1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG THỊ HUẾ
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KHỐI TẾ BÀO GỐC
MÁU NGOẠI VI DÙNG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU TẠI
VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
HÀ NỘI - 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG THỊ HUẾ
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KHỐI TẾ BÀO GỐC
MÁU NGOẠI VI DÙNG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU TẠI
VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
Mã số: 06.72.25
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN ANH TRÍ
HÀ NỘI - 2013
3
ACD-A Anticoagulant-citrate-dextrose formula A formula A
BC Bạch cầu
BN Bệnh nhân
CFC Colony forming cells (kỹ thuật tạo cụm tế bào)
CXCL12 C-X-C motif chemokine 12
CXCR4 C-X-C chemokine receptor 4
DMSO Dimethyl sulfoxid
E- LTC- ICs
Extended long term culture initiating cell

những số liệu quý giá. Với tình cảm và sự biết ơn sâu sắc, em xin kính gửi
lời cảm ơn chân thành đến:
PGS.TS. Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu
Trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các Thày, Cô trong bộ môn, những
người Thày nhiệt huyết đã dành cho em những tình cảm tốt đẹp, những kiến thức
và kình nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và làm luận văn.
GS. TS. AHLĐ. Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học- Truyền
máu TW, phó chủ nhiệm bộ môn Huyết học- Truyền máu Trường Đại học Y Hà
Nội, Thày đã dạy bảo, động viên, tạo những điều kiện thuận lợi nhất cho em
trong suốt quá trình học tập tại Viện. Thày đã tận tình hướng dẫn, sửa chữa
những thiếu sót để hoàn thiện bản luận văn cho em.
Th. S. Bạch Quốc Khánh Viện phó Viện Huyết học- Truyền máu TW, TS.
Trần Ngọc Quế phó giám đốc Trung tâm tế bào gốc, Th.S Võ Thị Thanh Bình
Trưởng khoa Ghép tế bào gốc, đã có những đóng góp quý báu cho bản luận văn
của em.
Tập thể Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, các Thày, Cô, các anh
chị trong Trung tâm Tế bào gốc, khoa Ghép tế bào gốc tạo máu, khoa Tế bào tổ
chức học, khoa Miễn dịch di truyền, và nhiều khoa phòng khác đã luôn tạo điều
kiện cho em trong quá trình học tập cũng như quá trình thu thập số liệu cho
nghiên cứu.
Phòng Quản lý đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã dành sự
quan tâm đặc biệt, tạo điều kiện thuận lợi, hướng dẫn cụ thể giúp em hoàn thành
khóa học nội trú.
Em xin cám ơn các Thày, Cô đã dành cho em những góp ý chân thành cho
bản luận văn của em.
5
Cán ơn gia đình, bố mẹ, anh chị em thân yêu đã luôn động viên, hỗ trợ em
để em có thể tập trung học tập và hoàn thành tốt luận văn.
Cám ơn những người bạn yêu quý, đã giúp đỡ, động viên, chia sẻ kiến
thức cho em trong suốt thời gian học.

Chỗ ở riêng hoặc địa chỉ liên lạc : Thôn Đa Lộc Xã Đa Lộc Ân Thi Hưng Yên
Điện thoại cơ quan/ Nhà riêng / Di động : 0919739860
Email : [email protected]
II. QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO :
1. Đại học :
Hệ đào tạo : Chính quy Thời gian đào tạo từ 9 / 2004 đến 7 / 2010
Nơi học (trường, thành phố): Đại học Y Hải Phòng
Ngành học : Bác sĩ đa khoa
Tên đồ án, luận án hoặc môn thi tốt nghiệp : Nội khoa, Sản khoa
Ngày và nơi bảo vệ đồ án, luận án hoặc thi tốt
nghiệp :
8
Người hướng
dẫn :
2. Bác sĩ nội trú :
Hình thức đào tạo : Chính quy .Thời gian đào tạo từ 12 / 2010 đến 11 /2013
Nơi học (trường, thành phố): Đại học Y Hà Nội
Ngành học: Huyết học- Truyền máu
Tên luận văn : Bước đầu nghiên cứu đặc điểm khối tế bào gốc máu ngọa vi dùng điều
trị một số bệnh máu tại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương
Ngày và nơi bảo vệ luận văn :15 / 11 / 2013, Trường Đại học Y Hà Nội
Người hướng dẫn :GS.TS. Nguyễn Anh Trí
3. Trình độ Ngoại ngữ : (Biết ngoại ngữ gì, mức độ) : Anh Văn trình độ C
4. Học vị, học hàm, chức vụ kỹ thuật được chính thức cấp: Số bằng, ngày và nơi
cấp
- Đạo đức, tư cách tốt
- Thực hiện đúng mọi nội quy của nhà trường, bộ môn và viện đề ra.
- Tham gia học tập và thi cử đầy đủ
- Có ý thức học tập, nghiêm túc trong nghiên cứu khoa học để hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Vậy tôi làm bản nhận xét này kính mong Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết
học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, xét cho tôi được tham gia bảo vệ luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
HàNội, ngày 7 tháng 11 năm 2013
Họcviên
11
Hoàng Thị Huế
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN NHẬN XÉT QUÁ TRÌNH HỌC TẬP CỦA
HỌC VIÊN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Học viên: Hoàng Thị Huế
Lớp Bác sĩ nội trú khóa 35 Chuyên ngành Huyết học – Truyền máu
Tên đề tài: “Bước đầu nghiên cứu đặc điểm khối tế bào gốc máu ngoại vi dùng
điều trị một số bệnh máu tại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương”
Người nhận xét: GS.TS. Nguyễn Anh Trí -
Giáo viên hướng dẫn luận văn tốt nghiệp.
Trong quá trình học tập, học viên Hoàng Thị Huế đã tích cực thu thập số
liệu, tham khảo tài liệu liên quan đến đề tài nghiên cứu, thực hiện tốt các chỉ tiêu
nghiên cứu của đề tài. Học viên đã tiến hành đề tài một cách khoa học, trung
thực, nghiêm túc theo đúng đề cương được Hội đồng thông qua.
Trong thời gian thực hiện đề tài tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung
Ương, học viên Hoàng Thị Huế luôn nhận được sự quan tâm của Lãnh đạo Viện,
sự quý mến, giúp đỡ của các đồng nghiệp.
Đề tài nghiên cứu của học viên Hoàng Thị Huế đã hoàn thành được các

