BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ
ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC
BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU
HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH
Mã số ĐTĐL.2008G/29
Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Bạch Mai
Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS. Nguyễn Gia Bình
Hà Nội - 2011
DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THỰC HIỆN
TT Họ và tên Nhiệm vụ
1. PGS.TS. Nguyễn Gia Bình
Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
Chủ nhiệm đề tài
2. PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn
Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
Phụ trách nhiên cứu
nội dung 1
3. GS.TS. Đỗ Tất Cường
Học viện Quân Y
Phụ trách nhiên cứu
nội dung 2
4. PGS.TS. Trần Duy Anh
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Phụ trách nhiên cứu
nội dung 3
5. TS. Đỗ Quốc Huy
Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương - Tp. Hồ Chí Minh
Phụ trách nhiên cứu
nội dung 4

Tham gia nghiên cứu
16. ThS. Lê Đức Nhân
Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng
Tham gia nghiên cứu
17. BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo
Bệnh viện Chợ Rẫy
Tham gia nghiên cứu
18. BS. Nguyễn Mạnh Dũng
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Tham gia nghiên cứu
19. BS. Phan Thị Xuân
Bệnh viện Chợ Rẫy
Tham gia nghiên cứu
20. TS. Trương Ngọc Hải
Bệnh viện Chợ Rẫy
Tham gia nghiên cứu
21. ThS. Bùi Văn Tám Tham gia nghiên cứu
2
Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng
22. TS. Vũ Đức Định
Bệnh viện E Hà Nội
Tham gia nghiên cứu
3
C C CH VI T T TÁ Ữ Ế Ắ
ACCP/SCCM: American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine
AChR Acetylcholin receptor (thụ thể acetylcholin)
AIDP Acute Inflammatory demyelinating Polyneuropathy (bệnh lý
viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính)
ALI Acute Lung Injury Tổn thương phổi cấp

CVVH Continuous Veno-Veno Hemofiltration- Lọc máu liên tục tĩnh
mạch - tĩnh mạch
CVVHDF Continuous Veno Venous Hemodiafiltration - Lọc máu tĩnh
mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm tách
DLOB Dẫn lưu ổ bụng
ĐTB Đại thực bào
EMG Electromyography (điện cơ đồ)
ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
FiO
2
Fraction of Inspired Oxygen - Tỷ lệ oxy ở khi thở vào
GBS Guillain-Barre’ syndrome (hội chứng Guillain-Barre’)
GTDB(-) Giá trị dự báo âm tính
GTDB(+) Giá trị dự báo dương tính
HA Huyết áp
HATB Huyết áp trung bình
HF High Flux
HIV Human immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn
dịch ở người)
HLA Human leukocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người)
HSTC Hồi sức tích cực
HV High volume - Thể tích cao
ICU Intensive Care Unit - Đơn vị hồi sức tích cực
IgG Immunoglobulin G (globulin miễn dịch G)
IgM Immunoglobulin M (globulin miễn dịch M)
IL Interleukin
5
INR International Normalized ratio - Chỉ số bình thường hoá quốc
tế

PV Plasma volum (thể tích huyết tương)
6
RNS Repetitive nerve stimulation (kích thích thần kinh lặp đi lặp
lại)
SĐT Suy đa tạng
SFEMG Single-fiber electromyography (điện cơ đồ sợi cơ đơn lẻ)
SGC Suy gan cấp
SIRS Systemic Imflamatory Response Syndrome - Hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống
SNK Sốc nhiễm khuẩn
SNMG Seronegative myasthenia gravis (nhược cơ với huyết thanh âm
tính)
SOFA Sequential Organ Failure Assessment - Thang điểm đánh
giá suy tạng liên tục
STC Suy thận cấp
SV Stroke Volume
SVV Stroke Volume Variation - Thể tích nhát bóp
TB Trung bình
TB Tế bào
TC Tiểu cầu
TLPT Trọng lượng phân tử
TNFα Tumor Necrosis Factor - Yếu tố hoại tử u
TNT Thận nhân tạo
TV Tử vong
Vt Tidal Volume (thể tích khí lưu thông)
VTC Viêm tụy cấp
XN Xét nghiệm
7
MỤC LỤC
8

