CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ
NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN
GS. TS. Nguyễn Lân Việt
Ths. BS. Phạm Mạnh Hùng

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Nắm được và trình bày được các triệu chứng cơ năng và thực thể của Đau thắt
ngực không ổn định (ĐTKNÔĐ).
2. Tiếp cận và chẩn đoán được xác định, phân biệt ĐTKNÔĐ.


3. Biết cách phân tầng nguy cơ bệnh nhân ĐTNKÔĐ
4. Nắm được và trình bày được chiến lược điều trị ĐTKNÔĐ, các thuốc thường
dùng.
5. Giáo dục được bệnh nhân bị ĐTKNÔĐ.
1. MỞ ĐẦU
- Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc
có Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và ĐNKÔĐ. Trong đó,
người ta thường xếp NMCT không Q và ĐNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là
Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau.
- Trong bài này đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ trong bối cảnh của bệnh mạch vành
không ổn định nhưng cũng là để áp dụng cho điều trị NMCT không có sóng Q.
2. SINH LÝ BỆNH
2.1. Cho đến nay, người ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐNKÔĐ là sự không ổn định của
mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong
NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự nứt vỡ là
lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếu sự
nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là
ĐNKÔĐ. Tuy nhiên, ĐNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự.
2.2. Sự hình thành cục máu đông: Như đã trình bày ở trên, khi mảng xơ vữa bị vỡ,
lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể

+ Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu là xem có sự
thay đổi của men tim hay không.
- Men tim.
+ Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T và I.
+ Về nguyên tắc trong ĐNKÔĐ không có sự thay đổi các men tim loại CK MB.
Men này sẽ tăng trong NMCT không có ST chênh lên. Trong một số trường hợp
ĐTNKÔĐ có thể thấy tăng men Troponin I hoặc T và điều này báo hiệu tiên lượng
xấu hơn.
- Siêu âm tim.
Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có),
đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim
kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.
- Các nghiệm pháp gắng sức.
+ Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là ĐNKÔĐ thì thường không có chỉ


định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
+ Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng
không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đã điều trị ổn định tại bệnh viện
trong vài ngày.
- Chụp động mạch vành.
Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKÔĐ được các tác giả thống nhất là ở
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV
nếu có thể. Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phát đau
ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối ưu, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp,
giảm chức năng thất trái.... (xem phần điều trị).

4. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Phân tầng nguy cơ trong ĐTNKÔĐ là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định
điều trị.

+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối.
+ Đại tháo đường.
+ Phân số tống máu thấp.
4.2.3. Nhóm nguy cơ thấp:
- Đau ngực:
+ Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ.
+ Khi gắng sức.
- Không có các dấu hiệu như của nhóm nguy cơ cao hoặc vừa.
Thang điểm nguy cơ TIMI để phân tầng nguy cơ:
Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B và ESSENCE, trong đó bao gồm
các yếu tố tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi ĐTĐ, men tim. Điểm TIMI cao liên
quan đến tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch khác qua theo dõi. Thang điểm này
bao gồm 7 yếu tố:
- Tuổi trên 65
- Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV
- Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên
- Có thay đổi ST trên ĐTĐ
- Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ
- Có tăng men tim (Troponin T, I)
- Đã dùng aspirin trên 7 ngày.


Tổng số là 7 điểm; 0-2: nguy cơ thấp; 3 - 4: nguy cơ vừa; > 4 là nguy cơ cao

5. ĐIỀU TRỊ.
5.1. Chiến lược điều trị:
- Nhanh chóng phân tầng yếu tố nguy cơ.
- Chống ngưng kết tiểu cầu, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa cơ bản.
- Chiến lược điều trị bảo tồn hoặc can thiệp sớm.
- Điều trị lâu dài.

ĐNKÔĐ thay thế cho Heparin. Chúng chỉ nên được dùng ở những bệnh nhân có
tiền sử bị giảm tiểu cầu do dùng Heparin.
ã Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
- Trên bề mặt của tiểu cầu có các vị trí (thụ thể) mà khi được hoạt hoá sẽ gắn kết


với mạng fibrin gây nên sự ngưng kết tiểu cầu, các vị trí này gọi là các thụ thể
Glycoprotein IIb/IIa.
- Một số loại thuốc: Abciximab (Reopro); Eptifibatid (Intergrilin); Tirofiban
(Aggrastat)...
- Các thuốc này thường chỉ có lợi ích rõ rệt ở những bệnh nhân ĐTNKÔĐ có nguy
cơ cao và phối hợp khi can thiệp động mạch vành.
ã Các Nitrates.
- Nitrate là điều trị quan trọng để làm giảm đau ngực cho bệnh nhân và cải thiện
triệu chứng.
- Liều dùng: nên bắt đầu ngay bằng xịt dưới lưỡi (hoặc ngậm) cho bệnh nhân, sau
đó thiết lập đường truyền TM để truyền Nitroglycerin với liều 10-20 mcg/phút. Có
thể tăng liều sau mỗi 5-10 phút tuỳ đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng 5-10
mcg/phút. Một số trường hợp đáp ứng tốt có thể dùng thuốc dưới dạng miếng dán
ngực hoặc dạng mỡ bôi.
ã Các thuốc chẹn bê ta giao cảm.
- Các thuốc chẹn bê ta giao cảm giúp làm giảm nhu cầu ô xy của cơ tim do giảm co
bóp cơ tim và giảm nhịp tim. Hơn nữa, thuốc có thể làm giảm áp lực đổ đầy tâm
trương nên làm tăng máu về ĐMV trong kỳ tâm thu.
- Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc 1: Metoprolol, Atenolol...
- Chống chỉ định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn;


Suy tim nặng mất bù; Bệnh mạch ngoại vi; Huyết áp thấp; Shock tim.
ã Các thuốc ức chế men chuyển.

ã Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.
ã Có tiền sử mổ cầu nối ĐMV.

Khi can thiệp ĐMV, việc dùng phối hợp các thuốc phối hợp là rất quan trọng:
- Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống : Aspirin phối hợp với
Clopidogrel (đã bàn ở trên).
- Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa, cho theo tình huống (nhóm nguy cơ
cao).
- Thuốc chống đông (Heparin, LMWH).
5.4. Vấn đề mổ làm cầu nối chủ-vành.


Các chỉ định cho phẫu thuật:
- Tổn thương nhiều thân ĐMV mà đoạn xa còn tốt.
- Tổn thương thân chung ĐMV.
- Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh...) mà
không thể can thiệp nong hoặc đặt stent được.
- Thất bại khi can thiệp.
- Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnh nặng
kèm theo, chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên.... Tuy nhiên, một số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những bệnh nhân
tiểu đường hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV thì
phẫu thuật làm cầu nối tỏ ra ưu thế hơn so với can thiệp ĐMV.
5.5. Điều trị lâu dài.
- Aspirin 75-375 mg /ngày.
- Clopidogrel 75 mg/ngày trong 9 tháng hoặc 12 tháng, phối hợp với Aspirin, hoặc
dùng kéo dài với những bệnh nhân không dung nạp với Aspirin.
- Chẹn Beta giao cảm.
- Các thuốc điều trị rối loạn Lipid máu (đặc biệt là nhóm statins).
- Các thuốc ức chế men chuyển.