1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
PHAN THỊ DUYÊN HẢI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER
ĐỘNG MẠCH RỐN, ĐỘNG MẠCH NÃO
VÀ TRẮC ĐỒ LÝ SINH CẢI BIÊN
ĐỂ DỰ BÁO THAI SUY Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: SẢN KHOA
Mã số: CK 62 72 13 01
Người hướng dẫn khoa học

2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ có ảnh hưởng rất lớn đến dự hậu
của thai, sơ sinh và thậm chí cả sự phát triển của trẻ về sau [17].
Tiền sản giật trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 5-8% và là bệnh gây tăng tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong cho mẹ, thai và sơ sinh [20], [31]. Các vấn đề biến
chứng thai của thai kỳ tiền sản giật bao gồm: Thai chậm phát triển gây chết
thai, thai hít phân xu, ngạt, hạ đường máu và chậm phát triển trí tuệ về sau
[1], [2], [10], [28].
Hiện tại, có một số phương pháp để đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai
kỳ đó là: Đếm cử động thai, nghe tim thai, test không đả kích, test đả kích,
trắc đồ lý sinh, trắc đồ lý sinh cải biên, siêu âm và siêu âm Doppler trong thai
kỳ nguy cơ cao [17], [47]. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy giá trị tiên
đoán của các phương pháp rất khác nhau theo tùy từng đối tượng nguy cơ,
tuổi thai, bệnh lý sẵn có, kết quả cũng rất khác nhau giữa các đơn vị nghiên
cứu. Cho đến hiện nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn nào cho thực hành lâm

4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHẮC LẠI SINH LÝ TUẦN HOÀN RAU THAI
1.1.1. Tuần hoàn mẹ - thai
1.1.1.1. Giải phẫu
Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và một
phần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng. Những mạch máu này tạo chỗ
nối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung.
Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lớp cơ tử cung,
những động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dưỡng lớp cơ tử cung
và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ [8], [90].
Hình 1.1. Tuần hoàn mẹ và thai
(Hình trích dẫn theo Kevin [48])
1.1.1.2. Thay đổi sinh lý
Sự thay đổi của động mạch xoắn trong thai kỳ làm tăng hơn 10 lần dòng
chảy, cần thiết cho sự hô hấp và nuôi dưỡng thai. Brossen và cộng sự, nghiên
5
cứu vi thể sinh thiết rau thai ở 7 trường hợp cắt tử cung bán phần và 2 trường
hợp tử cung còn nguyên vào 3 tháng giữa của thai kỳ nhận thấy: Lớp động
mạch nền tử cung không thay đổi, nhưng lớp động mạch xoắn bị xâm nhập
bởi lớp hội bào nuôi, điều này làm cho động mạch tử cung rau thay đổi: thành
mạch giãn, mất tính khúc khuyủ, không có tổ chức chun và tổ chức cơ, lớp
biểu mô thành mạch không liên tục, thành mạch bị nghẽn, lắng đọng fibrin.
Sự thay đổi từ động mạch xoắn đến động mạch tử cung – rau là sự thay đổi
sinh lý. Quá trình này diễn ra qua 2 giai đoạn:
Đợt 1: Xâm lấn của tế bào nuôi làm thay đổi lớp đệm của động mạch
xoắn vào cuối quý 1 của thai kỳ.
Đợt 2: Sự thay đổi ở phần cơ của động mạch xoắn vào quý 2 của thai kỳ.
Sự thay đổi sinh lý này dẫn đến sự tăng kích thước của động mạch xoắn

1.1.3. Lưu thông tuần hoàn thai
Tĩnh mạch chủ dưới nhận máu từ tĩnh mạch rốn bởi hệ thống trung gian
Arantius, lúc này máu giàu oxy từ rau thai. Máu tĩnh mạch giàu oxy đến từ
nhĩ phải, và nhĩ trái, đi vào động mạch chủ nhánh lên cung cấp cho tuần hoàn
Hình 1.2. Sự thay đổi của động mạch xoắn ở thai kỳ bình thường
ở và tiền sản giật
Bình thường
Tiền sản giật
Lớp đệm
Động mạch
ĐM nền
ĐM gốc
Cơ TC
Hẹp
Động
mạch
7
não. Nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, xoang mạch vành và một phần
nhỏ máu đến từ tĩnh mạch chủ dưới. Máu đổ vào thất phải là một phần lớn
đến từ tĩnh mạch chủ và ống động mạch. Sự thông của ống động mạch duy trì
một áp lực thấp,một phần oxygen của máu thai và sự hiện diện prostaglandin.
Nhánh xuống của động mạch chủ cung cấp máu cho vùng bụng và chi dưới.
Sự lưu thông tuần hoàn thai được đặc trưng:
Hình 1.3. Tuần hoàn thai
Hình trích dẫn theo Kevin [48]
- Áp lực thấp được duy trì bởi rau thai.
8
- Áp lực động mạch phổi gia tăng do sức trở kháng mạnh.
Tồn tại shunt quan trọng: phải - trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch,
và Shunt tĩnh mạch - tĩnh mạch, ống Arantius cung cấp phần lớn oxy cho thai

