1
ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Végétation Adénoides) chính là tổ chức amiđan vùng vòm mũi
họng, nằm trong vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amidan khẩu cái.
VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày
khoảng 1-2mm, có nhiều khe rãnh hướng trước sau phân thành nhiều múi [1],
[2], [3]. Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở
cửa mũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở, các tác nhân gây
bệnh nên VA hay bị viêm.
Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm
đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng 30%
trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi.Viêm VA là bệnh lý hay
tái phát, viêm kéo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểm nhưng gây
phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [4].
Trong điều trị viêm VA , phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng.
Phẫu thuật nạo VA là phẫu thuật khá đơn giản, là phẫu thuật đầu tay của các
bác sỹ tai mũi họng. Biến chứng hay gặp là chảy máu sau nạo VA.
Có nhiều phương pháp nạo VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới
trong đó có 4 phương pháp chính đang được dùng phổ biến là dùng thìa nạo
Moure hoặc LaForce, dao điện đơn cực, thiết bị cắt hút Hummer (microdebrider)
và coblator (Walner 2007)[4]. Trong khi phẫu thuật đôi khi phải sử dụng các
phương pháp cầm máu phối hợp.
Nạo VA bằng Hummer là kỹ thuật khá phổ biến, là một trong ba kỹ
thuật chính trong nạo VA của BVTMHTW, các bệnh viện tuyến tỉnh cũng
đã và đang triển khai kỹ thuật này. Dưới hướng dẫn của nội soi tổ chức
VA được lấy bỏ nhanh, chính xác và an toàn.
2
Trong khi đó, nạo VA bằng dao Plasma là một trong những kỹ thuật
mới trên thế giới và được đưa vào sử dụng tại Việt Nam trong 3 năm gần đây.
Qua quá trình sử dụng, kỹ thuật này cũng đã khẳng định được những ưu điểm
nhất định[5],[6].

kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi
sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và
viêm nhiễm [9

]
Năm 1998: Thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật
mới gọi là phương pháp Coblator
Năm 1998: Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và
Điện cao tần [10].
Năm 2002: Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và so
sánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [11].
Năm 2003: Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứu cải tiến sự mất máu
bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống
nội soi [12].
Năm 2003: Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider (thiết bị
cắt hút) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong [13].
4
Năm 2005: Wan YM, Wong KC, Ma KH tiến hành nghiên cứu cải tiến
tầm nhìn hạn chế của đèn đầu và phương pháp nạo mù bằng việc sử dụng nội
soi qua đường mũi kết hợp với nạo bằng currett thông thường [14].
Năm 2005: Shehata và cộng sự sử dụng dòng điện tần số radio thông
qua điện cực dạng currett hoặc ống hút phối hợp với ống nội soi 90 hoặc 120
độ đưa qua đường miệng để nạo VA [15].
Năm 2007: Walner DL đưa ra nghiên cứu tổng hợp các phương pháp
sử dụng để nạo VA trong quá khứ và hiện tại [4].
Năm 2008: Costantini F. Nghiên cứu đánh giá kết quả nạo VA qua nội soi
kết hợp với microdebrider và cho thấy tỷ lệ mất máu trong phẫu thuật vẫn
nhiều và tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật còn cao [16].
Năm 2009: Saxby AJ, Chappel CA nghiên cứu VA tồn dư sau
phẫu thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo

mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng
Waldeyer.
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là
amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides).
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm
quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.
- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành
bên họng miệng.
6
2
3
4
Hình 1.1. Vòng bạch huyết Waldeyer [23]
(nguồn )
1: amiđan vòm; 2: amiđan vòi; 3: amiđan khẩu cái; 4: amiđan lưỡi
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào
đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch
1
7
cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong
niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng.
1.2.2. Giải phẫu VA
VA là mô tân bào lớn thứ 2 sau amiđan khẩu cái của vòng Waldeyer. VA
là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi sau. VA chiếm vùng vòm và xếp
thành lá để diện tiếp xúc của VA với không khí thở vào lớn hơn. VA có một số
mạch máu nuôi thuộc hệ thống động mạch cảnh ngoài.

chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gây
bệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứng
miễn dịch. Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợt
hắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ nhưng trẻ vẫn chơi bình thường. Đó là sự thích nghi
của trẻ với môi trường sống. VA dễ bị viêm. Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị
viêm VA. Có bị viêm mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch. Trẻ nào không bị
viêm (hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêm
nhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị.
VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát
triển mạnh đến 5 tuổi. Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối
VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì.Vòm họng cũng
rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể.
Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydan khẩu cái.Tuy nó
tác dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amiđan khẩu cái nhưng nó cần
thiết cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi. Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể
10
từ mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc
này VA làm nhiệm vụ tạo kháng thể.
1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VIÊM VA
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1.Viêm nhiễm
Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn yếm khí, ái khí, siêu vi trùng.
Trẻ nhỏ hay bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gây viêm VA và cả vòng
Wadeyer. Một số virus thường gặp là Influenzaevirus, Rhinovirus,
Adenovirus
1.4.1.2. Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm
- Do lạnh ẩm đột ngột hay kéo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn,
virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh.
1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát bít tắc

• Triệu chứng toàn thân
Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái hồi hoặc viêm kéo
dài. Trẻ hay ốm vặt. Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác
thường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật.
Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn.
Tối thiểu các đợt viêm kéo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau.
Trẻ chậm lớn.
12
- Có thể sốt cao 38
0
- 39
0
C, sốt khoảng 2-3 ngày
- Mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn
* Triệu chứng cơ năng
- Hội chứng bít tắc đường thở:
+ Trẻ ngạt mũi, phải há miệng để thở. Ban đầu ngạt không thường xuyên,
sau lâu ngày khối VA quá to chèn ép cửa mũi sau gây ngạt thường xuyên
+ Ngủ ngáy
+ Nói giọng mũi kín. Giọng của trẻ không rõ ràng, khó hiểu
Hình 1.3: VA quá phát[24]
- Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn
• Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúc
nhiều lúc ít, có thể có màu xanh.Có thể kéo dài hàng tháng
• Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm. Có thể ho kéo dài
• Bộ mặt viêm VA: hậu quả của việc thở qua đường miệng kéo dài. Vẻ
mặt đờ đẫn, kém tinh nhanh, miệng luôn há để thở, mũi tẹt, trán dô, hàm răng
trên vẩu, xương hàm trên không phát triển bình thường mà bị nhỏ đi, răng
13
mọc lởm chởm. Tổng thể của khuôn mặt bị dài hơn bình thường, sọ mặt bị

hô hấp dưới.
- Nếu VA quá to và để kéo dài, trẻ có bộ mặt VA, ảnh hưởng đến sự
phát triển thể chất, trí tuệ.
- Ở người lớn nếu còn VA thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng,
ngáy to.
1.5.2. Khám VA bằng nội soi
Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất
hiện nay, có thể khám bằng:
- Khám bằng ống nội soi cứng 0
0
đường kính 4 mm hoặc 2,7 mm qua
đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để
quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như
ống nội soi cứng 0
0
.
Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của
VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA.
 Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA,
với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau[26]:
- VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nửa
trên cửa mũi sau.
- VA phì đại độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn
toàn cửa mũi sau.
15
- VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.
 Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott[27]
Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau.

biến chứng).
1.6.2. Điều trị ngoại khoa
1.6.2.1.Chỉ định nạo VA
Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có biến
chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc.
Theo Bailey (trích dẫn tài liệu tham khảo[25])
* Nghẽn đường hô hấp trên:
- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở
- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,
em bé ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây )
- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt.
- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường.
* Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm
trùng các vùng xung quanh.
* Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều
trị nội khoa đầy đủ hoặc Viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích cực
mà không có kết quả [3]
* Viêm tai giữa tiết dịch
* Biến chứng viêm tai giữa cấp
17
* Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA
1.6.2.2. Chống chỉ định nạo VA
- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính
- Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…
- Mắc các bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy gan, suy thận…
- Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu…
- Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch
- Lao phổi đang tiến triển
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẠO VA HIỆN NAY
1.7.1. Nạo VA bằng dụng cụ Moure/ La Force

