất thường thấy trên các bệnh nhân phẫu thuật tim. Khi
sóng Q bệnh lý mới xuất hiện trên các vùng khác nhau so với các vùng đã được
xác định trước phẫu thuật, NMCT (loại 1 hoặc 2) nên được xem xét, đặc biệt nếu
có liên quan tới việc tăng trị số men tim, rối loạn vận động vùng mới hoặc rối loạn
huyết động.
Các thủ thuật mới như tạo hình van động mạch chủ bằng thông tim (transcatheter
aortic-valve implantation (TAVI) hoặc kẹp van hai lá có thể gây ra tổn thương kèm
hoại tử cơ tim, cả hai đều do chấn thương trực tiếp cơ tim và tạo ra thiếu máu cục
bộ cơ tim hậu quả của tắc hoặc thuyên tắc mạch vành. Cũng có vẻ như BCĐMV,
trị số men tim tăng càng cao thì tiên lượng càng xấu – nhưng các dữ liệu về điều
này vẫn chưa có.
Các tiêu chuẩn cải biên cũng đã được đề xuất cho việc chẩn đoán NMCT sau thủ
thuật tạo hình van động mạch chủ trước 72 giờ. Tuy nhiên, vì có quá ít chứng cớ,
nên có vẻ như hợp lý khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT do thủ thuật như
tiêu chuẩn đã nói ở trên với BCĐMV.
Cắt đốt trong điều trị rối loạn nhịp đòi hỏi phải kiểm soát tổn thương kèm hoại tử
cơ tim, bằng cách đốt nóng hoặc làm lạnh mô. Mức độ của tổn thương cơ tim kèm

có trị số cTn tăng. Khi bệnh nhân hồi phục sau cơn nguy kịch, nên xem xét lâm
sàng liệu có chỉ định khảo sát tiếp – và tới mức nào BMV và các bệnh về cấu trúc
tim.
Nhồi máu cơ tim tái diễn
“Sự cố NMCT” được định nghĩa là cơn NMCT đầu tiên của bệnh nhân. Khi các
triệu chứng NMCT xảy ra trong 28 ngày đầu sau biến cố đầu tiên, nó không được
xem như một biến cố mới vì mục đích dịch tễ học. Nếu các dấu hiệu của NMCT
xuất hiện sau ngày 28 tính từ sự cố đầu tiên, được xem như là NMCT tái diễn. 3
Tái nhồi máu
Cụm từ “tái nhồi máu” được sử dùng để chỉ NMCT cấp xảy ra trong vòng 28 ngày
của cơn NMCT đầu tiên hoặc NMCT tái diễn. ĐTĐ của bệnh nhân nghi ngờ tái
nhồi máu sau cơn NMCT đầu tiên có thể bị nhiễu do thay đổi của cơn NMCT ban
đầu. Tái nhồi máu nên được xem xét khi ST chênh lên lại ≥0.01mV, hoặc sóng Q
bệnh lý mới xuất hiện, trên ít nhất hai chuyển đạo kề nhau, đặc biệt khi có liên
quan tới các triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài từ 20 phút hoặc lâu hơn.
Tuy nhiên, ST chênh lên lại cũng được thấy trong trường hợp dọa vỡ vách tim vì
vậy nên làm thêm các biện pháp chẩn đoán khác. ST chênh xuống hoặc blốc nhánh
trái đơn độc là các dấu hiệu không đặc hiệu và không nên được dùng để chẩn đoán
tái nhồi máu.
Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tái nhồi máu sau lần NMCT
đầu tiên cần thử cTn ngay. Một mẫu thử men tim lần hai nên lấy từ 3-6 giờ sau.
Nếu nồng độ mẫu thử cTn ở thời điểm nghi ngờ tái nhồi máu tăng nhưng ổn định
hay đang giảm thì mẫu thứ hai đòi hỏi tăng từ 20% trở lên mới chẩn đoán tái nhồi
máu. Nếu nồng độ cTn mẫu đầu tiên bình thường sẽ áp dụng tiêu chuẩn NMCT
mới.
Tổn thương hay nhồi máu cơ tim liên quan với suy tim
Tùy thuộc vào mẫu thử, trị số cTn tăng từ đủ ngưỡng tới cao hơn ngưỡng cho thấy
có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trên các bệnh nhân suy tim.96 Sử dụng các mẫu
thử cTn có độ nhạy cao ở những bệnh nhân này hầu hết sẽ có tăng rõ rệt trị số cTn
trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, đặc biệt trên những bệnh nhân bị suy tim