i
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả ii
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
3.1.1. Tuổi và giới 63
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương 63
3.1.3. Thời điểm vào viện 63
3.1.4. Sơ cứu, cố định tạm thời của tuyến trước 64
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU 64
3.2.1 Đặc điểm tổn thương khung chậu 64
3.2.2. Tổn thương kết hợp 67
3.2.3. Tình trạng sốc chấn thương 69
3.2.4. Lượng giá mức độ nặng của gãy khung chậu không vững 70
3.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 71
3.3.1. Lượng máu truyền 71
3.3.2. Thời điểm đặt khung cố định ngoài 73
3.3.3. Xử trí tổn thương kết hợp 74
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU 76
3.4.1. Kết quả gần 76
3.4.2. Kết quả xa 80
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92
4.1. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU 92
4.1.1. Tổn thương giải phẫu gãy khung chậu không vững 92
4.1.2. Tổn thương kết hợp một số cơ quan 96
4.1.3. Tỷ lệ sốc chấn thương, điểm ISS và vấn đề truyền máu 101
4.1.4. Ý nghĩa của điểm ISS trong tiên lượng và điều trị gãy khung chậu. 104
4.2. ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ
ĐỊNH NGOÀI 105
4.2.1. Xử trí của tuyến trước 105
4.2.2. Lựa chọn cố định ngoài 107
4.2.3. Thời điểm đặt khung cố định ngoài 111
4.2.4. Xử trí bệnh nhân đa chấn thương 112
4.2.5. Xử trí gãy hở khung chậu 113
của đa chấn thương)
11. LC Lateral Compression ( lực ép bên)
12. TNGT Tai nạn giao thông
13. VS Vertical Shear ( lực xé dọc)
14. XQ X-quang
15. (*) * Số thứ tự trong bảng danh sách bệnh nhân
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu 57
2.2. Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Majeed 59
2.3. Bảng điểm đánh giá kết quả chung 61
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 94). 63
3.2. Nguyên nhân chấn thương (n = 94) 63
3.3. Cố định tạm thời khung chậu tại tuyến trước (n=94). 64
3.4. Phân bố bệnh nhân theo tính chất gãy kín- hở (n=94) 64
3.5. Phân loại gãy khung chậu theo Young và Burgess (n = 94). 65
3.6. Liên quan giữa tính chất và phân loại gãy khung chậu (n=94) 65
3.7. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu trước (n= 94) 66
3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94) 66
3.9. Liên quan phân loại và vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94). 67
3.10. Liên quan tổn thương tiết niệu-sinh dục với phân loại gãy (n=94). 68
3.11. Phân bố bệnh nhân sốc theo phân loại gãy khung chậu (n = 94) 69
3.12. Liên quan giữa tình trạng sốc và phân loại gãy (n= 94) 70
3.13. Liên quan giữa độ nặng với phân loại gãy (n = 94) 70
3.14. So sánh mức độ nặ
ng của BN với phân loại gãy (n = 94) 71
4.1. So sánh tỷ lệ
BN có sốc và lượng máu truyền trung bình/1 BN 102
4.2. So sánh lượng máu truyền với phân loại gãy khung chậu 102
viii
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Hình ảnh khung chậu 4
1.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu 5
1.3. Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile 6
1.4. Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu 7
1.5. Giải phẫu cơ quan trong chậu hông 8
1.6. Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu 9
1.7. Các hướng vector lực chấn thương trong gãy khung chậu 11
1.8. Phân loại gãy khung chậu theo vị trí giải phẫu. 14
1.9. Bảng phân loại gãy khung chậu theo Young & Burgess (1990). 16
1.10. Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn. 17
1.11. Gãy khung chậu không vững hoàn toàn 18
1.12. Chụp XQ khung chậu tư thế trước- sau 25
