Đặt vấn đề
Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu
hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
[19],[21]
Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới
600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung. Theo số liệu thông kê
của Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người.[5]
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày
càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong vòng
10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu
cơ tim nhập viên tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm
kế tiếp ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82 bệnh nhân.
Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những thách
thức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Vì vậy, việc đánh giá
chính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biện
pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệu
quả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế.[16]
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa học
kỹ thuật trong việc thiết kế ra các phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trị bệnh
nói chung và bệnh mạch vành nói riêng, đã có rất nhiều phương tiện chẩn
đoán hiện đại ra đời. Trong đó siêu âm trong lòng mạch (Intracoronary
Ultrasound: IVUS) là một trong những phương tiện chẩn đoán hiện đại đó.
Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở đầu
dò được đặt ở trong mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi sử lý trung tâm
từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành.
1
Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua
chụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữu
của nó.[ 18], [23] Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạch
vành qua da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnh

hợp do bệnh mạch vành[7]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO
1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là:
Trung quốc : 8,6%
Ên độ : 12,5%
Các nước châu Á khác : 8,3%
Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới.
Các tỷ lệ đó tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao
hơn ở nam giới.
1.1.2. Ở Việt Nam:
Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gần
đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giải
pháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị.
3
Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp
NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng số
bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53%
Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam[8]:
+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện.
+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện.
1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành
1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành:[2],[14],[20]
Động mạch vành ( ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp
máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động
mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất
cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay
tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim.
Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành
trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (Xoang
Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò như những bình
chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định.

1.2.1.2. Động mạch vành phải:
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở
đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải
(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất
sau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngược
thất trái.
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải.
- Các nhánh của động mạch vành phải:
+ Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên
đường ra thất phải.
6
+ Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành
phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành su giữa của
tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tân nhĩ phải.
+ Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất.
+ Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và
cơ nhú giữa của van hai lá.
+ Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).
1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery
Surgrey Study).
• Thân chung động mạch vành trái:
Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước
và động mạch mũ
- Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai.
- Động mạch mũ chia làm hai đoạn:

Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.
9
Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,
đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá
Thời gian: Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn
nhưng không quá 20 phót
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV
dựa trên các yếu tố sau:
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương
ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc
cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat.
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào.
b. Khám lâm sàng:
Khám thực thể Ýt đặt hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các
yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim hoặc giúp chẩn đoán phân biệt
các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ
tim phì đại…
Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở
phổi… Ngoài ra Ýt có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu.
1.3.2.2. Thăm dò cận lâm sàng:
a. Các xét nghiệm cơ bản:
Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:
10
- Đường máu khi đói
- Lipid máu: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid
b. Các thăm dò không chảy máu:
* Điện tâm đồ lúc nghỉ:
- Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.

thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89 và
76%), giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, bloc nhánh
trái, nữ giới…
c. Chụp động mạch vành qua da:
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay
không về mức độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV ở
bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể.
13
1.3.3. Điều trị :[5]
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: điều trị nội khoa (thuốc),
can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp cơ học khác), mổ
làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho
người bệnh là một biện pháp nền tảng.
1.3.3.1. Điều trị nội khoa.
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Acid Salicylic.
- Thienopyridine.
- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
* Nhóm thuốc nitrate.
* Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm.
* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu.
* Thuốc chẹn kênh canxi.
* Thuốc ức chế men chuyển.
* Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II.
* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ: bằng thay đổi lối sống và có thể điều
chỉnh bằng thuốc.
1.3.3.2. Điều trị tái tạo mạch máu: Can thiệp động mạch vành qua da hoặc
Phẫu thuật làm cầu nối:
a. Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da - nong, đặt stent hoặc

