1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KIM TUYẾN VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM THAI TRONG
CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH TRƯỚC SINH

Chuyên ngành : NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014

2
Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. CHÂU NGỌC HOA

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là một trong những dị tật bẩm
sinh thường gặp, chiếm tỉ lệ 8-10‰ trẻ sinh sống, và tỉ lệ bệnh
này còn cao hơn ở những trường hợp thai bị sẩy. BTBS là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm gần
40% tử vong sơ sinh do các dị tật bẩm sinh. Hơn nữa, những bất
thường của hệ tim mạch thường có liên quan đến những bất
thường của các cơ quan khác và bất thường nhiễm sắc thể. Như
vậy, siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS góp phần tầm soát
toàn diện cho trẻ, điều này giúp cho việc chẩn đoán và điều trị
sau sinh tốt hơn, qua đó làm giảm được bệnh tật, tử vong cũng
như chi phí điều trị. Nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy BTBS là
một trong những nguyên nhân có chi phí nhập viện cao nhất
trong các dị tật bẩm sinh phải nhập viện. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy chẩn đoán BTBS trước sinh làm cải thiện tỉ lệ tử
vong và bệnh tật của BTBS.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu
tổng quát là: đánh giá vai trò của siêu âm tim thai trong chẩn
đoán BTBS trước sinh, và ba mục tiêu cụ thể là:
1. Xác định giá trị của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS
ở cơ sở chuyên khoa tim mạch
2. Xác định tỷ lệ các BTBS thường gặp trong bào thai.
3. Xác định khoảng tham chiếu (reference intervals) của một
số kích thước tim thai bình thường từ 16-40 tuần được siêu
âm tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh. 4

Đến nay thì tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh vẫn chưa được
xác định chính xác. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tần suất bệnh
tim bẩn sinh (BTBS) trung bình từ 8-10‰ trẻ sinh sống và có
nhiều tác giả cho rằng tần suất này là quá thấp.
So với trẻ sau sinh, trẻ trước sinh có tỉ lệ BTBS cao hơn.
Hơn nữa, trẻ tử vong trước sinh có tỉ lệ BTBS còn cao hơn với
bệnh cảnh phức tạp hơn. Đa số những bệnh này thường có liên
quan đến bất thường nhiễm sắc thể.
1.1.2 Ảnh hưởng của BTBS:
Cho đến nay, BTBS vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở trẻ sơ sinh, chiếm gần 40% tử vong sơ sinh do dị tật bẩm
sinh. Có khoảng 50% trẻ mắc BTBS cần can thiệp phẫu thuật
hoặc thông tim can thiệp trong năm đầu tiên của cuộc sống. Có
một vài dạng bệnh không thể sửa chữa hoàn toàn, hoặc cần theo
dõi về sau. Nhóm bệnh này dù đã được phẫu thuật, nhưng
thường có khả năng gắng sức kém hơn người bình thường, và
đôi khi bị di chứng thần kinh sau phẫu thuật, làm ảnh hưởng
đến khả năng học tập và làm việc về sau.
Mặc dù ít được đề cập trong các y văn, khía cạnh tài chính
và các lo âu, căng thẳng của gia đình đóng vai trò quan trọng
trong việc chăm sóc lâu dài ở những bệnh nhân này.
Với tỉ lệ BTBS khoảng 8/1000, trong số khoảng 130 triệu
trẻ em sinh ra trên thế giới, có hơn 1 triệu trẻ sinh ra mắc BTBS
mỗi năm. Nếu chúng ta xem số phẫu thuật viên ở các nước

6
phương Tây là tối ưu, thì cả thế giới cần có thêm 1250 phẫu
thuật viên TBS để đáp ứng nhu cầu cơ bản. Dữ liệu này chưa
cho thấy các thông tin liên quan đến việc thiếu các BS tim
mạch, y tá chuyên khoa, trang thiết bị hoặc các cơ sở hạ tầng

ra thất trái, 4 đường ra thất phải, 5.ngang van ĐMC, 6. ngang
van 2 lá, 7.dọc 2 tĩnh mạch, 8.dọc cung ống động mạch, 9.dọc
cung ĐMC.
[Nguồn: Rychik J. et al. (2004), J Am Soc Echocardiogr, 17(7),
pp 803-810]