1.13. Chụp XQ khung chậu tư thế Inlet 25
1.14. Chụp XQ khung chậu tư thế Outlet. 26
1.15. Hình ảnh CT-scan và CT-3D khung chậu 27
1.16. Điều trị gãy khung chậu kiểu Malgaigne có doãng khớp mu. 30
1.17. Điều trị gãy khung chậu theo Boehler 30
2.1. Đai cố định tạm thời BN gãy khung chậu 42
2.2. Bộ khung CĐN khung chậu của bệnh viện Chợ Rẫy 47
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu là tổn thương thường gặp, với tỷ lệ từ 23-37 trường
hợp/100.000 dân/năm [106]. Theo Failinger (1992), gãy khung chậu chiếm từ
1-3% tổng số các gãy xương và khoảng 2% lý do nhập viện do nguyên nhân
chấn thương. Demetriades (2002) với một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ gãy
khung chậu từ 5-9,3% tổng số các loại gãy xương, trong đó tỷ lệ có sốc chấn
thương chiếm đế
n >40%. Theo một cách nhìn khác, như thống kê của Larry
(1994), Ganssen (1996), Chueire (2004) và Barzilay (2005), Zsolt (2007)
[166] thì gãy khung chậu chiếm tỷ lệ từ 40 đến 55,2% trong tổng số các loại
tổn thương khung chậu. Đây là tổn thương nặng, phức tạp, có tỷ lệ tử vong
cao, chỉ đứng sau chấn thương sọ não [trích 41], [113], dao động từ 10-20%
trong tổng số các gãy khung chậu [40]. Đặc biệt, nhóm BN gãy hở khung chậu
có thông báo tỷ lệ này từ trên 20% lên tới 50%. Ở Việt nam, Ngô Bảo Khang
(1995) và Nguy
ễn Đức Phúc (2004) thông báo tỷ lệ gãy khung chậu chiếm từ
3-5% trong tổng số các loại gãy xương [12], tuy nhiên chưa ghi nhận thống kê
nào về tỷ lệ tử vong.
Nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu là do tai nạn giao thông. Theo
thông báo của Majeed vào năm 1990 thì tỷ lệ do tai nạn giao thông chiếm
78,57%, theo Galois (2003) tỷ lệ này là 82%. Tại Việt Nam, thống kê của
Ngô Bảo Khang (1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004), tai nạn giao thông chiếm
khoảng trên dưới 50%, trong khi theo Nguyễn Vĩnh Thống (1998), tỷ lệ do tai
nạ
n giao thông lên tới 93,4% và Phạm Đăng Ninh (2010) là 82,85%.
Gãy khung chậu luôn là một tổn thương nặng và phức tạp. Sở dĩ kết quả
điều trị tại các nước tiên tiến đã đạt được rất khả quan là nhờ những tiến bộ của
gây mê hồi sức, và sự phát triển các dụng cụ chuyên dụng cho điều trị loại gãy
xương này. Mặc dầu vậy, người ta cũng đánh giá rấ
giản và an toàn, có thể áp dụng được tại các tuyến có chuyên khoa. Nhiều tác
giả cho rằng, khi cố định ổ gãy xương sớm,
đạt tương đối vững chắc sẽ phát
huy tác dụng giảm đau, kiểm soát chảy máu nên giúp phòng và chống sốc rất
hiệu quả. Khi ổ gãy đã được cố định, người bệnh có thể tập vận động sớm, tạo
điều kiện thuận lợi để chăm sóc các vết thương, nhất là vết thương phần mềm
có điều kiện mau chóng phục hồi.
3
Tư duy theo nguyên lý đó, trong những năm qua, tại khoa Chấn thương
chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện kết xương sớm để điều trị những
trường hợp gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài, loại
khung dạng tứ giác phía trước. Với đường hướng này, khung chậu được nắn
chỉnh phục hồi về hình thể giải phẫu và
ổ gãy được cố định tương đối vững
chắc. Cùng với việc triển khai phương pháp này, một quan điểm điều trị xuất
phát từ thực tiễn, chúng tôi thấy trong quá trình thực hiện rất cần tìm hiểu đặc
điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững và nhận định về
các loại tổn thương này, rút kinh nghiệm nhằm nâng cao hiệu quả đi
ều trị
ngày càng tốt hơn. Đó cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố
định ngoài” nhằm hai mục tiêu:
1- Khảo sát về đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu
không vững.
2- Đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung
cố định ngoài và nhận xét một số
yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Riêng xương chậu lại có cấu trúc từ ba xương riêng biệt là xương cánh
chậu, xương mu và xương ngồi. Ba xương này tiếp khớp với nhau tại ổ cối
nằm ở mặt ngoài khung chậu. Xương cánh chậu có mào chậu là phần xương
dày nhất, đây là vị trí thường để xuyên đinh đặt CĐN.
Mặt trong khung chậu có eo chậu. Eo chậu chia chậu hông thành hai
phần là chậu hông lớn phía trên và chậu hông bé phía dưới, toàn bộ chậ
u
hông chứa các tạng nằm ở phần dưới ổ bụng.
5
Các xương cấu tạo nên khung chậu là những xương xốp lớn, gây chảy
nhiều máu khi gãy là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sốc chấn
thương. Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, lượng máu mất khi gãy khung
chậu trung bình 1-3 lít [37]. Để cầm máu tạm thời, hạn chế lượng máu mất
cần phải ép các mặt gãy xương với nhau sớm [10], [25]. Tuy nhiên, là xương
xốp nên thời gian liền xương nhanh hơn, cũng vì thế nế
u muốn nắn chỉnh
được các di lệch thì phải nắn chỉnh càng sớm càng tốt. Theo Mears (1986)
[96], Nguyễn Vĩnh Thống (2001, 2009) [17], [20] và Qureshi (2005) [115],
thời điểm nắn chỉnh thuận lợi nhất là trong tuần đầu tiên sau chấn thương. Sau
một tuần, tại ổ gãy đã bắt đầu hình thành can xương nên nắn chỉnh bắt đầu
khó hơn, sau từ 3 đến 6 tuần thì nắn chỉnh là cực kỳ khó.
1.1.2. Hệ thống dây ch
ằng
Theo một số tác giả như Busick (2004) [38], Mear (1988) [96] và Tile
(1984, 2003) [147], [150], hệ thống dây chằng của khung chậu có vai trò đặc
biệt quan trọng, liên kết các xương với nhau, tạo nên độ vững cho khung
chậu. Hệ thống này bao gồm các dây chằng phía sau và phía trước:
Hình 1.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu.
thấy hệ thống dây chằng đã bị tổn thương.
7
1.1.3. Chức năng khung chậu
Khung chậu có ba chức năng quan trọng
Hình 1.4. Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu.
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]
- Tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi
dưới khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi khi ở tư thế ngồi.
- Khung chậu là điểm bám cho các cơ vận động chi dưới.
- Tạo thành chậu hông, chứa các cơ quan trong ổ bụng là đoạn cuối ống
tiêu hoá và các cơ quan của hệ tiết niệu, sinh dục
1.1.4. Liên quan giải phẫu các cơ
quan trong chậu hông
* Hệ tiết niệu, sinh dục
- Bàng quang: nằm trong chậu hông bé, sát phía sau xương mu nên dễ
bị tổn thương khi có lực chấn thương đập trực tiếp từ phía trước, hoặc trong
trường hợp gãy khung chậu có di lệch kiểu xé dọc.
- Niệu đạo của nam giới dài khoảng 14-18 cm, gồm 3 đoạn, phần niệu
đạo màng rất dễ bị tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch. Niệu đạo củ
a nữ
ngắn hơn nên ít bị tổn thương.
- Cơ quan sinh dục nữ bao gồm âm đạo, cổ tử cung và tử cung, nằm
chen giữa bàng quang phía trước và trực tràng phía sau. Âm đạo có thể bị
rách khi gãy khung chậu có di lệch, gây ra gãy hở khung chậu. Pavelka T. [108]
và Tile M. [150] đều khuyến cáo, trên lâm sàng có thể gặp các trường hợp gãy
hở khung chậu do đầu xương gãy chọc thủng thành âm đạo. Khi khám BN nữ
có gãy khung chậu, bắt buộc phải kiểm tra âm đạo xem có vết rách âm đạ
Vùng chậu hông có hai đám rối thần kinh là đám rối thắt lưng cùng và
đám rối mặt trước xương cụt.
- Đám rối thần kinh thắt lưng cùng, chủ yếu được hình thành từ các rễ
từ L4 đến S4, chia thành 2 nhóm dây chính: các nhánh đi ra từ rễ của đám rối,
chủ yếu là nhánh cơ và các nhánh đi qua khuyết ngồi lớn có thần kinh ngồi
(hông to).
