TRƯỜNG ………………….
KHOA……………………….

[\[\

GIẢI PHẨU SINH LÝ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ CƠN ĐAU THẮT
NGỰC ỔN ĐỊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

1. ĐẠI CƯƠNG – SINH LÝ BỆNH
Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là mạn tính (Suy
ĐMV mạn) hay cấp tính (Suy ĐMV cấp). Biểu hiện lâm sàng của Suy ĐMV là cơn
đau thắt ngực. Trên lâm sàng, Suy ĐMV mạn có thể biểu hiện dưới một trong 3
dạng : Cơn đau thắt ngực ổn định ; Cơn đau thắt ngực thay đổi (hay CĐTN
Prinzmetal) và Thiếu máu cơ tim yên lặng. Suy ĐMV cấp bao gồm CĐTN không
ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp.
Nguyên nhân thường gặp nhất của Suy động mạch vành mạn là do mảng xơ vữa
làm nghẽn ĐMV (1) (2). Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch
là dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi …),
cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki,
bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ …), tổn thương ĐMV do xạ trị (3).
CĐTN ổn định thường gặp nhất trong Suy ĐMV mạn ; CĐTN Prinzmetal rất hiếm
gặp và khó chẩn đoán. Thiếu máu cơ tim yên lặng (không CĐTN) có thể riêng biệt
(chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng sức hoặc Holter ECG 24
Lưu lượng ĐMV
Sức cản mạch
Cung cấp
Nhu c
ầu

Tần số tim
Co bóp
Sức căng
thành tâm thu
Khả năng vận
chuyển oxy 1.1 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim
Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim : Tăng tần số tim, tăng lực
co bóp và tăng sức căng thành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim.
Các trường hợp xảy ra có thể là : vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúc
động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng
giao cảm). Hầu hết bệnh nhân đều đã có nghẽn một phần ĐMV. Sự gia tăng nhu cầu
oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực. 1.2 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim
Không chỉ xảy ra ở CĐTN không ổn định, CĐTN ổn định có giảm tạm thời cung

phóng tia Positron (PET : Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay
đổi lưu lượng máu não từng vùng ở bệnh nhân đang bị CĐTN, có thể nói là sự kích
hoạt vỏ não là cần thiết cho cảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ
cho các dấu hiệu đau truyền về (26).
2. CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
CĐTN ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở
ngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay. Triệu chứng này gia tăng khi gắng sức hoặc
stress tình cảm, biến mất khi ngậm Nitroglycerin.
Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm : hỏi bệnh sử,
khám thực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng. Sau
cùng là thực hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (Điện tâm đồ gắng sức, siêu
âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức …) giúp chẩn đoán xác định
bệnh. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán CĐTN ổn định là chụp ĐMV. Tuy nhiên
chụp ĐMV cũng không chẩn đoán được thiếu máu cục bộ cơ tim do vi mạch (Hội
chứng ĐTN hay CĐTN vi mạch – Microvascular angina).
2.1 Bệnh sử : quan trọng nhất trong chẩn đoán CĐTN
•Cơn đau thắt ngực gọi là ổn định (stable) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất,
độ nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 60
ngày trước. Từ đau có thể làm hiểu lầm, vì rất thường gặp bệnh nhân không có cảm giác đau, mà tả cảm giác khác ở ngực như : đè nặng, bóp nghẹt, khó chịu, nóng
bỏng, khó tiêu, xiết chặt, tức ,đầy đầy Cần tìm hiểu một số chi tiết khác khi hỏi
bệnh sử : yếu tố làm xuất hiện cơn đau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau và cách
hết đau, vị trí lan của cơn đau .
Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời
tiết lạnh. Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả cơn đau vào đúng mức độ gắng sức .
Có khi xuất hiện vào đêm. Cơn đau thường kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút.
Rất hiếm khi đến 30 phút .
Đau có thể lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng,không bao giờ xuống tới

Canada được sử dụng nhiều nhất (bảng 2) (7).
Bảng 2 : Phân loại độ nặng CĐTN theo hội tim mạch Canađa (CCS) (TL 7)

