1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*************
TRẦN TIẾN ĐẠT
NGHI£N CøU øNG DôNG SI£U ¢M UBM
TRONG CHÈN §O¸NH×NH TH¸I GL¤C¤M GãC §ãNG
NGUY£N PH¸T GIAI §O¹N TIÒM TµNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Lâm Hường
HÀ NỘI – 2014
2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ARA Angle recess area – Diện tích ngách tiền phòng
AOD Angle opening distance – khoảng cách mở góc
ACD Angterior chamber deep – Độ sâu tiền phòng
IR Iris thickness – Độ dày mống mắt
ICPD Iris ciliary process distance – khoảng cách mống mắt – thể mi
SHV Sinh hiển vi
LPI Laser Peripheral iridotomy – Laser cắt mống mắt chu biên
MM Mống mắt
NA Nhãn áp
SHV Sinh hiển vi
TM Thể mi
TTT Thể thủy tinh
TL Thị lực
TP Tiền phòng
TCPD Trabecular ciliary process distance – Khoảng cách bè–thể mi
TIA Trabecular iris angle – Góc mống mắt–vùng bè
TP, mống mắt, TTT…). Nhiều nghiên cứu về sử dụng UBM trong bệnh
Glôcôm đã cho thấy một thực tế rằng ngoài cơ chế nghẽn đồng tử chiếm đa
số, thì hình thái mống mắt phẳng chiếm một tỷ lệ rất cao trong nhóm Glôcôm
góc đóng nguyên phát. Tỷ lệ này chiếm từ 28,7% đến 32,4% [7] [8] [9] [10]
trong nhóm Glôcôm góc đóng nguyên phát, thậm chí lên tới 47% [11] hay
52% [12] ở nhóm các bệnh nhân trẻ tuổi. Kết quả này đã làm thay đổi quan
niệm trước đây cho rằng Glôcôm mống mắt phẳng là thể bệnh hiếm
gặp.Không những thế, dựa trên siêu âm UBM nhiều tác giả thấy rằng laser cắt
mống mắt chu biên hầu như không có hiệu quả về mặt giải phẫu với hình thái
Glôcôm mống mắt phẳng [13] [14].
Ở nước ta hiện nay, chưa có nghiên cứu được báo cáo nào sử dụng UBM
cho một cái nhìn toàn diện về các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát
hay gặp và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng bằng laser cắt mống mắt chu
biên ở các hình thái khác nhau. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán hình
thái Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng”
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và UBM các hình thái Glôcôm góc đóng
nguyên phát giai đoạn tiềm tàng.
2. Sử dụng siêu âm UBM đánh giá sự thay đổi bán phần trước nhãn
cầu sau laser cắt mống mắt chu biên ở các hình thái Glôcôm góc
đóng nguyên phát khác nhau.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 BỆNH GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT
1.1.1 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý bệnh glôcôm góc đóng
1.1.1.1 Tiền phòng
Tiền phòng là khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước, mống mắt và thể
thủy tinh ở phía sau, bên trong chứa đầy thủy dịch.
2. Cựa củng mạc
3. Ống Schlemm
4. Tĩnh mạch nước
5. Thành trong ống
6. Schlemm
7. Bè giác củng mạc
Hình 1.1 Cấu trúc góc tiền phòng
Ống Schlemmnằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190-370 μm, chạy
vòng song song với chu vi của vùng rìa. Ống này có nhiệm vụ dẫn thuỷ dịch từ
vùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc.
- Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của
cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi
7
- Dải thể mi: là 1 phần thể mi sát với chân mống mắt có thể được nhìn thấy
khi soi góc tiền phòng, nằm ngay sau cựa củng mạc. Có mầu xám nâu
hoặc nâu sẫm.
Hình 1.2 Hình ảnh soi góc tiền phòng
1.1.1.3 Giải phẫu thể mi
Thể mi là phần nhô ra của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắc mạc.
Thể mi nằm khuất sau mống mắt. Nhìn từ phía sau thể mi có 2 phần.
+ Phần trước gọi là vành thể mi có các tua thể mi. Từ đây có các dây
chằng Zinn đi đến xích đạo của thủy tinh thể.
+ Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi là vòng cung thể mi giới hạn phía sau
vùng này là Ora serrata.
Giữa thể mi và mống mắt bình thường tồn tại một khoảng cách được gọi là
rãnh thể mi. Trong hội chứng mống mắt phẳng, rãnh này bị mất do thể mi áp
sát vào mặt sau mống mắt.