8
1.4 Các BTBS thường gặp ở thai nhi:
Chúng tôi thử tổng kết các nghiên cứu về siêu âm tim thai
trên thế giới từ 2001 đến nay có mô tả chi tiết tổng số trường
hợp thai mắc BTBS. Chúng tôi thấy tần suất BTBS thường gặp
theo thứ tự giảm dần: Hội chứng thiểu sản tim trái, kênh nhĩ
thất, thông liên thất, tứ chứng Fallot, tâm thất độc nhất, thất
phải 2 đường ra, hẹp eo ĐMC, chuyển vị đại động mạch…
1.5 Các lợi ích của chẩn đoán BTBS trước sinh
- Các nghiên cứu gần đây cho thấy chẩn đoán BTBS trước sinh
làm cải thiện tỉ lệ tử vong và bệnh tật của trẻ sau sinh.
- Tìm các dị tật bẩm sinh khác phối hợp
- Đối với những trường hợp mắc BTBS nặng, đa dị tật, có tiên
lượng sau sinh xấu, cho phép bố mẹ lựa chọn chấm dứt thai kì.
- Trong trường hợp bố mẹ lựa chọn tiếp tục thai kì, chúng ta cần
theo dõi tình trạng tim thai trong thai kì. Tổ chức và lập kế
hoạch trước sinh, để trẻ được sinh ở nơi có đầy đủ trang thiết
bị và chăm sóc tim mạch sơ sinh, tránh nguy hiểm khi chuyển
viện sau sinh.
- Tham vấn di truyền, hướng dẫn thầy thuốc chọn lọc đúng bệnh
nhân để làm nhiễm sắc thể đồ.
- Điều trị trong bào thai
- Hướng dẫn bố mẹ chuẩn bị tốt về mặt tâm lý lúc sinh. Trấn an
những trường hợp tiền căn có con bị BTBS nhưng kiểm tra

số siêu âm tim thai bình thường ở 3 tháng giữa thai kỳ tại Viện
Tim TP HCM”. 10
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tuổi thai từ 16 tuần đến 40 tuần (được xác định bằng nhớ
đúng kinh chót hoặc có siêu âm thai ba tháng đầu)
- Đơn thai
- Thai phụ lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi tại thời điểm siêu âm
- Đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ cung cấp đầy đủ số
điện thoại hoặc địa chỉ để liên lạc.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bất thường tim mà không phù hợp theo định nghĩa của
Mitchell: loạn nhịp hoặc rối loạn chức năng thất…
- Tim thai không hoạt động tại thời điểm siêu âm nhận bệnh
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến
cứu
Thai phụ trong nghiên cứu được tiến hành siêu âm tim thai
lúc nhận bệnh. Chỉ có những thai nhi mắc BTBS được tiến hành
siêu âm hội chẩn, được ghi hình và kết quả trả về bệnh viện ban
đầu để được tư vấn. Các trường hợp có kết quả siêu âm tim thai
bình thường, đều được giải thích rõ về hạn chế của siêu âm tim
thai không thể phát hiện được tất cả các BTBS, đặc biệt là
thông liên nhĩ và còn ống động mạch. Tất cả thai phụ đều được
hướng dẫn cho em bé được khám lâm sàng, và siêu âm tim

a
c
a+c
(-)
b
d
b+d
Tổng

a+b
c+d
a+b+c+d
Độ nhạy
Giá trị tiên đoán dương
Độ đặc hiệu
Giá trị tiên đoán âm
+ Ngưỡng có ý nghĩa được chọn là p < 0,05.
Một số định nghĩa :
- BTBS: “BTBS là một bất thường đáng kể cấu trúc của tim
hoặc mạch máu lớn trong lồng ngực làm hoặc có khả năng làm
rối loạn chức năng có ý nghĩa hệ tuần hoàn”. Loại trừ các bất
thường tĩnh mạch hệ thống như tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái,
cũng như bất thường các nhánh của động mạch chủ. Loạn nhịp
mà không kèm bất thường cấu trúc cũng bị loại trừ.
- BTBS nặng: khi bệnh cần phải phẫu thuật sửa chữa hoặc
thông tim can thiệp trong 1 năm đầu. Ví dụ: chuyển vị đại động
mạch, hội chứng thiểu sản tim trái, kênh nhĩ thất, hẹp eo ĐMC,
thông liên thất lổ lớn
- BTBS nhẹ: khi bệnh không cần can thiệp, ví dụ: hẹp van ĐMP
nhẹ, hẹp van ĐMC nhẹ, thông liên thất lổ nhỏ.