Hình 1.6. Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu.
* Nguồn: theo Busick N. (2004) [38]
Theo Papadopoulos I. [105] và Tile M. [150], tổn thương các rễ thần
kinh hay gặp khi gãy xương cùng dọc theo vùng lỗ liên hợp. Tổn thương thần
kinh hông to có thể gặp trong gãy xương, sai khớp vùng phía sau ổ cối. Khi
thực hiện kỹ thuật xuyên đinh đặt CĐN khung chậu có thể gây ra tổn thương
thần kinh đùi bì ngoài tại vị trí phía dưới gai chậu trước trên.
- Đám rối thần kinh trước xương cụt được hình thành từ các rễ thần
kinh s
ống S5 - C1, chi phối cảm giác cho vùng quanh xương cụt.
1.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU
Đa số các tác giả trong và ngoài nước như Graf K. [61], Tile M. [150],
Trần Đình Chiến [3], Ngô Bảo Khang [7], Nguyễn Vĩnh Thống [19]… đều
thống nhất, gãy khung chậu được phân chia thành các loại:
- Gãy hở và gãy kín khung chậu.
10
- Gãy khung chậu vững và gãy khung chậu không vững.
Gãy từng phần khung chậu là tổn thương nhẹ như: gãy xương cánh
chậu, gãy xương mu, xương ngồi, xương cùng hoặc xương cụt…
Gãy ổ cối là một loại gãy khung chậu, nhưng do tính chất đặc biệt, liên
quan đến khớp háng nên việc phân loại và điều trị khác với gãy khung chậu.
cung chậu trước: gãy xương mu một ngành hoặc cả hai ngành (ngồi mu và
chậu mu) ở một bên hoặc cả hai bên.
Lực chấn thương tác động qua mấu chuyển lớn xương đùi, qua khớp
hông có thể gây vỡ ổ cối kèm theo gãy khung chậ
u.
* Lực xé dọc (VS: Vertical Shear)
Lực tác động theo chiều dọc vào một bên hoặc cả hai bên khớp cùng
chậu. Thường gặp do BN ngã từ trên cao, chạm đất bằng một chân, hoặc cả
hai chân, lực chấn thương truyền từ chi dưới dọc lên khớp cùng chậu, gây ra
đứt toàn bộ dây chằng bao khớp cùng chậu hoặc gãy xương cánh chậu hay
gãy cánh xương cùng, làm nửa khung chậu di lệch lên trên, khung chậu mất
vững hoàn toàn cả chiều xoay và chi
ều dọc.
Các chấn thương khung chậu thường có sự kết hợp của nhiều loại cơ
chế khác nhau tác động và gây ra các loại di lệch khác nhau, nhưng thường
gặp là sự kết hợp giữa di lệch ra sau của khung chậu với di lệch xoay ở các
mức khác nhau. Ngoài ra, các yếu tố khác như: cường độ lực chấn thương,
mức độ thưa loãng xương… cũng góp phần quan trọng ảnh hưởng
đến mức
độ nặng của BN.
Hình 1.7. Các hướng vector lực chấn thương trong gãy khung chậu.
* Nguồn: theo Tile M. (2003) [150]
12
1.2.2. Mức độ nặng của gãy khung chậu và điểm ISS
Một số tác giả trong nước Nguyễn Trường Giang [2], [5], Nguyễn
Công Minh [9], [25] đã áp dụng lượng giá mức độ nặng của BN đa chấn
thương bằng thang điểm ISS để đánh giá độ nặng của chấn thương, đây là
điểm tính được qua lượng giá độ nặng tổn thương của mỗi vùng trong cơ thể
2
+ C
2
(A, B, C là điểm AIS của một vùng cơ thể)
Điểm ISS có giá trị từ 1 – 75 điểm (1 điểm ISS = 1
2
là tổn thương nhẹ ở
một vùng; 75 điểm là tổn thương nguy kịch 3 vùng ISS= 5
2
+ 5
2
+ 5
2
)
Chỉ cần một vùng cơ thể có điểm AIS = 6 lập tức BN này sẽ có điểm
ISS = 75 điểm, mức độ nặng nhất.