nhiên với nhiều ưu điểm như: không cần gây mê, ít thô bạo, nguồn tế bào gốc
máu ngoại vi hiện chiếm phần lớn các ca ghép tế bào gốc tạo máu: 80% các ca
ghép đồng loại, 95% các ca ghép tự thân (CIBMTR-2010). Tại Viện HH-TM
Trung ương, tế bào gốc máu ngoại vi được sử dụng cho tất cả các ca ghép đồng
loại và tự thân.
15
Việc thu nhận tế bào gốc máu ngoại vi sau huy động không phải luôn dễ
dàng đặc biệt với đối tượng là bệnh nhân. Có khoảng 5-30% ca thất bại huy
động, khi đó bệnh nhân sẽ mất lựa chọn ghép như một điều trị , . Vì vậy các
trung tâm ghép đã quan tâm nghiên cứu vấn đề này nhằm giảm thiểu các ca thất
bại thu nhận tế bào gốc , ,, , , . Khối tế bào gốc sau thu nhận có thể được truyền
tươi hay bảo quản đông lạnh nếu thời gian bảo quản khối tế bào gốc > 72h. Việc
bảo quản đông lạnh có nguy cơ cao làm mất tế bào, chết tế bào và ảnh hưởng đến
hiệu lực của các tế bào, từ đó sẽ ảnh hưởng đến kết quả ghép. Do đó việc tuân
thủ chặt chẽ các quy trình chuẩn sẽ giảm tối thiểu các tác hại trên. Trên thế giới
đã có nhiều nghiên cứu khảo sát đánh giá khối tế bào gốc sau bảo quản đông
lạnh, , , và nhiều nghiên cứu chỉ ra không có sự khác biệt về thời gian mọc mảnh
ghép khi dùng khối tế bào gốc đông lạnh hay dùng khối tế bào gốc tươi .
Tại Viện HH-TM Trung ương, quá trình thu nhận tế bào gốc đã được tiến
hành từ năm 2006, và quá trình bảo quản đông lạnh từ 9/ 2012. Việc nghiên cứu
kết quả khối tế bào gốc có được là thực sự có ý nghĩa nhằm đạt được hiệu quả
ngày càng cao về các mặt hiệu quả điều trị, giá thành điều trị ghép. Xuất phát từ
nhu cầu thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Bước đầu nghiên cứu
đặc điểm khối tế bào gốc máu ngoại vi dùng điều trị một số bệnh máu tại Viện
HH- TM Trung ương” với mục tiêu:
1. Khảo sát kết quả thu nhận khối tế bào gốc và xác định một số yếu tố liên
quan đến kết quả thu được.
2. Mô tả một số chỉ số liên quan đến khối tế bào gốc máu vi sau xử lý và bảo quản.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

