Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh khá thường gặp và có xu hướng ngày
càng gia tăng ở những nước phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng. Theo
ước tính ở Mỹ có hơn 11 triệu người bị bệnh động mạch vành (ĐMV) và hàng
năm có thêm 350.000 người mới mắc. Tại châu Âu tử cong do bệnh mạch
vành hàng năm là 600.000 người. Đây là một trong những nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu [].
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) gặp hơn một nửa số bệnh nhân bị
bệnh ĐMV nói chung và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc
sóng của bệnh nhân. Bệnh tim thiếu máu cục bộ là tình trạng mất cân bằng giữa
cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa hệ ĐMV.
Bệnh chứng của bệnh nặng nề gần suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử…
Do đó việc chẩn đoán chính xác bệnh để có hướng điều trị và dự phòng
hợp lý là rất quan trọng. Bên cạnh những phương pháp kinh điển như lâm
sàng, ĐTĐ lúc nghỉ, ĐTĐ gắng sức, xét nghiệm mentun, chụp xạ hình cơ tim
(SPECT) thì sự ra đời của chụp ĐMV qua da (1959) là một bước tiến quan
trọng giúp chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương.
Tuy nhiên đây là một thủ thuật tốn kém, kỹ thuật phức tạp chỉ có thể
thực hiện ở một số trung tâm tim mạch lớn nhất định, trong khi đó nhu cầu
chẩn đoán BTTTMCB đang ngày một gia tăng.
Siêu âm tim gắng sức ra đời từ những năm 70 của thế kỷ XX để chẩn
đoán bệnh mạch vành cũng như phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành ngày
càng hoàn thiện từ siêu âm, gắng sức bằng thám chay, hay xe đạp và siêu âm
gắng sức bằng Dobetamin.
1
Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mê cơ tim mang lại
cho các bác sỹ lâm sàng có thêm những lựa chọn đánh giá mức độ bệnh cũng
nh tiêm lượng bệnh.
Thông sè E/E' đã được nhiều tác giả nh Can P., Bay len T., Case C
chứng minh là rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB. Đánh giá thông số
E/E' qua siêu âm gắng sức bằng Dobutamin phối hợp với Doppler mê cơ tim

Năm 2007 : 24%
Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và giới. Các tỷ lệ tăng rõ rệt theo tuổi và ở
cùng một lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn. Do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng
gia tăng và sự nguy hiểm của bệnh, việc chẩn đoán và điều trị BTTMCB vẫn
là vấn đề quan trọng mà chúng ta luôn phải chú ý tới.
1.2. Giải phẫu hệ ĐMV
Để đảm bảo chức năng co bóp tống máu theo yêu cầu của cơ thể, cơ tim
được nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuần hoàn vành. Hệ
thống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải
đều xuất phát từ động mạch chủ [].
- Động mạch vành trái: xuất phát ở vị trí tương ứng với lá vành trái của
van động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm. Sau đó chia làm hai
nhánh.
+ Động mạch liên thất trước (Leff anterior descending artery) chạy dọc
trong rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, các nhánh nhỏ của động mạch này
nối với động mạch vành phải ở rãnh liên thất sau. Động mạch liên thất trước
cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏn tim.
Một số nhánh nhỏ của động mạch này còn đảm bảo cung cấp máu cho một
phần của thành trước thất phải.
+ Động mạch mũ (Leff circumflex arterg) chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết
thúc bằng nhánh mà đảm bảo nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau của thất trái
và nhánh mũ của nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái.
??????
Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch vành trái
4
Động mạch vành phải (Right coronary artery) xuất phát từ xoang vành
tương ứng với lá vành phải của động mạch chủ và chia thành các nhánh nhỏ.
+ Nhánh bờ phải (marginal branch of right coronary artery)
+ Nhánh động mạch nút xoang (Sinoatrial node)
+ Nhánh động mạch vành phải (Reght superior coronarg artery)