1.1.1.4 Quá trình sản xuất và lưu thông thủy dịch [18] [19] [20]
Thủy dịch được sản xuất từ các tế bào lập phương ở tua thể mi rồi được
đổ vào hậu phòng. Từ đây thủy dich được lưu thông ra khỏi nhãn cầu theo 2
Hình 1.5 hội chứng mống mắt phẳng
Yếu tố giải phẫu thuận lợi là góc tiền phòng hẹp và tăng thể tích thể thủy
tinh theo tuổi. Càng lớn tuổi, thể thuỷ tinh càng to ra, dầy hơn và dịch chuyển
ra trước nhiều hơn làm cho nguy cơ xuất hiện bệnh glôcôm góc đóng càng
nhiều hơn.Chính vì vậy bệnh thường hay xuất hiện ở những người viễn thị,
phụ nữ lớn tuổi (đặc biệt là ở châu Á).
1.1.2.2 Hội chứng mống mắt phẳng
Mống mắt phẳng (plateau iris) là một hình thái glôcôm góc đóng đặc
biệt, thường ít có nghẽn đồng tử mà cơ chế chủ yếu gây tăng nhãn áp là
nghẽn góc. Do vùng Pars - Plicata to, bám lấn ra trước, chỗ bám của chu vi
mống mắt vào thể mi cũng dịch chuyển ra trước so với vị trí bình thường, thể
mi nằm ngay phía sau mống mắt nên khi đồng tử giãn, chân mống mắt sẽ dồn
lên bít vào vùng bè gây đóng góc. Bệnh hay gặp ở người trẻ (30-50 tuổi), bị
cận thị, với mống mắt phẳng, độ sâu tiền phòng bình thường và đỉnh góc rất
hẹp. Khi đồng tử giãn, thể tích mống mắt tăng làm thu hẹp khoang trong góc
và đóng góc. Bằng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) cho thấy một cách rõ
10
ràng những biểu hiện bất thường của mắt như các cơ thể mi bám dịch ra trước
và tiếp xúc với mống mắt chu biên gây đóng rãnh thể mi.
1.1.3 Các thể lâm sàng của Glôcôm góc đóng nguyên phát [18]
Tùy theo diễn biến lâm sàng người ta chia Glôcôm góc đóng nguyên phát
thành ba thể:
1.1.3.1 Glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cấp diễn
Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, không thể tự hết cơn. Cơn cấp xảy
ra ở 01 mắt, chỉ có khoảng 5% đến 10% cơn xuất hiện đồng thời ở cả 2 mắt.
Cơ năng: Đau nhức mắt xuất hiện đột ngột và dữ dội, đau lan lên nửa đầu
cùng bên. Nhìn mọi vật như qua màn sương mù, thấy những quầng màu sắc
quanh đèn sáng, chói, sợ ánh sáng. Toàn thân có biểu hiện nôn, buồn nôn, vã
mồ hôi, đôi khi có co rút vùng bụng, tim đập nhanh, loạn nhịp
Khám chức năng: thị lực trung tâm giảm đột ngột. Thịtrường không
mắt chu biên
Laser cắt mống mắt chu biên điều trị dự phòng Glôcôm góc đóng đã
được Robin Al và Pollack IP đã sử dụng sử dụng lần đầu tiên vào năm 1984
cho kết quả rất tốt [4]. Cho đến nay, phương pháp này vẫn được sử dụng rộng
rãi trên thế giới,cũng như ở Việt Nam.
1.1.4.1 Chỉ định điều trị dự phòng bằng laser cắt mống mắt chu biên [18]
- Điều trị dự phòng với những mắt Glôcôm góc đóng tiềm tàng.
- Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm: sau khi dung thuốc co đồng tử
và hạ nhãn áp, đồng tử co lại được và nhãn áp trở về bình thường, soi góc
thấy góc đóng dưới một nửa chu vi (<180
o
).
- Những trường hợp có dính mống mắt gây nghẽn đồng tử.
12
1.1.4.2 Cơ chế mở góc tiền phòng sau laser cắt mống mắt chu biên [18]
Laser cắt mống mắt chu biên giúp tạo một đường lưu thông mới cho thủy
dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, phá vỡ cơ chế nghẽn đồng tử. Khi thủy dịch
được lưu thông, áp lực hậu phòng giảm xuống làm cho mống mắt không còn bị
đẩy vồng lên áp sát vào vùng bè nữa. Góc tiền phòng được mở rộng giúp thủy
dịch dễ dàng đi ra ngoài làm hạ nhãn áp hoặc ngăn chặn tình trạng tăng nhãn áp.