Độ I : Hoạt động thông thường không làm CĐTN (TD : đi bộ, lên cầu thang).
CĐTN xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh
Độ II : Hạn chế nhẹ hoạt động. CĐTN khi đi bộ hoặc lên thang nhanh, lên dốc ; đi
bộ hoặc lên cầu thang sau ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ
sau thức dậy.
CĐTN khi đi bộ hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình
thường và trong điều kiện bình thường. Độ III : Hạn chế nhiều hoạt động. CĐTN khi đi bộ 1 -2 khu nhà hoặc leo lên 1
tầng lầu với tốc độ bình thường và điều kiện bình thường
Độ IV : CĐTN với mỗi hoạt động, có thể cả khi nghỉ

Cần chú ý là dù có biểu hiện của CĐTN điển hình, khả năng bị bệnh ĐMV cũng
thay đổi theo tuổi và giới tính. Bảng 3 nêu lên khả năng bị bệnh ĐMV dựa theo
triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính (8) (9).
Bảng 3 : Khả năng bị BĐMV chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng, theo tuổi và giới
tính

Tuổi


ngoài tim : bệnh lý ở phổi, dạ dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần. Bảng 4 nêu
lên các chẩn đoán phân biệt của CĐTN do bệnh ĐMV với đau ngực do nguyên
nhân khác.
Bảng 4 : Chẩn đoán phân biệt đau ngực
Tim mạch Phổi Dạ dầy ruột Thành ngực Tâm thần
nhưng không
TMCB

- Bóc tách ĐMC - Thuyên tắc - Thực quản : - Viêm khớp sụn - Rối
loạn lo lắng
- Viêm màng - Tràn khí màng Viêm - Co - sườn .
Tăng thở ngoài tim phổi Trào ngược - Viêm màng bao .
Cơn hoảng loạn
- Viêm phổi - Mật gân . Lo lắng
tiên phát
- Viêm màng Viêm túi mật - Gẫy xương sườn

phổi Sạn ống mật chủ - Viêm khớp đòn - Rối
lọan tình
Viêm mạch mật ức cảm
Cơn đau quặn - Herpes zoster
TD : Suy nhược
mật (Zona) thần kinh
- Loét tiêu hóa - Rối loạn suy nghĩ
- Viêm Tụy nghĩ
* BCT phì đại
2.4 Điện tâm đồ và Xquang ngực
Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo và chụp Xquang ngực.
Trên 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ĐTĐ bình thường (10). Ngoài ra ĐTĐ bình
thường cũng không loại trừ CĐTN nặng. Một vài bất thường trên ĐTĐ góp phần
tăng khả năng chẩn đoán CĐTN : các sóng Q của NMCT cũ, rung nhĩ , blốc phân
nhánh trái trước, blốc nhánh phải, blốc nhánh trái. Cần chú ý là ngoại trừ sóng Q
của NMCT cũ, các dấu hiệu còn lại có thể do nguyên nhân khác.
ĐTĐ được đo trong CĐTN ổn định cũng chỉ có khoảng 50% có biểu hiện bất
thường.
Thường có nhịp xoang nhanh ; loạn nhịp xoang chậm ít có. Bất thường ST chênh
lên hay chênh xuống gợi ý tổn thương nặng ĐMV. Ở bệnh nhân có ST chênh xuống
hoặc sóng T đảo ở ĐTĐ lúc nghỉ, dấu hiệu “giả bình thường” (pseudo-
normalisation) lúc đau ngực gợi ý bệnh ĐMV (11).
Sự xuất hiện loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, blốc phân nhánh trái trước hoặc blốc
nhánh trong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng bị bệnh ĐMV ; các chứng cớ này
thường đủ để chỉ định chụp ĐMV. Xquang tim phổi thường bình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định. Tuy vậy sẽ có
bất thường trên bệnh nhân đã có NMCT, trên bệnh nhân đau ngực không do ĐMV
(Viêm phổi, Thuyên tắc phổi …). Dấu vôi hóa ĐMV gợi ý bệnh ĐMV. Trên soi
Xquang, dấu vôi hóa ĐMV có độ chuyên biệt lên tới 94% tuy nhiên độ nhậy chỉ
40% (12).
Một phương tiện khác là chụp cắt lớp điện toán cực nhanh (Ultrafast Computed
tomography) để tìm vôi hóa ĐMV. Mặc dù phương tiện này có độ nhậy và độ
chuyên biệt cao, nhưng chưa được chuẩn hóa.
Bảng 6 tóm tắt hiệu quả của ĐTĐ lúc nghỉ và phim Xquang ngực trong chẩn đoán
CĐTN ổn định.
Bảng 6 : ECG lúc nghỉ và Xquang ngực