Tuổi thai
23,1±3,6
23,5±4,0
23,2±3,7
0,02
Ngòai
TPHCM
22,1%
( 647)
41,8%
( 412)
27,1%
(1059)
<0.001
Bảng 3.10: Diễn tiến thai kì
Diễn tiến
Siêu âm tim thai
Không bệnh Có bệnh
n (%) n (%)
Giá trị p
Sau sinh BTBS
20 (0,6)
137 (24,8)
<0,001
Sau sinh bình thường
2743 (81,7)
24 (4,3)
<0,001
Chấm dứt thai kỳ
17 (0,5)

2000
2500
TP HCM Long An Đồng Nai Tiền Giang Bình
Dương
Khác

Biểu đồ 3.5 : Phân bố tuổi mẹ Biểu đồ 3.7: Phân bố thai phụ theo tỉnh
3.2 Giá trị của siêu âm tim thai:
Bảng 3.11 : Một số đặc điểm thai nhi
Đặc điểm thai nhi
Chung
Siêu âm tim thai
Có bệnh Không bệnh
(n=161) (n=2763)
Giá trị p
Tuổi thai lúc siêu âm
(tuần)
23,1 ± 3,6
27,5 ± 5,3
22,8 ± 3,3
<0,001
KMSG đo lúc 11-14 tuần
(mm)
1,9 + 0,9
2,4 + 1,6
1,8 + 0,9
<0,0001
Tư thế thai thuận lợi
71%
58%

YTNC: yếu tố nguy cơ

14
Bảng 3.13: Kết quả chọc ối 57 trường hợp/ 161 BTBS
Kết quả
Số trường hợp
Tỉ lệ %
Ba NST 21
01
1,8
Mất đoạn 22q11
03
5,3
Đột biến gene mang bệnh Thalassemia
01
1,8
Nhiễm Rubella
02
3,5
Không ghi nhận bất thường
50
87,7
Tổng
57
100
NST: nhiễm sắc thể
4.4%
7.7%
16.7%
0%

157
2767
2924
15
Bảng 3.15 : Giá trị của siêu âm tim thai/2924 thai nhi

Giá trị
Khoảng tin cậy 95%
Độ nhạy
87,3%
81,0% - 92,0%
Độ đặc hiệu
99,1%
98,7% - 99,4%
Tỉ số khả dĩ dương
100,6
67,3-150,5
Tỉ số khả dĩ âm
0,1
0,1-0,2
Giá trị tiên đoán dương
85,1%
78,6% - 90,2%
Giá trị tiên đoán âm
99,3%
98,9% - 99,6%
Bảng 3.22 : Bảng 2x2 của các trường hợp BTBS nặng có đối

280,5
145,8-539,5
Tỉ số khả dĩ âm
0,08
0,05-0,14
Giá trị tiên đoán dương
93,7%
88,3% - 97,1%
Giá trị tiên đoán âm
99,6%
99,2% - 99,8% 16
Bảng 3.28 Bảng 2x2 giả định ở 3910 thai nhi(2)
Sau sinh
Siêu âm
Có bệnh
Không bệnh
Tổng
Có bệnh
483
70
553
Không bệnh
60
3297
3357
Tổng
543

22
4,0
Bướu tim
21
3,8
Hẹp van động mạch chủ
20
3,6
Không lổ van ĐMP với VLT kín
19
3,4
Hở van 3 lá
16
2,9
Không lổ van 3 lá
15
2,7
Thân chung động mạch
11
2,0
Chuyển vị đại động mạch
10
1,8
Hẹp eo động mạch chủ
10
1,8
Teo lá van ĐMP kèm TLT
05
0,9
Bất tương hợp đôi

5
50
95
5
50
95
16
0,15
0,22
0,30
28
0,18
0,27
0,35
17
0,15
0,23
0,30
29
0,18
0,27
0,35
18
0,16
0,23
0,31
30
0,19
0,27
0,35