Hình 1.6 Trước laser Hình 1.7 Sau laser
1.2 SIÊU ÂM SINH HIỂN VI (UBM)
1.2.1 Lịch sử
Máy siêu âm UBM lần đầu tiên được các tác giả Pavlin, Shera và Foster
đưa vào sử dụng trên lâm sàng vào năm 1990 [6] [23]. Hầu hết các thông số
của bán phần trước nhãn cầu có thể được đánh giá trên UBM bằng phần mềm
Calipers và Angle Model thông qua chế độ siêu âm tổng quan (Sulcus to
Sulcus) và chế độ siêu âm góc (Angle to Angle).
Năm 1999 tác giả Hiroshi Ishikawa đã sử dụng phần mềm Sonomed Pro
ứng dụng vào máy UBM để đánh giá một số chỉ số theo phương pháp bán tự
mặt trước mống mắt cách cựa củng mạc 750 μm (hình 1.11). Theo Hiroshi
Ishikawa (1999) [24], chỉ số ARA ở người bình thường là 0.15±0.05mm
2
.
Hình1.11. Diện tích ngách tiền phòng (ARA)
Khoảng cách mở góc (AOD):
AOD được xác định là khoảng cách từ nội mô giác mạc vị trí cách cự củng
mạc 500 μm (AOD500) và 250 μm (AOD250) tới mặt trước của mống mắt.
Tác giả Pavlin và Foster đã đưa ra chỉ số AOD 500 và AOD 250 ở mắt người
bình thường trên siêu âm UBM lần lượt là 347±181 μm và 208±109 μm [23].
Hình 1.12khoảng cách mở góc, diện tích ngách tiền phòng trên UBM
Góc bè – mống mắt (TIA):
Độ mở góc tiền phòng được xác định là một góc được xác định bởi 3 điểm
có đỉnh nằm ở ngách của mống mắt, một điểm nằm trên nội mô giác mạc cách
16
cựa củng mạc 500 μm và điểm còn lại nằm đối diện trên bề mặt mống mắt.Góc
bè-mống mắt ở mắt người bình thường khi đo trên UBM là 30±11
o
[23].
Hình 1.13 Góc bè – mống mắt trên UBM
1.3.2.2 Các yếu tố khác
Ngoài đánh giá được độ mở góc tiền phòng, siêu âm UBM còn cung cấp
thêm các thông tin giúp đánh giá được hình thái và nguyên nhân đóng góc
trong bệnh Glôcôm góc đóng.
Pavlin và Foster đã đề xuất các thông số đo khác nhau mà đến nay vẫn
được sử dụng như các chuẩn.
Độ sâu tiền phòng: (ACD):
Hình 1.14 Độ sâu tiền phòng trên UBM
17
Độ sâu tiền phòng được xác định là đường thẳng đứng tính từ trung tâm
đo trên siêu âm UBM là 372±58 μm [23]. Chỉ số ID1 càng cao thì nguy cơ bị
Glôcôm góc đóng càng tăng.
Hình 1.16 Các thông số trên UBM
19
20
1.2.4 Ứng dụng UBM trong chẩn đoán hình thái Glôcôm góc đóng
Dựa vào hình ảnh UBM kết hợp với đặc điểm lâm sàng các tác giả
Svend Vedel Kessing - John Thygesen năm 2007 [21] và Filho năm 2008 [22]
đều nhất trí chia Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng thành ba
hình thái dựa theo cơ chế bệnh sinh chính của bệnh.
1.2.4.1 Glôcôm do nghẽn đồng tử
Lâm sàng:
+ Tiền phòng nông.
+ Soi góc: góc hẹp hoặc đóng (độ 1 hoặc 0).
UBM:
+ Góc hẹp hoặc đóng (TIA < 10
o
)
+ Mống mắt vồng
+ Vẫn thấy khe thể mi, chỉ số ICPD > 0 .
1.2.4.2 Glôcôm mống mắt phẳng
Lâm sàng:
+ Tiền phòng nông hoặc bình thường
+ Soi góc:
• Không ấn: Góc hẹp hoặc đóng, mống mắt phẳng
• Có ấn: Dấu hiệu lạc đà 2 bướu “Double hump”
UBM:
+ Góc hẹp hoặc đóng (TIA < 10
o
).
Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra Glôcôm hình thái mống mắt phẳng cũng
hay gặp ở người trẻ tuổi như nghiên cứu của Ritch và cộng sự (2003) [12] tiến
hành ở những bệnh nhân Glôcôm góc đóng dưới 40 tuổi cho tỷ lệ Glôcôm do
mống mắt phẳng là 52,2%. Theo Một nghiên cứu khác của Stieger năm 2007
22
trên 137 bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát dưới 60 tuổi cũng cho tỉ lệ
glôcôm mống mắt phẳng rất cao, tới 47% [11].
Theo báo cáo của tác giả Mochizuki (2010) [27] nghiên cứu trên mắt còn
lại của các bệnh nhân đã được chẩn đoán 1 mắt là Glôcôm góc đóng ở cả 3
thể lâm sàng thấy rằng: hình thái mống mắt phẳng trên mắt tiềm tàng chiếm
tới 37% bệnh nhân đã được chẩn đoán Glôcôm góc đóng cấp và 34,6% ở
Glôcôm góc đõng mãn.
Tuy nhiên theo tác giả Ningli Wang và cộng sự [28] nghiên cứu ở Trung
Quốc năm 2002 thì thấy rằng tỷ lệ Glôcôm mống mắt phẳng trong các mắt
Glôcôm góc đóng nguyên phát chỉ chiếm 7,8%, trong khi Glôcôm do nghẽn
đồng tử chiếm 38,1% và do phối hợp cả 2 cơ chế chiếm 54,8%.
Như vậy, có thể thấy rằng ngoài cơ chế nghẽn đồng tử chiếm đa số thì
Glôcôm do mống mắt phẳng cũng là một nguyên nhân chính trong Glôcôm
góc đóng nguyên phát, bệnh hay gặp ở người trẻ tuổi và nữ cao hơn nam. Tuy
nhiên tỷ lệ này cũng rất khác nhau ở các khu vực khác nhau, vì vậy rất cần
một nghiên cứu ở Việt Nam nhằm xác định tỷ lệ các hình thái này.
1.3.2. Nghiên cứu sử dụng UBM đánh giá sự thay đổi bán phần trước
nhãn cầu sau laser cắt mống mắt chu biên
Các nghiên cứu của tác giả Wang năm 2002 [29], Gazzard năm 2003
[14], Mohan năm 2006 [30] hay của Friedman năm 2007 [31] dựa trên UBM
để đánh giá sự thay đổi bán phần trước nhãn cầu sau Laser cắt mống mắt chu
biên đều thấy rằng: trên nhóm Glôcômgóc đóng do nghẽn đồng tử có sự thay
đổi đáng kể về góc tiền phòng sau laser, các chỉ số TIA, AOD, ARA đều tăng,
độ sâu tiền phòng thay đổi không đáng kể, độ vồng của mống mắt giảm. Tuy
nhiên, khi nghiên cứu trên nhóm Glôcôm mống mắt phẳng, tác giả Polikoff và
còn lại được chẩn đoán là Glôcôm tiềm tàng có chỉ định điều trị dự
phòng bằng laser PI.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân đang có các bệnh ở bán phần trước: viêm kết mạc, viêm loét
giác mạc, viêm màng bồ đào, đục TTT căng phồng, bệnh nội mô giác
mạc mống mắt, nang thể mi …
- Mắt có tiển sử chấn thương, phẫu thuật nội nhãn, bệnh lý dịch kính võng
mạc …
- Bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đề tài được nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu:
2
2/1
2
).(
)1(
ε
α
p
pp
Zn
−
=
−
Trong đó:
- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Bảng thị lực Snellen, hộp kính thử.
- Nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g.
- Máy đo thị trường tự động Humphrey và thị trường kế Goldmann.
- Máy sinh viển vi đèn khe.
- Kính soi góc Goldmann 1 mặt gương.
- Kính soi góc ấn Zeiss.
- Dung dịch Dicaine 1%, Gel Lacrinom 0,2%, nước muối sinh lý 0,9%
- Hệ thống máy siêu âm sinh hiển vi sử dụng tần số 50 Hz và 3 chế độ phân
tích số liệu: Sonomed Pro 2000, Angle Model và Calipers
- Máy laser Nd: YAG – 3000 của hãng Karl – Zeiss.
2.2.5. Các bước tiến hành
2.2.5.1. Thăm khám mắt trên lâm sàng
Hỏi bệnh:
- Lý do bệnh nhân đi khám.
Copyright: Tài liệu đại học ©