năng tâm thu tâm thất trên bệnh nhân TMCT cơ tim giúp hướng dẫn quyết định điều
trị nội khoa hay ngoại khoa cho người bệnh.
2.6 Điện tâm đồ gắng sức
ĐTĐ gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn.
Tuy vậy biến chứng NMCT cấp và tử vong của trắc nghiệm này < 1/2500 lần thực
hiện (13). Bảng 7 và 8 nêu lên chỉ định và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (5).
Bảng 7 : Chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5)

Loại 1 : Bệnh nhân có khả năng trung bình BĐMV (Thấp < 5% Cao >
90%) dựa vào tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng.
Bao gồm bệnh nhân có Blốc nhánh phải hoặc ST chênh xuống dưới
1mm lúc nghỉ (Mức B) Loại 3 : 1. Bệnh nhân có 1 trong các bất thường ở ECG :
a. H/c WPW (Mức B)
b. Đang tạo nhịp thất (Mức B)
c. ST chênh xuống > 1mm (Mức B)
d. Blốc nhánh trái hoàn toàn (Mức B)
2. Bệnh nhân đã có chẩn đoán BĐMV do đã có NMCT hay chụp
ĐMV. Tuy nhiên ECG gắng sức có thể giúp lượng giá chức năng và tiên
lượng.

Loại 1 : Nên thực hiện (có NCKH chứng minh)
Loại 3 : Không nên thực hiện
Bảng 8 : Mức an toàn và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5)
° Biện pháp an toàn : NMCT và Tử vong < 1/2500 tests ° Chống chỉ định tuyệt đối :

- Bệnh nhân muốn ngưng
- Nhịp nhanh thất
- ST chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không có sóng Q (ngoại trừ V1 và
aVR)
Chỉ định tương đối
- HA tâmthu giảm > 10 mm so với ban đầu mặc dù công gắng sức tăng và
không có chứng cớ TMCB cơ tim
- ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 2mm
- Lệch nhiều trục QRS
- NTT thất đa ổ, NTT thất nhịp ba, Nhịp nhanh trên thất, Blốc tim, Loạn
nhịp chậm
- Mệt, thở rít, hụt hơi, vọp bẻ, đau cách hồi, đau ngực tăng
- HA tâm thu > 250 mmHg hoặc HA tâm trương > 115 mmHg Lượng định kết quả của ĐTĐ gắng sức dựa vào triệu chứng cơ năng, khả năng gắng
sức, đáp ứng huyết động và biến đổi ĐTĐ.
Biến đổi ĐTĐ quan trọng nhất là ST chênh xuống và ST chênh lên. ĐTĐ gắng sức
dương nghiệm khi ST chênh xuống bằng ngang hay chúc xuống > 1mm kéo dài
0,06 giây đến 0,08 giây sau phần cuối của QRS trong lúc hay sau gắng sức.
ST chênh lên chỉ có ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo không có sóng Q của
NMCT cũ ; biểu hiện của co thắt ĐMV hay tổn thương nặng ĐMV.
Độ nhậy cảm trung bình của ĐTĐ gắng sức là 68% + 16%, độ chuyên biệt là 77% +
17% (5). Một số nghiên cứu đã hiệu chỉnh sự sai lệch cho thấy độ nhậy cảm còn
thấp hơn 45% trong khi độ chuyên biệt là 85% (15).
2.7 Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức
Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức bằng vận động (xe đạp, thảm lăn) hoặc
bằng thuốc (Dobutamine, Adenosine, Dipyridamole) có độ nhậy cảm và độ chuyên
biệt cao hơn ĐTĐ gắng sức.
Gắng sức bằng vận động (từ 6 đến 12 phút) được ưa chuộng hơn bằng thuốc. Tuy