1.4. các phương pháp hiện đại chẩn đoán bệnh động mạch vành:
1.4.1. Phương pháp chụp mạch vành qua da:
1.4.1.1. Nguyên lý của chụp ĐMV qua da:
Dùng ống thông qua đi qua một đường chọc qua da vào động mạch
quay (hoặc đùi) đi vào vị trí mạch vành cần chụp đồng thời với thuốc cản
quang được đưa vào đồng thời. Thủ thuật này, dưới hỗ trợ của màn tăng sáng
hình ảnh mạch vành sẽ được ghi lại và phân tích trên máy, dưới tác dụng của
phần mềm đo đạc.
1.4.1.2: Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 [ 20]
Týp Đặc điểm tổn thương mạch vành Tỷ lệ can thiệp ĐMV
thành công
A hẹp ngắn < 10mm, khư trú, lối vào dễ,
không gập góc ( <45˚), viền mềm, không
calci hóa, không phải tắc hoàn toàn,
không có mặt của huyết khối, không phải
lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh.
Cao > 85%
B Hẹp hình ống ( 10 - 20 mm), lệch tâm,
đoạn trước xoắn vặn Ýt hoặc vừa, gập
góc vừa ( 45-90˚), viền không đều, calci
hóa vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3
tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có
mặt của huyết khối.
Trung bình ( 60%
-80%)
C Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn
nhiều, gấp góc nhiều ( >90 ˚), tắc hoàn
Thấp < 60%
16
toàn trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh

thăm dò các buồng tim và van tim. Những hình ảnh cắt ngang lòng mạch của
động mạch vành đầu tiên được ghi bởi Yock và cộng sự vào năm 1988. Hiện
hệ thống IVUS gồm có hai loại: hệ thống Cơ học và Kĩ thuật số.
1.4.2.2. Nguyên lý hoạt động của siêu âm trong lòng mạch:
IVUS hoạt động dựa trên nguyên tắc: biến tín hiệu thu được ở đầu dò
bằng sóng âm chuyển thành tín hiệu điện về bộ sử lý trung tâm. Tại bộ sử lý
trung tâm tín hiệu điện được sử lý để chuyển thành hình ảnh. Hệ thống đầu dò
của IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số. Tương đương với hai loại đầu
dò này IVUS có hai hệ thống: đầu dò cơ liên quan đến hệ thống IVUS cơ học
và đầu dò số liên quan đến hệ thống IVUS cố định.
* Hệ thống cơ học
Có khả năng xoay quanh thân với tốc độ 1800 vũng/phỳt (30 vũng/giõy)
để tạo ra chùm tia siêu âm gần như vuông góc với ống thông. Cứ khoảng xấp xỉ
1
o
, đầu dò lại phát ra và nhận về các tín hiệu siêu âm. Mỗi hình ảnh sẽ có 256
lần phát nhận tia.
Dầu dò cơ cần bơm nước muối bởi vì cỏc búng khớ dự rất nhỏ cũng
gây ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Trong hầu hết các hệ thống cơ học,
dầu dò siêu âm quay trong một ống thông (sheat) bảo vệ khi đầu dò di
chuyển. Điều này tạo thuận lợi cho quá trình pullback (kéo ngược lại) trong
khi tiến hành làm IVUS.
* Hệ thống số hóa
Đầu dò số sử dụng một dãy các tinh thể chứ không dùng một đầu dò
quay như trong đầu dò cơ. Dãy đầu dò này được thiết kế để cho các thành
phần này phỏt thỡ thành phần khác thu tín hiệu đồng thời. Hình ảnh thu được
18
là sự tổng hợp của các tín hiệu từ các đầu dò. Hình ảnh có thể được điều chỉnh
để tập trung tối ưu vào một dải rộng. Đầu dò số hiện nay cung cấp các hình
ảnh màu của dòng chảy.