1.2. TIỀN SẢN GIẬT
Tiền sản giật được mô tả như hội chứng đặc biệt của thai nghén mà căn
nguyên có lẽ là do giảm tưới máu thứ phát ở cơ quan do sự co mạch và sự
hoạt hoá tế bào nội mạc [10], [83], [86].
Thai kỳ bìnhthường
Tiền sản giật
Rau thai
Tử cung
Mạch
máu
Rau thai
Tử cung
Mạch
máu
Khoang
nhung mao
máu mẹ
Khoang
nhung mao
máu mẹ
Vùng IVVùng I Vùng II/III
Vùng IVVùng I Vùng II/III
10
1.2.1. Định nghĩa và phân loại
1.2.1.1. Định nghĩa
Tiền sản giật là tăng huyết áp do thai xuất hiện sau tuần 20 của thai kỳ
kèm protein niệu.
Mức độ nặng của tiền sản giật được đánh giá bởi tần số và cường độ
của những bất thường liệt kê ở trong bảng dưới đây. Càng tìm thấy nhiều dấu
hiệu khác thường càng cần chấm dứt thai kỳ [31], [53], [87].

Protein niệu là một dấu hiệu quan trọng trong tiền sản giật. Chesley
(1985) cho rằng không cần nghi ngờ, protein niệu có ý nghĩa được định nghĩa
trong 24 giờ gia tăng protein niệu trên 300 mg/24h, hoặc tồn tại mẫu nước
tiểu ngẫu nhiên 30 mg/dL (1+ dipstick). Mức độ nước tiểu có thể thay đổi bất
thường có thể không có trong 24 giờ thậm chí ở những trường hợp nặng. Bởi
vậy, một mẫu ngẫu nhiên có thể không đủ chứng cớ về protein niệu. Sự phối
hợp của protein niệu và tăng huyết áp trong thai kỳ với sự gia tăng rõ rệt về
nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh (Ferrazzani và cộng sự, 1990) [60].
Những nghiên cứu bởi Friedman and Neff (1976) trên 38.000 trường hợp đã
được thực hiện qua 3 thế kỷ, chỉ ra rằng huyết áp tâm thu 95mmHg hoặc hơn
đã phối hợp với tăng gấp 3 lần tỷ lệ tử vong thai. Tiên lượng mẹ càng xấu hơn
nếu tình trạng tăng huyết áp phối hợp với protein niệu. Trong những nghiên
cứu mới đây, Newman và cộng sự (2003) báo cáo rằng tình trạng protein niệu
càng làm tăng tình trạng sinh non, nhưng tình trạng sống sót của sơ sinh
không thay đổi [65].
Đau thượng vị hoặc ¼ trên được tính tới là kết quả của sự hoại tử, thiếu
máu, và phù của tế bào gan điều này dẫn tới căng lớp vỏ glison. Điều này đặc
trưng bằng cơn đau thường kèm theo tăng men gan và thường là dấu hiệu của
giai đoạn cuối của thai kỳ. Đau ở vùng gan được cảm thấy trước và tiếp theo
là xuất huyết, vỡ chảy máu dưới bao gan, may thay tỷ lệ vỡ gan hiếm gặp.
12
Giảm tiểu cầu là đặc trưng của dấu hiệu xấu của tiền sản giật, và có khả
năng là nguyên nhân của sự hoạt hoá tiểu cầu và sự ngưng tập tiểu cầu như
tan máu vi mạch gây ra bởi tình trạng co thắt nặng. Bằng chứng của sự thiếu
máu này là thiếu hemoglobin, hemoglobin niệu, tăng bilirubin niệu được chỉ
ra trong những trường hợp nặng. Tiểu cầu giảm < 100.000 được tìm thấy ở
tiền sản giật nặng.
Một trong những dấu hiệu khác chỉ ra tình trạng tiền sản giật nặng bao
gồm rối loạn chức năng tim với phù phổi và thai chậm phát triển.
1.2.3. Biến chứng của tiền sản giật trên thai nhi