0,28
0,36
23
0,17
0,25
0,33
35
0,19
0,28
0,37
24
0,17
0,25
0,33
36
0,19
0,28
0,37
25
0,18
0,26
0,34
37
0,19
0,28
0,37
26
0,18
0,26
0,34

y = –0,6203 + 0,1688x
+ 0,00166x
2

0,508
<0,0001
3.9
TTT
2519
y = –0,3147
+ 0,1265x –
0,0000183x
3

0,507
<0,0001
3.10
VLT
2520
y = –0,1499 + 0,1167x
– 0,0000144x
3

0,539
<0,0001
3.11
ĐKTTTTr
2517
y = 4,7451 – 0,5614x +
0,0448x

y = 8,2067 – 0,9069x +
0,0570x
2
– 0,00079x
3

0,738
<0,0001
3.16
NP
2524
y = 7,5387 – 0,8332x +
0,0549x
2
– 0,00073x
3

0,785
<0,0001
3.17
v/v HL
2518
y = –3,2790 + 0,4636x
– 0,0000504x
3

0,690
<0,0001
3.18
v/v BL

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1 Vấn đề về cỡ mẫu và đặc điểm dân số:
4.1.1 Về cỡ mẫu:
Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2011 có 3910 thai phụ thỏa
tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Có tổng cộng
157 em bé mắc BTBS được chẩn đoán xác định sau sinh, đáp
ứng với cỡ mẫu cần nghiên cứu. Và chúng tôi phân tích số liệu
chủ yếu dựa trên nhóm thai phụ có theo dõi sau sinh.
4.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào siêu âm tim sau sinh:
Ngày nay siêu âm tim doppler màu là một phương tiện chẩn
đoán hình ảnh không xâm lấn, rẻ tiền, thông dụng, dễ thực hiện
và có tính lặp lại cao trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch nói
chung, và trong bệnh lý TBS nói riêng. Các nghiên cứu gần đây
về chẩn đoán BTBS ở trẻ em đều lấy siêu âm tim như là tiêu
chuẩn vàng để đánh giá các phương thức chẩn đoán khác.
4.1.3 Các đặc điểm dân số:
Tuổi thai phụ lúc nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 29
tuổi, tương tự như các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu
chúng tôi tỉ lệ BTBS trước sinh chiếm 5,5%.Các thai phụ trong
nghiên cứu của chúng tôi đến từ 49 tỉnh thành trong cả nước,
bao gồm các tỉnh phía Bắc ( Hà Nội, Bắc Giang, Hải Phòng ),
trong đó TP HCM chiếm tỉ lệ cao nhất (78%), kế đến là các tỉnh
lân cận: Long An, Đồng Nai, Tiền Giang, Bình Dương.
Chỉ định siêu âm tim thai của chúng tôi chia làm 3 nhóm
chính: nhóm có yếu tố nguy cơ ở mẹ và ở thai, nhóm không
yếu tố nguy cơ và nhóm do các Bác sĩ sản khoa nghi ngờ có
BTBS trên siêu âm thường qui. Theo nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ

20

nghiên cứu của Meyer-Wittkopf - 92%.
Yagel và cs đã chia việc “chẩn đoán sai” trong siêu âm tim
thai thành 3 nhóm:
- Nhóm 1: do độ phân giải của máy siêu âm kém, cũng như
kích thước và tư thế thai nhi.
- Nhóm 2: bệnh tiến triển nặng lên trong thai kì, dẫn đến
biểu hiện bệnh muộn.
- Nhóm 3: sai lầm trong chẩn đoán hoặc có sự nhầm lẫn
giữa 2 BTBS có cấu trúc giải phẫu gần giống nhau
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận một vài BTBS
như thông liên thất, hẹp van ĐMP nhẹ có thể bị bỏ sót. Chẩn
đoán thiếu sót những bệnh nhẹ thường không đóng vai trò quan
trọng trong việc chăm sóc những em bé này về sau. Các bệnh
thông liên nhĩ, còn ống động mạch hoặc hẹp van nhẹ không thể
chẩn đoán trước sinh.
Nếu loại trừ các trường hợp bệnh nhẹ theo định nghĩa của
Allan (loại 16 trường hợp nghi ngờ TLT trước sinh, 09 trường
hợp TLT lổ nhỏ và 2 trường hợp hẹp van ĐMP nhẹ sau sinh), ta
có bảng 2x2 trong chẩn đoán BTBS nặng (bảng 3.22). Lúc này,
độ nhạy của siêu âm tim thai trong chẩn đoán BTBS nặng lên
đến 91,7% (KTC 95%: 86,0 - 95,7%), độ đặc hiệu 99,7% (KTC
95%: 99,4 - 99,9%).
Như vậy vai trò của siêu âm tim thai khác nhau tùy thuộc
vào dạng bệnh, có độ chính xác cao hơn ở những bệnh nặng: nó
giúp làm giảm tỉ lệ BTBS phức tạp và chuẩn bị tâm lí cho bố/
mẹ có con bị BTBS trong bối cảnh cần cấp cứu, mà thường xảy
ra ở giai đoạn sơ sinh. Cuối cùng, nó giúp ích đối với những