nhất có thể xác định được (điểm mốc) được đo đạc (dựa trên đếm số giây
hoặc số frame của video); 2) nghiên cứu thứ hai phải xác định được mốc này
và dùng khoảng cách đo lần trước so với điểm mốc để xác định vị trí cần đo
trên nghiên cứu này; 3) các mạch ngoại biên dùng để làm mốc (vd, cỏc nhỏnh
nhỏ, tĩnh mạch, các cấu trúc bị canxi hóa hoặc xơ hóa) được sử dụng để xác
nhận lại hình ảnh cần đo. Nếu cần thiết, nghiờ cứu nên được phân tích các hình
ảnh được đặt cạnh nhau, và chạy cùng nhau từng frame một, như vậy sẽ đảm bảo
so sánh được các hình ảnh giải phẫu tương ứng một cách chính xác nhất.
Để đánh giá hình thái của tổn thương hoặc chỗ hẹp (vd, thành phần
mảng xơ vữa,canxi…) toàn bộ thương tổn nên được khảo sát chứ không chỉ là
nơi tổn thương hẹp nhất đã được lựa chọn để đo đạc.
Nên sử dụng cùng một vị trí tham chiếu để so sánh trước và sau can
thiệp trừ khi vị trí tham chiếu đó bị thay đổi sau quá trình can thiệp (đặt stent
hoặc khoan phá mảng xơ vữa)
Trong một số trường hợp có nhiều tổn thương ở một đoạn ĐMV, các
tổn thương và hẹp cần có khoảng cách ít nhất là 5mm giữa các tổn thương
này, nếu không, sẽ coi là một tổn thương dài lan tỏa.
1.4.2.4. Các thông số định lượng đo được trong thăm dò:
1. Xác định đường viền ranh giới
2. Đo đạc lòng mạch
3. Đo đạc EEM
4. Đo mảng xơ vữa
20
5. Đo đạc trong stent
6. Đo đạc đoạn tham chiếu
7. Tái cấu trúc
Nếu lớp xơ chun bao ngoài EEM lớn lên khi mảng xơ vữa phát triển,
quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc dương tớnh”. Nếu lớp xơ chun bao
ngoài EEM giảm kích thước, quá trình này được gọi là “tỏi cấu trúc õm tớnh”
hoặc “tỏi cấu trúc co thắt”.

này bằng cụm từ “canxi xơ húa” “xơ mỡ”.
Huyết khối: Trên IVUS, huyết khối thường được nhận ra là khối trong
lòng mạch, thường được chia thành lớp, thành thùy hoặc có cuống . Huyết
khối có thể được biểu hiện bằng các vết lốm đốm âm trong lòng mạch.
2. Búc tách và các biến chứng khác sau can thiệp
3. Mảng xơ vữa không ổn định và mảng xơ vữa vỡ [28],[32].
Không có một định nghĩa chính thức nào về mảng xơ vữa không ổn
định trên IVUS . Tuy nhiên, các nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy các mảng
xơ vữa không ổn định thường giàu lipid với mảng xơ mỏng. Theo đú, cỏc
mảng xơ vữa tăng âm mà không có vỏ ổn định thì thường có khả năng là một
tổn thương không ổn định.
Các mảng xơ vữa vỡ: có chỗ lõm, thủng vào trong mảng xơ vữa, bắt
đầu ở viền nội mạc-lũng mạch, điển hình không có sự phỡnh gión của lớp xơ
chun bao ngoài EEM so với đoạn tham chiếu.
Mảng xơ vữa vỡ: Mảng xơ vữa loét có vết rách ở vỏ xơ. Tiêm thuốc
cản quang có thể được sử dụng để chứng minh và xác định điểm vỡ.
22
Sự có mặt của huyết khối có thể làm cho khả năng phát hiện vết nứt hoặc chỗ
loét của IVUS giảm đi.
• Các tổn thương ít gặp (Phình, giả phỡnh, lũng thật và lòng giả)
• Các tổn thương không rõ ràng
• Các trường hợp đặc biệt khác
+ Đánh giá đoạn mạch ghép
+ Theo dõi tổn thương tiến triển/thoỏi triển
+ Bệnh lý động mạch chủ, động mạch cảnh và mạch ngoại biên
+ Đánh giá tổn thương đích trong can thiệp
+ Tổn thương tái hẹp
+ Cầu nối tĩnh mạch
+ Các nghiên cứu hàng loạt trờn cỏc stent
+ Xạ trị

2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.
25