chỉ định chấm dứt thai kỳ hoặc cân nặng thai nhi dưới 5% bách phân vị thì có
thể chấm dứt thai kỳ.
Chẩn đoán thai chậm phát triển: Trong thai kỳ để phát hiện tình trạng
thai chậm phát triển sử dụng biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổi thai
biểu đồ Lubchenco [7], [33].
Sau sinh: Chẩn đoán trọng lượng sơ sinh,cân nặng sơ sinh dưới đường
bách phân thứ 10 so với tuổi thai [7].
1.2.4. Chỉ định chấm dứt thai kỳ ở TSG
Chỉ định do tình trạng mẹ
- Tuổi thai lớn hơn hoặc bằng 38 tuần
- Tiểu cầu dưới 100,000
- Rối loạn chức năng gan
- Tuần tiến rối loạn chức năng thận ( creatinine >2 mg/dL, thiểu niệu)
- Đau đầu nặng và rối loạn thị lực
- Đau nặng thượng vị nôn và buồn nôn
14
- Tình trạng thai nặng, không đáp ứng với các test
- Thiểu ối
1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THAI NHI TRONG THAI
KỲ
- Một số test đánh giá sức khỏe thai trong thai kỳ không xâm lấn
+ Đếm cử động thai
+ Nghe tim thai
+ Test không đả kích ( Nonstresstest)
+ Test đả kích
+ Trắc đồ lý sinh
+ Trắc đồ lý sinh cải biên
+ Siêu âm và siêu âm Doppler
- Những thông số đo lường tức thời trên sơ sinh
+ pH máu cuống rốn

Các chỉ số Doppler đã được sử dụng rộng rãi trong sản khoa bao gồm:
D: (diastole) sóng tâm trương; chỉ số xung (PI: pulsatility index); chỉ số trở
kháng (RI: resistive index); tâm thu (S: systole). Mức độ an toàn của siêu âm
Doppler ở vận tốc 100mW/cm
2
.
Fitzgerald và Drumm (1997) lần đầu tiên sử dụng phối hợp giữa hình
ảnh tức thời và Doppler liên tục để mô tả lần đầu tiên dạng sóng doppler động
mạch rốn vào năm 1977. Kể từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu về
Doppler trên thai nhi đã được thực hiện [4], [8], [51].
1.3.1.2. Kỹ thuật thực hiện
Doppler động mạch rốn dễ dàng thực hiện qua đường bụng, thường
được thực hiện vào quý 2 của thai kỳ và được nhận diện dễ dàng hơn nhờ siêu
âm Doppler màu. Vùng cuống rốn gần thai nhi có độ trở kháng thường cao
hơn là vùng cuống rốn gần chỗ bám vào rau thai.
Góc giữa chùm tia và mạch máu là 0 - 60
0
, nên thực hiện nhiều lần đo
để lấy giá trị trung bình.
Kỹ thuật siêu âm Doppler cần được thực hiện trong điều kiện không có
cử động thở và không có cử động lớn của thai và cần phải được giải thích
thận trọng khi nhịp tim thai ngoài giá trị bình thường từ 110-160 lần/phút.
Trong thai kỳ bình thường, dòng chảy tâm trương ở động mạch rốn
giảm dần khi thai lớn và dẫn đến sự giảm độ trở kháng cũng giảm dần.
Dòng chảy tâm trương sẽ giảm một cách bệnh lý khi độ trở kháng tăng, tuy
vậy dòng chảy tâm trương cũng giảm trong một số trường hợp sinh lý:
- Sự thay đổi khi đo ở các vị trí khác nhau (đo ở vị trí gần bánh rau thì độ
trở kháng thấp hơn ở vị trí tự do).
- Thay đổi giữa các lần đo, do đó nên thực hiện nhiều lần đo.
17