a. Giai đoạn phát triển phôi
- Túi noãn hoàng: Các tế bào đầu tiên được xuất hiện từ đây khoảng 3-12
ngày sau khi có thai, kết thúc sinh máu cuối tháng thứ 2.
- Gan phôi: Là cơ quan tạo máu đầu tiên, khoảng từ tuần lễ thứ 5 của phôi
thai, đỉnh cao từ tuần lễ thứ 10- 25. Tạo máu của gan kéo dài 1- 2 tuần sau đẻ.
- Lách tạo máu rất ngắn: Từ tháng thứ 3 kết thúc tháng thứ 7.
- Tủy xương: Tủy xương hoạt động tạo máu từ tháng thứ 4 của tuổi thai,
trở thành vị trí hàng đầu tạo máu ở thai từ tháng thứ 7, kéo dài tới sau đẻ và
trưởng thành.
b. Giai đoạn sau đẻ
Tủy xương là cơ quan tạo máu lớn nhất của cơ thể người. Nó chịu trách
nhiệm sản xuất tất cả các tế bào đầu dòng của tất cả các dòng tế bào máu. Tủy
18
xương còn là nơi biệt hóa của tất cả tế bào máu non thành các tế bào trưởng
thành .
1.1.3 Các phương pháp xác định tế bào gốc tạo máu
Các nghiên cứu về tế bào gốc tạo máu gặp nhiều khó khăn vì chúng phân
bố rải rác trong các mô tạo máu và không có các dấu ấn đặc trưng hay các kỹ
thuật đặc hiệu hoàn toàn để xác định chính xác tế bào gốc tạo máu. Hầu hết các
nghiên cứu đều sử dụng một tập hợp nhiều phương pháp để xác định và phân lập
tế bào gốc: Xác định dấu ấn màng tế bào, nuôi cấy in vitro, đếm tế bào gốc trong
ghép, …
 Phương pháp xác định dấu ấn màng tế bào,
Cho đến nay, chưa có một dấu ấn nào là đặc trưng để xác định chính xác
tế bào gốc tạo máu ở người, các tế bào gốc tạo máu có phải là những tế bào
mang CD34 hay không? Thực nghiệm cho thấy nếu truyền chế phẩm tế bào gốc
loại bỏ tế bào mang dấu ấn CD34+ sẽ không có hiện tượng mọc mảnh ghép.
Bằng chứng lâm sàng cũng cho thấy, bệnh nhân nhận ghép với các tế bào CD34+
có thể thể mọc mảnh ghép ổn định và lâu dài. Vì thế trên lâm sàng số lượng tế
bào CD34+ vẫn được dùng như là tiêu chuẩn của liều tế bào gốc yêu cầu đảm

Các nghiên cứu về đặc điểm sinh học của tế bào gốc đã góp phần làm sáng
tỏ về quá trình tự tái tạo, biệt hóa và chết theo chương trình. Những kiến thức về
chu trình tế bào giúp hoàn thiện ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu trên lâm sàng -
20
một phương pháp điều trị hiệu quả cho nhiều bệnh lý ác tính và không ác tính cơ
quan tạo máu cũng như các bệnh lý cơ quan khác. Có 2 hình thức ghép :
a. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại (Allogeneic HSCT): Là hình thức ghép
trong đó khối tế bào gốc tạo máu được lấy từ anh chị em ruột hay người cho
không cùng huyết thống phù hợp HLA truyền cho BN sau khi đã kết thúc điều
kiện hóa. Mục đích của phương pháp này là sửa chữa thay thế các tế bào tạo máu
bị tổn thương, tạo hiệu quả mảnh ghép chống khối u và hỗ trợ hóa trị liều cao.
Phương pháp này áp dụng trong điều trị một số bệnh như: STX, Bệnh
Thallasemia, LXMc,…
b. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân (Autologous HSCT): Là hình thức ghép
trong đó khối tế bào gốc tạo máu được lấy từ chính người nhận ghép và truyền
trả lại cho BN sau khi đã kết thúc điều kiện hóa. Phương pháp này dùng phối
hợp với hóa trị liệu liều cao áp dụng trong điều trị một số bệnh như: U lympho
non Hodgkin, U lympho Hodgkin, Đa u tủy xương, Lơ xê mi cấp.
1.2 THU NHẬN TẾ BÀO GỐC MÁU NGOẠI VI
1.2.1 Các nguồn cung cấp tế bào gốc
Đến nay, nguồn tế bào gốc tạo máu sử dụng cho ghép trên lâm sàng có thể
được lấy từ tủy xương, từ máu ngoại vi sau quá trình huy động bằng Cytokin và/
hoặc kết hợp với hóa trị liệu, từ máu dây rốn.
Tế bào gốc tủy xương
Tế bào gốc tạo máu tủy xương là nguồn tế bào gốc đầu tiên được sử dụng
trong ghép tế bào gốc tạo máu. Trong tủy xương, có lượng khá cao tế bào
CD34+ (khoảng 1/100 đến 1/10 000 tế bào có nhân trong tủy) có thể cung cấp đủ
21
cho ghép tế bào gốc. Tuy nhiên hạn chế lớn của tế bào gốc tủy xương là chọc hút
tủy phải gây mê, bệnh nhân / người cho (BN/NC) phải nằm viện 1 tuần. Thêm