+
Các yếu tố này nhanh chóng làm giảm sức cản của động mạch
vành, tăng cung lượng vành. Ở người trẻ khoẻ mạnh, sức đàn hồi của thành
mạch tốt cung lượng vành có thể tăng lên 2 lần khi gắng sức. Nhưng ở trên
những bệnh nhân xơ vữa động mạch, khả năng tăng lưu lượng máu do giãn
mạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là những mạch vành ở dưới nội tâm mạc.
Qua các thí nghiệm trên động vật và trên người, các nhà khoa học chỉ ra rằng,
khi gắng sức thời gian tâm trương càng ngắn tỷ lệ dòng chảy ở lớp dưới nội
tâm mạc trên dòng chảy lớp thượng tâm mạc càng giảm và giữa chúng có mối
liên quan khá chặt chẽ. Mặt khác, do sù co bóp và áp lực trong buồng thất trái
và phải khác nhau nên việc cung cấp máu cho hai tâm thất cũng khác nhau.
Thất trái hầu như chỉ nhận máu trong thời kỳ tâm trương còn thất phải do có
áp lực nhỏ hơn thất trái nên trong thì tâm thu vÉn nhận được tưới máu đáng
kể tuy có Ýt hơn thời kỳ tâm trương.
Chính vì vậy, trong các trường hợp gắng sức, khi thời gian tâm trương
giảm, thất trái có nhiều nguy cơ bị thiếu máu hơn thất phải, nhất là ở những
bệnh nhân có tăng huyết áp và phì đại thất trái.
Một số yếu tố quan trọng góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của thiếu máu cơ tim là tuần hoàn bàng hệ. Ở một số loài động vật, hệ thống
6
này phát triển mạnh nên thậm chí chúng ta có thể gây tắc một nhánh động
mạch vành thì nhồi máu cơ tim vẫn không xuất hiện. Ở người mới có thể có
hệ thống tuần hoàn bàng hệ không giống nhau, chính yếu tố này gây nên
những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau.
Khi gắng sức, do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm và các
catecholamine lưu hành gây co mạch ngoại vi, tăng tần số tim, tăng sức co
bóp cơ tim do đó làm tăng công cơ tim và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. Tăng
mức tiêu thụ về oxy tim không lấy thêm oxy từ máu được nữa mà phải bằng
cách tăng cung lượng vành. Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ
oxy tuỳ theo mức gắng sức, có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi. Sau gắng sức,

Vùng gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ (khi hẹp khít ĐMV > 90%) giảm
nặng dự trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ.
Phần gạch chéo của đồ thị diễn tả giá trị dự trữ vành giảm nặng khi
đường kính lòng mạch vành hẹp > 70%, trong điều kiện tăng tâm thu oxy cơ
tim, lưu lượng vành giảm, thiếu máu cơ tim ảnh hưởng đến co bóp cơ tim.
Ảnh hưởng của lưu lượng vành với chuyển hoá của tế bào cơ tim
Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào cơ tim
phải chuyển hoá theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứ đọng
và tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hoá nội bào và là nguyên
nhân gây ra:
- Ức chế các men chuyển hoá
8
- Tăng tính thấm, màng tế bào: gây thoát các men CK, GOT, GPT, LDH
và các chất điện giải vào máu.
- Thay đổi nồng độ con giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức co bóp
cơ tim.
- Giải phóng nhiều kenin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắt
ngực. Hậu quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim, rối loạn
nhịp tim.
Những biến đổi trên điện tim là sự biến đổi tái cực biểu hiện bằng sù
thay đổi đoạn ST và sóng T.
Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp từng vùng tương ứng và giảm
chức năng tống máu của cơ tim.
Khi tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim với
các triệu chứng cấp tính trên lâm sàng.
1.4. Bệnh tim thiếu máu cục bộ [ ], []
1.4.1. Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Cơn đau thắt ngực ổn định
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết,
có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát. Điện tâm đồ có

- Đái tháo đường
10
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh lý ĐMV và
thường liên quan đến tiên lượng bệnh tốt hơn. Xơ vữa mạch là nguyên nhân
của 80% tử vong do đái tháo đường nếu bệnh ĐMV đơn thuần thì chiếm 75%
tổng số tử vong do xơ vữa mạch. Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường typ
1, tử vong do bệnh ĐMV tăng 3 - 10 lần, ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
nguy cơ tử vong cao hơn gấp 2 lần ở nam và 4 lần ở nữ.
- Phì đại thất trái
- Rối loạn các yếu tố đông máu (tăng fibrinogen, tăng các chất động máu
khác)
1.4.2.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ĐMV
- Tăng Triglyceride
- Giảm HDL - C
- Béo phì
- Vận động thể lực Ýt
- Yếu tố tâm lý (căng thẳng)
- Lipoprotein
- Homocystein
1.4.2.3. Các yếu tố nguy cơ đã rõ không thể can thiệp được
- Tuổi cao
- Giới nam hoặc nữ sau mạn kinh
- Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh ĐMV trước 55.
1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán BTTMCB []
1.4.3.1. Lâm sàng
11
a. Cơn đau ngực
- Vị trí: thường ở sau xương ức và là ruột vùng, đau có thể lan lên cổ,
vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hướng lan điển hình là lan lên vai trái, lan
xuống mặt trong tay trái, có khi lan xuống tận ngón nhẫn và ngón út.

ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động
thể lực rất mạnh
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
bình thường
ĐTN xuất hiện khi leo >1 tầng
gác hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực bình thường
ĐTN xuất hiện khi đi bộ dài 1 - 2
dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác
IV Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây ĐTN
ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng
sức nhẹ
1.4.3.2. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ thường qui phải được làm ở những bệnh nhân đau ngực
Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc bệnh ĐMV.
Có > 60% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ bình
thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có nhồi máu cơ tim cũ), một
số bệnh nhân có ST chênh xuống, cứng, thẳng đứng.
ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block
nhanh, hội chứng tiền kích thích
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấp, sự thay đổi của ST và sóng T (ST
chênh xuống, sóng T âm).
Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ được chẩn
đoán có BTTMCT.
14
1.4.3.3. Điện tâm đồ gắng sức [], []
Là một thăm dò quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp thầy thuốc
chẩn đoán xác định, tiêu lượng cũng như điều trị.

cơ tim phì đại tắc nghẽn.
- Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động, không vận động).
Khi siêu âm có thể tiến hành khi đau ngực hoặc sau cơn đau ngực.
Trong quá trình làm siêu âm tim ta có thể đánh giá chức năng tim, và các
bệnh kèm theo (bệnh van tim, màng tim, cơ tim).
1.4.3.5. Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim [], []
Nghiên cứu tưới máu cơ tim được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu
(thường dùng chất Thalliumzoi và Technecticem 99m) gắn với cơ tim để đo
được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm
tưới máu cơ tim đặc hiệu khi gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc có giá trị
chẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương. Độ nhậy và độ đặc
hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và
76%). Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh
nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhánh trái, ngữ giới.
16
- Bình thường: hình ảnh thể hiện rõ sự phân bố chất xạ đồng đều ở cơ
tim của thất trái cả hai pha nghỉ và gắng sức.
- Thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng ĐMV: sự giảm bắt xạ khi gắng
sức và trở lại bình thường hoặc có cải thiện ở giai đoạn hồi phục.
- Seo sau nhồi máu cơ tim: thiếu hụt bắt xạ cả khi gắng sức và khi nghỉ.
Phương pháp này rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB, có độ nhậy và
độ đặc hiệu cao hơn hẳn phương pháp ĐTĐ GS.
1.4.3.6. Holtenr điện tim
Sử dụng máy Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện
bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở bệnh nhân bị co thắt
ĐMV (hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cô bé thầm lặng.
Trong cơ co thắt mạch có thể thấy đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy
được một số rối l oạn nhịp tim khác. Đây không phải là thăm dò thường qui
trong bệnh mạch vành.
1.4.3.7. Chụp ĐMV [], []

siêu âm. Sau đó mới xuất hiện đến sự biến đổi trên điện tâm đồ và sau đó mới
xuất hiện đến cơn đau thắt ngực.
Như vậy, siêu âm tim stress phát hiện sự rối loạn co bóp thành tim trong
tình trạng stress nhằm đánh giá chức năng của ĐMV. Các rối loạn co bóp
18
thành tim trong tình trạng stress được coi như là hình ảnh đặc hiệu của bệnh
lý ĐMV.
????????
Hình 1.4. Ảnh hưởng của stress tới tưới máu cơ tim
1.5.2. Các dạng của siêu âm tim stress
1.5.2.1. Gắng sức thể lực
- Đạp xe đạp:
+ Tư thế ngồi
+ Tư thế nằm
+ Tư thế nửa nằm nửa ngồi và nghiêng trái 30 - 45
0
.
- Chạy trên thảm lăn
1.5.2.2. Gây gắng sức bằng thuốc
Dobutamin
Dipiridamol
Adenosin
Arbutamin
Enoximone
1.5.2.3. Kích thích nhĩ bằng điện lực
Qua đường thực quản
Trong buồng nhĩ
1.5.3. Mục đích của siêu âm stress [], []
19
Phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân có biểu hiện

