1
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BV : Bệnh viện
BVĐHYHN: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
BVTMHTW: Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương
PT : Phẫu thuật
VA :Végétation Adénoides. (Amidan vòm)
PP : Phương pháp
2
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
3
DANH MỤC HÌNH
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Végétation Adénoides) chính là tổ chức amiđan vùng vòm mũi
họng,nằm trong vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amidan khẩu cái.
VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày
khoảng 1-2mm, có nhiều khe rãnh hướng trước sau phân thành nhiều múi[1],
[2], [3]. Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở
cửa mũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở,các tác nhân gây
bệnh nên VA hay bị viêm.
Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm
đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng 30%
trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi.Viêm VA là bệnh lý hay
tái phát, viêm kéo dài, gây nhiều biến chứng, tuy không nguy hiểm nhưng gây
phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [4].
Trong điều trị viêm VA , phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng.
Phẫu thuật nạo VA là phẫu thuật khá đơn giản, là phẫu thuật đầu tay của các
bác sỹ tai mũi họng. Biến chứng hay gặp là chảy máu sau nạo VA.

LaForce.Đồng thời đưa ra nhận đình rằng những phương pháp này lượng
mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu trúc kế
cận[8

].
Năm 1997:Takahashi H

, Honjo I

, Fujita A

, Kurata K

, nghiên cứu
kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi
sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và
viêm nhiễm [9

]
Năm 1998: Thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật
mới gọi là phương pháp Coblator
Năm 1998: Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và
Điện cao tần [10].
Năm 2002: Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và so
sánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [11].
Năm 2003: Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứucải tiến sự mất máu
bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống
nội soi [12].
Năm 2003:Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider (thiết bị cắt
hút) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong [13].

ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện
đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [21].
Năm 2011: Trần Anh Tuấn nghiên cứu so sánh nạo VA bằng kỹ thuật
Coblation kết hợp nội soi qua đường mũi và nạo VA kinh điển cho thấy nạo
VA bằng phương pháp Coblation kết hợp vói nội soi an toàn, thời gian phẫu
thuật nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất mú trong mổ, ít đau sua mổ, thời
gian lành thương nhanh và ít chăm sóc hậu phẫu [22].
Năm 2011: Nạo VA và cắt Amidan bằng dao Plasma được sử dụng lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Năm 2012: Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị tai
mũi họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao Plasma [5].
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng
Waldeyer.
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là
amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides).
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm
quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.
- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành
bên họng miệng.
9
2
3
4
Hình 1.1. Vòng bạch huyết Waldeyer[23]

amiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA
12
Tĩnh mạch của VA đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và
tất cả đổ vào tĩnh mạch mặt, sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong.
Thần kinh của VA đi từ đám rối họng.
Hệ thống bạch huyết của VA thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và
hạch góc hàm.
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA
Khi trẻ vừa ra đời, VA cũng như vòng Waldeyer đều vô khuẩn. Sau
những lần thở đầu tiên, các vi khuẩn, vi nấm có trong không khí xâm nhập
vào vòng Waldeyer.VA là tổ chức lympho, đặc biệt có nhiều lympho B, các tế
bào này có nhiệm vụ giữ vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh, nhận dạng và ghi
nhớ chúng để sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các tác nhân gây
bệnh và kích thích các đại thực bào đến để tiêu diệt chúng. Tại họng mũi, tổ
chức VA đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ mỗi lần các vi sinh vật gây
bệnh xâm nhập vào cơ thể từ khí thở qua họng mũi là sẽ xảy ra sự đáp ứng
miễn dịch. Như vậy trong quá trình phát triển của trẻ thỉnh thoảng sẽ có đợt
hắt hơi, sổ mũi, sốt nhẹ nhưng trẻ vẫn chơi bình thường. Đó là sự thích nghi
của trẻ với môi trường sống.VA dễ bị viêm.Tất cả các trẻ lớn lên đều phải bị
viêm VA.Có bị viêm mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch.Trẻ nào không bị viêm
(hiếm có) nhiễm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị viêm
nhiễm, viêm hay tái phát và khó điều trị.
VA bắt đầu phát triển từ tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai và tiếp tục phát
triển mạnh đến 5 tuổi. Nếu không bị viêm nhiễm trầm trọng, kích thước khối
VA sẽ giảm dần từ khoảng 6-7 tuổi và biến mất ở tuổi dậy thì.Vòm họng cũng
rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể.
Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydan khẩu cái.Tuy nó tác
dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amiđankhẩu cái nhưng nó cần thiết
cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi. Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể từ
13

ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh lý [3].
Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tai tiết
dịch.
Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ sẽ trở nên
lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi.
Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai,
thanh quản, phế quản. Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng
nên qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém,
răng hàm trên mọc lởm chởm. Cằm có vẻ nhô ra và to hơn.Đó là vẻ mặt đặc
trưng của trẻ viêm VA.
1.5. LÂM SÀNG VIÊM VA
1.5.1. Viêm VA mạn tính quá phát
Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiều lần
viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6tuổi.
• Triệu chứng toàn thân
Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái hồi hoặc viêm kéo dài. Trẻ
hay ốm vặt. Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác thường nhưng
là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật.
Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn.Tối
thiểu các đợt viêm kéo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau.Trẻ
chậm lớn.
15
- Có thể sốt cao 38
0
- 39
0
C, sốt khoảng 2-3 ngày
- Mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn
* Triệu chứng cơ năng
- Hội chứng bít tắc đường thở:

+ Độ II: Bờ VA chạm vào khẩu cái mềm, làm hẹp đường thở. Đường
kính của cột không khí ngắn hơn
+ Độ III: Khối VA đè lên khẩu cái mềm làm tắc cửa mũi sau, không thở
qua được đường mũi. Thường có biểu hiện của viêm VA quá phát bít tắc. Có
thể quan sát cột không khí giữa cửa mũi sau và mặt trước VA. Nếu mất cột
không khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau
Ngoài chẩn đoán viêm VA, viêc khám phát hiện các biến chứng do
viêm VA mạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt .
Viêm VA mạn tính xảy ra nhiều hơn ở các cháu ở trong tập thể thường
17
tiếp xúc với nhau như các lớp học nhà trẻ, mẫu giáo.Khi VA bị nhiều đợt viêm
cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên quá phát.
* Diễn biến:
Trẻ có VA quá phát thường hay bị viêm VA đợt cấp, dễ bị viêm đường
hô hấp dưới.
- Nếu VA quá to và để kéo dài, trẻ có bộ mặt VA, ảnh hưởng đến sự
phát triển thể chất, trí tuệ.
- Ở người lớn nếu còn VA thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng,
ngáy to.
1.5.2. Khám VA bằng nội soi
Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất
hiện nay, có thể khám bằng:
- Khám bằng ống nội soi cứng 0
0
đường kính 4 mm hoặc 2,7 mm qua
đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để
quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như
ống nội soi cứng 0
0

- Tất cả những viêm VA cấp hoặc đợt cấp của viêm VA mạn đều được
điều trị nội khoa.
- Trường hợp viêm VA mạn tính tái phát nhiều lần, viêm VA đã gây biến
chứng thì cần được nạo VA sau đó phối hợp điều trị nội khoa.
19
1.6.1. Điều trị nội khoa
- Giữ ấm cho trẻ
- Tại chỗ: Hút, rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối biển
dạng phun sương. Nhỏ thuốc nhỏ mũi có 2 thành phần co mạch và sát trùng.
- Toàn thân:
Giảm viêm, chống phù nề
Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm sốt
Nâng cao thể trạng
Kháng sinh phổ rộng (nếu có dấu hiệu bội nhiễm hoặc đe dọa có
biến chứng).
1.6.2. Điều trị ngoại khoa
1.6.2.1.Chỉ định nạo VA
Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có biến
chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc.
Theo Bailey (trích dẫn tài liệu tham khảo[25])
* Nghẽn đường hô hấp trên:
- Viêm VA mạn tính quá phát gây cản trở đường thở
- Viêm VA có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủ đêm,
em bé ngừng thở trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây )
- Viêm VA gây biến dạng sọ mặt.
- Viêm VA làm cho giọng nói khác thường.
* Nhiễm trùng: VA bị nhiễm trùng thường hay cho biến chứng nhiễm
trùng các vùng xung quanh.
* Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều
trị nội khoa đầy đủ hoặc Viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích cực

1.7.2. Nạo VA bằng dao điện đơn cực
Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là
25,9%. Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu
và giá thành rẻ (Walner 2007)[4].Nhưng nhược điểm của phương pháp này là
nạo không triệt để, độ bỏng cao.
1.7.3. Nạo VA bằng Laser
Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫu thuật TMH như u nhú
thanh quản, ung thư thanh quản, viêm mũi vận mạch, quá phát cuốn mũi, một
số bệnh lý tai
.
Laser CO2 và KTP (Potassium Titanyl Phosphate) là hai loại
thường được sử dụng nhất.
Ưu điểm của phương pháp này là ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời
gian hồi phục nhanh, giảm lượng máu mất trong phẫu thuật. Nhược điểm là giá
thành cao,khó sử dụng và bảo quản.Có nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng chít
hẹp vùng họng mũi sau phẫu thuật VA bằng phương pháp này.
1.7.4. Nạo VA bằng Coblator
Coblator dùng sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện
cực trở về. Nhưng Coblator sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫn
22
điện từ khoảng trống điện áp đến mô đích. Coblator sử dụng dòng điện có sóng
vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong
khoảng 100- 300 V (RMS).Để phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô,
Coblator cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô mà
không cần nhiệt.Về nguyên tắc thì phẫu thuật Coblator cũng là một dạng phẫu
thuật điện lưỡng cực nên về nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các
phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng do hệ thống Coblator có sử
dụng đầu đốt lạnh (dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát và làm
môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng
khá thấp (40-70

1.7.6. Nạo VA bằng dao Plasma
Không giống như hầu hết các tần số vô tuyến dựa trên sản phẩm phẫu
thuật sử dụng dạng sóng điện áp liên tục để cắt mô, Generator PULSAR vật
tư xung phóng điện plasma qua trung gian điện thông qua PlasmaBlade. Do
năng lượng tần số vô tuyến được cung cấp thông qua các xung ngắn thông
qua một điện cực cắt cách điện cao; PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung bình
thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất
là 57
0
C.Với lưỡi dao cách ly,nhiệt khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các
mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô cũng thấp hơn và bóc tách mô cũng
chính xác hơn
24
Máy phát điện PULSAR là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PEAK. Nó
cung cấp sóng thông qua trung gian phẫu thuật xung plasma
Hình 1.6. Nguồn phát xung Plasma
PlasmaBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những đòi
hỏi của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu.
Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt mô
Hình 1.7. Dao Plasma và đầu nạo VA[36]
Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới 1,5
mm với mô xung quanh. Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung quanh từ
50 µm – 250µm.[36]
25
Thiết kế của dao dành riêng để nạo VA, có thể uốn cong, mềm để đưa
vào vị trí giải phẫu của VA một cách dễ dàng, giúp cho việc nạo VA trở nên
nhanh chóng, chính xác và triệt để.
Ưu điểm là lấy mô VA nhanh, chính xác, an toàn, thiết bị vừa cắt, hút và
cầm máu làm giảm lượng máu mất, rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Nhược điểm của phương pháp là giá thành cao, kỹ thuật mới nên chưa