dịch, điện giải, toan kiềm giúp duy trì nội môi trong cơ thể. Đã có nhiều
nghiên cứu ứng dungj kỹ thuật lọc máu liên tục trên lâm sàng đặc biệt trong
hồi sức cấp cứu về hiệu quả lọc máu liên tục trong điều trị các bệnh lý nặng
như sốc nhiễm khuẩn; suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng như: nghiên cứu của
Ronco, Payen, Pupelis, Zhu… Các nghiên cứu đều cho kết luận lọc máu liên
tục làm gjảm biến chứng suy tạng cải thiện chức năng tụy và làm giảm tỷ lệ tử
vong.
Liệu pháp thay huyết tương (Plasma exchange) là biện pháp lọc bỏ
huyết tương của người bệnh sau đó bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ bằng
Plasma tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương đương. Máu đi
qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép các phân tử lớn của huyết tương
(trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ các tế bào máu. Kỹ thuật này đã
được ứng dụng thành công ở các nước phát triển trong điều trị bệnh lý miễn
dịch thần kinh cơ (Guillain - Barré, nhược cơ), bệnh tự miễn khác… Nhiều
tác giả trên thế giới đã báo cáo thành công trong nghiên cứu ứng dụng kỹ
thuật này như: Atid Dada; Lewis, Marcelo, Richiad trong điều trị Guillain -
Barré và nhược cơ nặng.
Biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử liên tục (gan nhân tạo - Molecular
Absorbents Recirculating Systems - MARS) dùng để thay thế chức năng khử
độc của gan nhằm lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc
gắn kết với protein, qua đó làm giảm độc tính của huyết tương và tạo điều
kiện tốt hơn để cho tế bào gan hồi phục. Kỹ thuật này được phát triển bởi
Janstange và Steffen Mitzner trường đại học Rostock, Cộng hòa liên bang
Đức từ năm 1990 nhằm điều trị suy gan cấp, đến năm 2000 kỹ thuật được sử
dụng rộng rãi ở châu Âu, đến năm 2005 trên thế giới có khoảng 130 bệnh viện
áp dụng kỹ thuật này và hơn 4500 bệnh nhân suy gan cấp được điều trị bằng
10
kỹ thuật này. Nếu như trước kia suy gan cấp nặng chỉ có thể được cứu sống
nhờ ghép gan thì ngày nay MARS hay còn gọi là gan nhân tạo đã cứu sống
được rất nhiều các trường hợp suy gan cấp tính, đợt cấp của suy gan mạn

giảm ngày nằm viện, ngày thở máy.
Lọc gan nhân tạo MARS mới được ứng dụng vào điều trị bệnh nhân
suy gan từ năm 2005. Trước khi chưa có phương pháp lọc gan nhân tạo bệnh
nhân hôn mê gan do suy gan có tỷ lệ tử vong 100%. Khi có lọc gan nhân tạo
đã cứu sống được một số bệnh nhân. Theo Ngô Minh Biên và Nguyễn Gia
Bình báo cáo trên 6 ca suy gan được tiến hành lọc gan nhân tạo cho thấy có
cải thiện rõ rệt về ý thức, xét nghiệm trước và sau làm gan nhân tạo.
Tuy nhiên các nghiên cứu ứng dụng về các biện pháp lọc máu hiện đại
ở Việt Nam còn nhỏ lẻ, chưa công trình nào đưa ra được kết luận thích đáng
về hiệu quả và các biến chứng hay gặp của các biện pháp lọc máu đó trong
lâm sàng. Đặc biệt chưa xây dựng được các quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh để
có thể áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Xuất phát từ tình hình bệnh tật và các
kết quả nghiên cứu đó đề tài cấp Nhà nước "Nghiên cứu ứng dụng một số
kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu điều trị một số bệnh" có mã số
ĐTĐL 2008.G/29 nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu hiệu quả và các biến chứng thường gặp của một số
biện pháp lọc máu hiện đại (lọc máu liên tục, thay huyết tương, gan nhân
tạo và lọc máu hấp phụ) trong cấp cứu điều trị một số bệnh.
2. Xây dựng các quy trình kỹ thuật lọc máu hiện đại hoàn chỉnh để
ứng dụng trên lâm sàng trong điều kiện ở Việt Nam.
12
NỘI DUNG CHÍNH
CỦA BÁO CÁO
13
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1. Lọc máu liên tục và ứng dụng
1.1. Lịch sử[1], [2], [20]
- Năm 1960, Scribner lần đầu tiên mô tả kỹ thuật lọc máu động - tĩnh
mạch áp dụng cho việc điều trị bệnh nhân suy thận.
- Năm 1967, Heudersur và cộng sự đã sử dụng bộ lọc để thẩm tách máu.