22
BTBS “phụ thuộc ống động mạch”, cho phép chúng ta lên kế

14,8%, trong nghiên cứu gộp tỉ lệ bệnh thông liên thất dao động
từ 5-31%, trung bình là 12%, chiếm vị trí thứ 3, sau hội chứng
thiểu sản tim trái và bệnh kênh nhĩ thất.
4.3.3 Hội chứng thiểu sản tim trái:
Trong nghiên cứu chúng tôi, hội chứng thiểu sản tim trái
chiếm tỉ lệ 8,5%, trong nghiên cứu gộp tỉ lệ HCTSTT dao động
từ 2-28%, trung bình là 13%, chiếm vị trí thứ 1, gần tương
đương với bệnh kênh nhĩ thất.
4.3.4 Tứ chứng Fallot:
Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh tứ chứng Fallot chiếm tỉ
lệ 7,2%, trong nghiên cứu gộp tỉ lệ bệnh tứ chứng Fallot dao
động từ 4-17%, trung bình là 9%, chiếm vị trí thứ 4, sau hội
chứng thiểu sản tim trái và bệnh kênh nhĩ thất và thông liên
thất. Nếu chúng tôi gộp chung bệnh không lổ van ĐMP kèm
TLT và teo lá van ĐMP kèm thông liên thất (một dạng nặng của
tứ chứng Fallot) vào nhóm này, thì tỉ lệ bệnh là 8,9% (49/553)
4.3.5 Bệnh Ebstein:
Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh Ebstein chiếm tỉ lệ 7,1%,
trong nghiên cứu gộp tỉ lệ bệnh Ebstein dao động từ 1-10%,
trung bình là 2%, chiếm vị trí thứ 11. Trong nghiên cứu chúng
tôi, bệnh Ebstein chiếm vị trí thứ 5, có thể do sai số lúc chọn
mẫu. Vì bệnh Ebstein là bệnh dễ phát hiện trên mặt cắt 4 buồng,
nên dễ dàng phát hiện trong tầm soát sản khoa, và cũng là chỉ
định để gửi đến chúng tôi làm siêu âm tim thai.
4.4 Xác định khoảng tham chiếu các kích thước của tim thai
bình thường:

24
Trong vài thập kỷ qua, những tiến bộ về mặt kĩ thuật cho
phép nghiên cứu chính xác kích thước tim thai trong bào thai

Qua nghiên cứu về vai trò của siêu âm tim thai trong
chẩn đoán BTBS trên 3910 thai phụ, các kết quả thu được từ
các mục tiêu nghiên cứu đã đề ra cho phép chúng tôi rút ra các
kết luận sau:
1. Trong nghiên cứu chúng tôi độ nhạy của siêu âm tim thai
chi tiết trong chẩn đoán BTBS trước sinh là 87,3% (khoảng tin
cậy 95%: 81,0-92,0%) và độ đặc hiệu là 99,1% (khoảng tin cậy
95%: 98,7 - 99,4%).
Đối với nhóm BTBS nặng, độ nhạy 91,7% (khoảng tin cậy
95%: 86,0 - 95,7%), độ đặc hiệu 99,7% (khoảng tin cậy 95%:
99,4 - 99,9%).
Đối với nhóm giả định ở tổng số thai nhi có kết quả chung
cuộc, độ nhạy thấp nhất là 89% (KTC 95%: 86,0-91,5%) và độ
đặc hiệu là 97,9% (KTC 95%: 97,4-98,4%).
2. Chúng tôi ghi nhận những trường hợp BTBS hay gặp
trong bào thai, thường là những bệnh nặng, theo thứ tự: Kênh
nhĩ thất: 21,9% ; Thông liên thất: 14,8%; Hội chứng thiểu sản
tim trái: 8,5%; Tứ chứng Fallot: 7,2%; Bệnh Ebstein: 7,1%.
3. Có khoảng tham chiếu của 1 số kích thước tim thai bình
thường từ 16-40 tuần