BN đa chấn thương có điểm ISS ≥ 18
Với những gãy khung chậu hay gặp tổn thương kết hợp cơ quan khác
trong bệnh cảnh đa chấn thương. Điểm ISS đáp ứng được yêu cầu, đánh giá
13
mức độ nặng của một BN, hay một nhóm BN có chấn thương, hoặc so sánh
mức độ nặng của nhóm này với một hay nhiều nhóm khác.
1.2.3. Hình thái tổn thương giải phẫu gãy khung chậu
* Tổn thương khung chậu
Theo Tile (1984, 2003) [147, 150], từ trước những năm 70 thế kỷ XX,
vấn đề đánh giá tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu ít được quan tâm
tìm hiểu vì đa số BN gãy khung chậu, dù có di lệch nhiều
đều áp dụng
phương pháp điều trị bảo tồn, rất ít trường hợp được điều trị ngoại khoa và
gãy khác nhau.
* Phân loại gãy khung chậu
Để đáp ứng yêu cầu đ
iều trị và thống nhất phương pháp đánh giá tình
trạng tổn thương xương khung chậu khi tiến hành nghiên cứu, nhiều tác giả đã
đề xuất các bảng phân loại gãy khung chậu khác nhau. Có thể nêu ra một số
bảng phân loại đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới qua từng giai đoạn như:
- Bảng phân loại theo Letournel và Judet (1961).
Hình 1.8. Phân loại gãy khung chậu theo vị trí giải phẫu
.
* Nguồn: theo Starr A.J. (2006)[136]
Dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu, tác giả phân thành 5 vùng: gãy dọc
cung trước, gãy ngang cánh chậu, gãy xương cùng, doãng hoàn toàn khớp mu,
sai khớp cùng chậu hoàn toàn [trích 141].
- Bảng phân loại của Pennal (1961) [109]
Qua 25 năm nghiên cứu về chấn thương khung chậu, Pennal đã đề xuất
bảng phân loại dựa vào hướng vecter lực chấn thương và độ vững của khung
chậu. Gãy khung chậu chia thành 4 nhóm:
+ Nhóm I: gãy khung chậu dạng lực ép trước sau (APC).
+ Nhóm II: gãy khung chậu dạng lực ép bên (LC).
15
. II A: gãy dạng LC một bên;
. II B: gãy dạng LC hai bên (kiểu quai xách);
. II C: gãy dạng LC, cung chậu trước gãy 4 ngành xương mu (ngành
ngồi mu và chậu mu cả 2 bên), cung chậu sau tổn thương một bên;
. II D: gãy dạng LC, cung chậu trước tổn thương kết hợp gãy xương sai
khớp mu, cung chậu sau gãy một bên.
Hình 1.9. Bảng phân loại gãy khung chậu theo Young & Burgess (1990).
* Nguồn: theo Tile M. (2003) [trích 150]
+ Loại gãy LC (Lateral Compression): gãy do lực ép bên, 1/2 khung
chậu thường di lệch xoay trong.
. LC I: gãy dọc cung chậu trước và gãy lún cánh xương cùng cùng bên;
. LC II: gãy dọc cung chậu trước và gãy cung chậu sau tại vị trí: xương
cánh chậu, hoặc cánh xương cùng, hoặc sai khớp cùng chậu;
. LC III: gãy LC I hoặc LC II một bên, bên đối diện gãy loại APC, hoặc
cả hai bên cùng gãy LC (kiểu quai xách).
+ Loại gãy APC (Antero-Posterior Compression): gãy do lực ép trước -
sau, 1/2 khung chậu thường di lệch xoay ngoài.
. APC I: doãng khớp mu, hoặc gãy dọc cung chậu trước, di lệch giãn
cách < 2,5 cm, rách một ph
ần dây chằng cùng chậu trước, doãng nhẹ khớp
cùng chậu;
. APC II: doãng khớp mu hoặc gãy dọc cung chậu trước, di lệch giãn
cách > 2,5 cm, doãng rộng khớp cùng chậu, đứt các dây chằng: cùng - chậu
trước, cùng - gai hông và cùng ụ ngồi, dây chằng cùng - chậu sau tổn thương
không hoàn toàn;
Copyright: Tài liệu đại học ©