lại ở phía bên kia. Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng
được gọi là dịch siêu lọc. Màng lọc gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua và
được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc. Dịch lọc thường chảy
ngược chiều với dòng máu chảy qua bó sợi rỗng để tăng diện tích tiếp xúc và
tăng hiệu quả lọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong lọc máu là
màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp. Trong đó màng có bản chất là
cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường được sử dụng
trong thẩm tách máu ngắt quãng. Màng có bản chất là tổng hợp (polysulfone,
polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate). Quả lọc thường dùng
là AN69 (Acrylonitrile) có diện tích hiệu dụng là 0,9m
2
, sẽ cho qua các phân
tử hòa tan có TLPT <50.000 daltons.
 Siêu lọc
Siêu lọc là sự dịch chuyển của nước và các chất hòa tan qua màng bán
thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Tốc độ siêu lọc sẽ tùy thuộc vào
áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ của dòng máu qua quả lọc. Do vậy áp
lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, tốc độ dòng máu qua quả lọc nhanh hơn
thì sẽ càng làm tăng tốc độ lọc. Tromg lọc máu áp lực để dẫn dịch siêu lọc
qua màng lọc gọi là áp lực xuyên màng (TMP).
15
Hình 1. Thiết đồ cắt ngang và cắt dọc của quả lọc để lọc máu
 Đối lưu
Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo của
dòng dịch chuyển động. Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hòa
tan. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độ
dòng nước qua màng nhanh. Vì vậy trong LMLT càng tăng tốc độ dòng dịch
qua màng (tức thể tích dịch thay thế càng lớn) thì càng có nhiều phân tử được
mang sang bên kia màng.
 Hấp phụ

trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm.
*Phương thức thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVHD)
Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán. Máu và dịch thẩm
tách chạy ngược chiều nhau, không dùng dịch thay thế. Phương thức này gần
tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các
phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình.
*Phương thức siêu lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
(CVVHDF):Phương thức này kết hợp các cơ chế khuếch tán, siêu lọc và đối
lưu nhằm kết hợp ưu điểm của các cơ chế trên.
*Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF)
Phương thức này chỉ sủ dụng cơ chế siêu lọc, mục đích chủ yếu để loại
bỏ nước, các chất hòa tan khác cũng được kéo theo với một lượng nhỏ nhưng
thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng.
1.4. Biến chứng của lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có
thể gây ra nhiều biến chứng. Những biến chứng phổ biến thường gặp là:
chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân
nhiệt và tụt huyết áp [1].
18
1.5. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng, sốc nhiễm
khuẩn và viêm tụy cấp qua các nghiên cứu trên thế giới và trong
nước
1.5.1. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng
Có nhiều cytokine được giải phóng trong quá trình đáp ứng viêm hệ
thống, chúng có trọng lượng phân tử trung bình và lớn (500- 50.000 dalton),
có thể được loại bỏ nhờ các biện pháp LMLT. Các cytokine này bao gồm
TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu PAF, MDF, TXA2 [57],
[47], [63]. Tuy nhiên rất nhiều tranh cãi về hiệu quả của LMLT trong điều trị
suy đa tạng qua các nghiên cứu trên thế giới và trong nước:
Nghiên cứu trên thế giới

là180,5 ±109,9 so với 189,7
±99,8)[88].
Về lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy thận cấp. Theo Ghahramani, thực
hiện phân tích gộp (meta-analysis) 09 nghiên cứu tiến cứu phân nhóm ngẫu
nhiên có kiểm chứng với 1.635 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được
lọc máu liên tục là 42% – 71%[60].
Moran và cộng sự nhận thấy: trong 11 năm (từ 1993 đến 2003), tại các
khoa HSCC ởÚc và New Zealand, tuy tỷ lệ tử vong chung có giảm 4% nhưng
liên quan của việc cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân với các cải tiến
vềđiều trị vẫn chưa được khẳng định [82].
Nghiên cứu tiến cứu tại 12 khoa HSCC ở Pháp, Payen kết luận là: tuy
LMLT với liều 25 ml/kg/giờ không cải thiện được tiên lượng sống cho bệnh
nhân suy đa tạng do biến chứng của nhiễm khuẩn huyết nặng (tỷ lệ tử vong là
54%), nhưng LMLT vẫn là kỹ thuật thanh lọc máu được lựa chọn trong suy
thận cấp, đặc biệt làở bệnh nhân có rối loạn huyết động[57].
Ronco, với phương thức LMLT, liều điều trị ≥ 35 ml/ kg/ giờ có thể cải
thiện đáng kể tiên lượng sống của bệnh nhân, và liều điều trị này đã được
nhiều nghiên cứu áp dụng[62].
Nghiên cứu trong nước
Lê Thị Diễm Tuyếtnghiên cứu tình hình suy đa tạng tại khoa Điều trị
tích cực trong hai năm 2004 – 2006, kết luận tần suất suy đa tạng là 10,3%, tỷ
20
lệ tử vong chung là 75,8% và bệnh nhân được lọc máu liên tục có tỷ lệ tử
vong 67,7% thấp hơn so với nhóm không lọc máu (80%)[16],[17].
Mai Xuân Hiên (2005) tại khoa HSCC - Viện Quân Y 103, kết luận ở
những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng suy đa tạng nếu được kết hợp các biện
pháp điều trị hồi sức với siêu lọc máu thì kết quả tốt.
Phạm Hoài Thanh (2009) ghi nhận CVVH sớm có hiệu quả tốt cho
bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử nặng có biến chứng suy đa tạng.
Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị

HA trung bình, tăng sức cản hệ mạch máu và giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa
[18],[19],[32],[40],[43],[63].
Lafuente tiến hành LMLT cho 8 BN SNK với tốc độ dịch thay thế
2000 ml/giờ và đánh giá huyết động tại các thời điểm trước và sau LMLT 12,
24, 48 giờ thấy rằng LMLT cải thiện chức năng tuần hoàn ở BN SNK, ổn định
huyết động sau 12 đến 24 giờ LMLT, cho phép giảm liều catecholamins và
thoát khỏi tiêu chuẩn sốc [45].
De Vriese [34] năm 1999 đã tiến hành LMLT cho 15 BN SNK có suy
thận cấp trong 24 giờ bằng màng AN69 thấy rằng: cytokine được loại bỏ cao
nhất trong vòng một giờ đầu sau lọc máu và giảm dần ở các giờ sau; LMLT
có tác dụng giảm CO và tăng sức cản ngoại biên.
John [42] năm 2001 đã tiến hành so sánh LMLT và lọc máu ngắt quãng
qua một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: 20 BN SNK được
LMLT và 10 BN SNK được lọc máu ngắt quãng, kết quả cho thấy LMLT giúp
cải thiện huyết động tốt hơn lọc máu ngắt quãng.
22
Ratanarat tiến hành LMLT cho 15 BN nhiễm khuẩn nặng thấy rằng
LMLT cải thiện huyết động cả trong và sau khi điều trị, giúp giảm tỷ lệ tử
vong ngày thứ 28 xuống còn 47%[60].
Ở Việt Nam, Trần Ngọc Tuấn [18], [19] năm 2003 tại Viện bỏng Quốc
gia đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng trên 71 BN bỏng nhiễm khuẩn
nặng: 31 BN được tiến hành LMLT, 40 BN ở nhóm chứng thấy rằng: tỷ lệ tử
vong ở nhóm được LMLT giảm còn 38,71% so với nhóm không được LMLT
là 87,5%. LMLT có tác dụng thanh thải các cytokine: IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α,
góp phần thúc đẩy diễn biến lâm sàng thuận lợi ở BN bỏng nặng có rối loạn
chức năng tạng, nâng cao tỷ lệ sống, hạ thấp tỷ lệ tử vong.
Hoàng Văn Quang 2010 áp dụng cho nhóm BN sốc nhiễm khuẩn có tỉ
lệ tử vong chung là 55%, các tỷ lệ tử vong khi suy 2 tạng là 0%, 3 tạng là
40,9%, suy 5 tạng là 72,7% và suy 6 tạng là 100% thấp hơn so với nghiên cứu
của chúng tôi, nhưng nhóm suy 4 tạng có tỷ lệ tử vong 79,3%[9].

hiểu biết sâu hơn để làm sáng tỏ.
2. Thay huyết tương (Plasma exchange):
2.1. Định nghĩa
- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyết
tương bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin5% với thể tích
tương đương.
2.2- Lịch sử phương pháp thay huyết tương
- Năm 1914, Albel và cộng sự đã tiến hành phương pháp này trên
người và lần đầu tiên thuật ngữ Plasmapheresis ra đời để chỉ phương pháp
24
lấy bỏ huyết tương và truyền trả lại khối hồng cầu cho chính bệnh nhân đó.
Do khó khăn về mặt kỹ thuật và chưa tìm được mục đích sử dụng nên phương
pháp này bị lãng quên nhiều năm. Tuy nhiên trong vòng 30 năm trở lại đây
phương pháp này đã phát triển mạnh mẽ, và được ứng dụng trong điều trị
nhiều bệnh lý khác nhau.
- Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở
Columbia đã tiến hành tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ đã cho
kết quả rất tốt.
- Từ 1989 đến 1999: Atid Dada và cộng sự ở Connecticut Mỹ tiến hành
thay huyết tương cho bệnh nhân bị Guillain-Barré sau khi điều trị truyền
globulin miễn dịch thất bại, thấy cải thiện lâm sàng rõ rệt [19].
- Ở việt nam từ năm 2003 đến nay, tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch mai, chúng tôi đã áp dụng phương pháp thay huyết tương cho một số
bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh cơ (hội chứng Guilain-Barré, cơn nhược cơ
nặng), bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng đã cho kết quả tốt.
2.3- Nguyên lý thay huyết tương:
- Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép
các phân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ
các tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể
tích dịch thay thế tương ứng với lược huyết tương bị loại bỏ.