thành cao,khó sử dụng và bảo quản. Có nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng chít
hẹp vùng họng mũi sau phẫu thuật VA bằng phương pháp này.
1.7.4. Nạo VA bằng Coblator
Coblator dùng sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện
cực trở về. Nhưng Coblator sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫn
19
điện từ khoảng trống điện áp đến mô đích. Coblator sử dụng dòng điện có sóng
vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong
khoảng 100- 300 V (RMS).Để phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô,
Coblator cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô mà
không cần nhiệt. Về nguyên tắc thì phẫu thuật Coblator cũng là một dạng phẫu
thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các
phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblator có sử
dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm
môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng
khá thấp (40-70
o
C) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn thương mô lành
xung quanh do nhiệt và điện.[19]
Ưu điểm là giảm đau sau mổ tốt, thời gian phẫu thuật cũng ngắn,mất
máu ít. Nhược điểm là giá thành cao, khó sử dụng trong các trường hợp hốc mổ
nhỏ. Chưa được sử dụng thường quy như trong cắt amiđan. Và cấu tạo của điện
cực Evac70 thẳng và to nên nếu đưa qua đường miệng thì không thể đưa đầu
điện cực đến tất cả các vùng VA cần nạo nhất là đối với những trường hợp có eo
họng hẹp, khẩu cái mềm dài. Còn nếu đưa qua đường mũi thì khó đưa thậm chí
không thể đối với trường hợp trẻ nhỏ, hố mũi bé, tầm di chuyển của điện cực bị
hạn chế và mặt cắt của điện cực không áp trực vào mô VA được.[19, 20]
1.7.5. Nạo VA bằng thiết bị cắt hút Hummer(Microdebrider)
Thiết bị cắt hút Hummer được dùng khá phổ biến trong phẫu thuật TMH
(phẫu thuật nội soi mũi xoang, nạo VA…), thiết bị này có ba bộ phận chính:

Máy phát điện PULSAR là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PEAK. Nó
cung cấp sóng thông qua trung gian phẫu thuật xung plasma
Hình 1.6. Nguồn phát xung Plasma
PlasmaBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những đòi
hỏi của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu.
Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt mô
Hình 1.7. Dao Plasma và đầu nạo VA[36]
Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới 1,5
mm với mô xung quanh. Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung quanh từ
50 µm – 250µm.[36]
22
Thiết kế của dao dành riêng để nạo VA, có thể uốn cong, mềm để đưa
vào vị trí giải phẫu của VA một cách dễ dàng, giúp cho việc nạo VA trở nên
nhanh chóng, chính xác và triệt để.
Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, thiết bị vừa cắt, hút và
cầm máu làm giảm lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Nhược điểm của phương pháp là giá thành cao, kỹ thuật mới nên chưa
được trang bị rộng ở các cơ sở y tế
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Mẫu nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng dao Plasma tại
BVĐHYHN và các bệnh nhân được phẫu thuật nạo VA bằng Hummer tại
BVTMHTW
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: dự kiến 6 tháng từ tháng 2/2014
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: BVĐHYHN và BVTMHTW
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng chẩn đoán viêm VA mạn tính quá phát .

- Đồng hồ bấm giờ.
- Bệnh án mẫu.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Chọn bệnh nhân
Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên
2.2.3.2.Chọn phẫu thuật viên
Là những bác sỹ tai mũi họng có nhiều năm kinh nghiệm và đã được
đào tạo sử dụng dao mổ Plasma và Hummer thành thạo.
2.2.3.3. Đánh giá trước mổ
Đánh giá lâm sàng: hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng tổng quát.
Đánh giá VA quá phát qua nội soi mũi và phân độ quá phát VA
2.2.3.4.Chuẩn bị bệnh nhân
2.2.3.5. Phương pháp vô cảm
Bệnh nhân được gây mê đặt nội khí quản tư thế nằm ngửa.