1990. Nó đã cho thấy tính hiệu quả trong huy động tế bào gốc tạo máu cũng như
tính an toàn đối với người cho và bệnh nhân .
 Cơ chế tác dụng:
- G-CSF có tác dụng làm mất các đại thực bào, dẫn đến giảm dưới mức bình
thường các chemokin SDF- 1, SCF, VCAM1 được sản suất bởi các tế bào đệm.
Đây là những phân tử dính, giúp các tế bào gốc neo giữ tại các ổ tế bào gốc trong
tủy xương.
- Hoạt hóa bổ thể làm ly giải hồng cầu và giải phòng S1P (Sphingosine 1
Photphat ) vào huyết tương. S1P có ái lực cao với các TBG, do đó vai trò hóa
ứng động do sự chênh lệch nồng độ SDF-1 bị ảnh hưởng và làm yếu phản ứng
dính VCAM-1 và SDF- 1.
- Vai trò của hệ Beta- adrenergic: Điều hòa một cách nhịp nhàng quá trình
sản xuất các SDF – 1 và sự biểu hiện của CXCR4. Các chất đồng vận Beta-
adrenergic có thể làm giảm sản xuất các phân tử dính, tăng số lượng tế bào gốc
huy động được.
23
Hình 1.2: Cơ chế huy động của G- CSF
b. Cyclophosphamide: Làm giảm mức đáng kể các tế bào đệm, cũng như sự
biểu hiện của các phân tử dính, từ đó dẫn tới huy động tế bào gốc ra máu ngoại
vi. Cyclophosphamide thường được phối hợp với G-CSF trong huy động cho
ghép tự thân ở bệnh nhân đang ở giai đoạn bệnh tiến triển ,
c. Chất đối vận CXCR4 (Plexirafor): CXCR4 là receptor của chemokin
CXCL12, đóng vai trò quan trọng trong quá trình neo giữ tế bào gốc. Chất đối
vận này gắn trực tiếp với CXCR4, ảnh hưởng đến quá trình dính của CXCR 4
và SDF-1, và làm huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi. Trên lâm sàng,
Plexirafor được dùng như phác đồ cứu chữa khi thất bại huy động với G-CSF
phối hợp hay không với hóa trị liệu , .
24
1.2.2.2 Các phác đồ huy động hiện nay
Phác đồ được dùng tại Mayo Clinic Rochester

đồng loại >3.0×10^6TB/kg cân nặng .Trong trường hợp huy động nghèo tế bào
gốc có thể dùng liều thấp hơn .
Trên thực tế có khoảng 5- 30% số ca thất bại huy động trong đó có < 60%
các BN trước đó điều trị với Fludarabin . Trên thế giới ước tính mỗi năm có
khoảng 5 000 – 10 000 ca huy động thất bại, dẫn đến BN mất lựa chọn ghép như
một phương pháp điều trị. Nếu tiến hành huy động lại sẽ tốn kém, có nhiều biến
chứng, gây phiền toái cho bệnh nhân và người cho.Do đó hiện nay các trung tâm
đang quan tâm đặc biệt trong phòng và cứu chữa các trường hợp thất bại với các
chiến lược mới.
Theo GITMO- WG( Italian group for stem cell transplantation- Woking
group: Hội nghị nhóm Ghép tế bào gốc Italia) .
 Huy động nghèo:
Nếu huy động với G-CSF liều ≥ 10µg/kg mà số lượng đỉnh TB CD34+
máu ngoại vi huy động ngày thứ 4 đến ngày thứ 5 ≤ 20 tb/µl; Huy động G-
CSF liều ≥ 5µg/kg sau hóa trị liệu số lượng cao nhất TB CD34+ máu
ngoại vi đến ngày thứ 20≤ 20TB/µl; Nếu liều CD34+ thu được <
2×10
6
TB/ kg cân nặng ở 3 lần thu nhận.
 Yếu tố dự đoán huy động nghèo tế bào gốc:
i. Tiêu chuẩn chính:
1) Thất bại ở lần huy động trước.
2) Xạ trị diện rộng, hay điều trị đủ đợt hóa trị liệu với các thuốc có ảnh
hưởng tới huy động tế bào gốc như: Melphalan, Fludazabin.
ii. Tiêu chuẩn phụ:
1) Bệnh tiến triển, không đáp ứng điều trị.
2) Bệnh xâm lấn tủy xương.
3) Số lượng tế bào tủy còn < 30% tại thời điểm huy động.
4) Tuổi > 65.