Theo dõi bệnh nhân:
- Sau nong hoặc làm cầu nối ĐMV.
- Hiệu quả của điều trị nội khoa.
- Khả năng tái thích nghi lao động.
* Bệnh cơ tim: đánh giá chức năng
* Bệnh van tim: đánh giá mức độ bệnh van tim, chức năng cơ tim để
định hướng điều trị.
1.5.4.2. Chống chỉ định
- Đau thắt ngực trong vòng 24h qua.
- Đau thắt ngực không ổn định.
- Hẹp thân chung ĐMV trái.
- Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp.
- Loạn nhịp: NTT thất nhiều ổ hoặc chùm, nhịp nhanh nhĩ và thất, rung
cuống nhĩ.
- Block nhĩ thất cấp II và III.
- Nhịp tim chậm < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ.
21
- Suy tim NYHA 4.
- Hẹp khít van ĐMC (có tiền sử xỉu ngất).
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
- Tăng HA nặng khi nghỉ: HA tâm thu > 220mmHg và HA tâm trương ?
110mmHg.
- Bệnh nhân có tình trạng thể lực nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy tim
thận nặng, tiểu đường chưa khống chế được, bệnh ác tính, bệnh phổi tắc
nghẽn, hạ kali máu.
- Ngộ độc Digitalis.
1.5.5. Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin
1.5.5.1. Vài nét về thuốc Dobutamin
Dobutamin là Catecholamin tổng hợp có tác dụng chọn lọc trên tim,
thuốc phân huỷ khi qua đường tiêu hoá và gan, vì vậy chỉ dùng dưới dạng

Tiêu thô oxy cơ tim
?????????????
Hình 1.5. Những yếu tố chính quyết định mức độ tiêu thụ
Oxy cơ tim lúc nghỉ và dưới tác dụng của dobutamin []
Liều lượng dobutamin truyền tĩnh mạch trong phương pháp siêu âm tim.
Stress với thuốc dobutamin được các tác giả sử dụng khác nhau.
23
Thực hiện SÂSD theo qui trình do mayo climc đưa ra, dobutamin được
truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêu điện với liều khởi đầu 5µm/kg/phút, cứ mỗi 3
phút được tăng lên (0, 20, 30, 40µg/kg/phút cho đến khi đạt tần số tim qui
định theotuổi hoặc có chỉ định ngừng gắng sức. Khi tần số tim chưa đạt yêu
cầu thì hoặc có chỉ định ngừng gắng sức. Khi tần số tim chưa đạt yêu cầu thì
hoặc tăng liều dobutamin lên 50µg/kg/phút hoặc bổ sung atropin tiêm tĩnh
mạch 0,25 - 0,5mg (liều atropin tối đa 2mg).
Theo dõi điện tim và huyết áp trước và trong quá trình tiến hành kỹ thuật
(đo vào cuối mỗi liều dobutamin được truyền vào).
Trong hình ảnh SA được tiến hành trên hệ thống siêu âm màu IE33 với
đầu dò 3,5MHz ở các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh cực trái, hại buồng, bến
buồng nhìn từ mỏn tim. Các hình ảnh siêu âm được ghi lại ở các thời điểm:
trước gắng sức, các liều 5, 20, 30, 40µg/kg/phút và giai đoạn phục hồi. Các
hình ảnh này được phần mềm DMS xử lý và lưu lại trong ?? qua từ (MO
disk).
* Chỉ định ngừng nghiệm pháp: Đạt tần số tim dưới tối đa theo tuổi. Đạt
liều thuốc tối đa. RLVĐ thành ?? nặng. Xuất hiện ST chênh lên >1mm hoặc
chênh xuống ≥ 2mm. Sau điểm T (0,08s) HA tăng > 220/110mmHg. HA hạ >
30mmHg so với ban đâùa. Rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền nặng. Cơn đau thắt
ngực. Cơn đau thắt ngực. Bệnh nhân không chịu đựng được.
1.5.5.3. Đánh giá hình ảnh siêu âm tim trong siêu âm tim stress với
dobutamin có sử dụng D mô cơ tim.
a. Đánh giá rối loạn vận động vùng