nhóm:
19
- Nhóm I: có chỉ số trở kháng bình thường (RI < 0,60; S/D < 3)
- Nhóm II: có chỉ số trở kháng cao (RI ≥ 0,60; S/D > 3; PI > 1,5-2 độ
lệch chuẩn so với tuổi thai, hoặc các giá trị đo được bằng 95 bách
phân vị theo tuổi thai).
- Nhóm III: có thì tâm trương bằng 0 (vắng mặt thì tâm trương)
- Nhóm IV: Đảo ngược thì tâm trương.
Nhóm có trị số doppler bất thường là nhóm II,III, và IV.
Tuy vậy, Một giá trị doppler động mạch rốn bình thường sau tuần 36
cũng không loại trừ được tình trạng thai thiếu oxy và nhiễm toan [52].
1.3.2. Doppler động mạch não
Động mạch não giữa là cơ quan hết sức nhạy cảm với sự thay đổi về
chuyển hóa và khí trong cơ thể [49], [66].
1.3.2.1. Dòng chảy của động mạch não giữa trong điều kiện sinh lý
Huyết động học của dòng chảy trong động mạch não giữa bị ảnh hưởng
bởi tình trạng hành vi khác nhau của bào thai.
Trích dẫn theo Maulik [52]
Trong ứng dụng lâm sàng: Động mạch rốn và động mạch não với nổi
trội là động mạch não giữa vì lưu thông tuần hoàn thai - rau và lưu thông tuần
Hình 1.9. Động mạch não giữa bình thường ở 3 tháng cuối, ghi nhận, độ
trở kháng cao, giảm dòng chảy cuối thì tâm trương.
20
hoàn não là chủ yếu và mang tính quyết định trong thái độ xử trí cho thai.
Mặc dầu có những thông số thay đổi đã được giới thiệu trong phân tích định
tính dạng sóng, những thông số được nghiên cứu nhiều nhất là: chỉ số trở
kháng (resistant index: RI), chỉ số xung (pulsalitive index: PI), và chỉ số Tâm
thu/Tâm trương (Systolic/diastolic: S/D), những thông số này được tính toán
dựa vào: Đỉnh vận tốc tâm thu và cuối thì tâm trương, và giá trị trung bình.
Những thông số này có nguồn gốc sử dụng từ nghiên cứu để phát hiện tắc

hóa học ở động mạch chủ hoặc động mạch cảnh. Nếu sự biến dưỡng của tuần
hoàn Thai- rau tồn tại dai dẳng sẽ dẫn đến sự tăng trở kháng ở dòng chảy của
động mạch rốn và động mạch chủ của thai nhi. Hiện tượng này được xem như
là kết quả của tình trạng thiếu oxy. Ở giai đoạn này thai nhi còn sự bù trừ, sau
giai đoạn này thai nhi bước vào giai đoạn mất bù [19].
Ở giai đoạn cuối cùng này được đặc trưng bởi sự suy chức năng tim
không thể cân bằng được những nguyên nhân đã đề cập ở trên. Sự tồn tại dai
dẳng của thiếu oxy nặng dẫn đến tăng hồng cầu, tăng độ nhớt của máu dẫn
đến giảm chức năng co bóp của cơ tim là giai đoạn cuối của giai đoạn mất bù.
22
Ở giai đoạn này sự giảm cung lượng đầu ra và tăng độ nhớt của máu là
nguyên nhân của sự giảm tuần hoàn não dẫn đến sự biến mất hiện tượng hiệu
ứng tiết kiệm cho não. Sự biến mất này chậm và cũng có thể là nguyên nhân
yếu tố cơ học gây ra bởi phù do thương tổn ở não do giảm oxy [11], [19].
- Giai đoạn doppler im lặng
Tương ứng với giai đoạn suy tuần hoàn rau thai. Hình ảnh “bình
thường” của huyết động học của thai được duy trì trong thời gian khá dài.
Doppler động mạch rốn chỉ ra mối tương quan thuận với dòng chảy chu kỳ
tim giữ nguyên vẹn và độ trở kháng thấp thể hiện chỉ số xung bình thường.
Doppler thai nhi ở các vị trí như: động mạch chủ, động mạch thận, động mạch
đùi và động mạch não) vẫn còn ở trong giới hạn bình thường với sự biến
dưỡng không có ý nghĩa. Dưới điều kiện “ bình thường” chỉ số xung của động
mạch não, Chỉ số xung được tìm thấy cao hơn ở động mạch cảnh trong hoặc ở
động mạch não trước, ngay cả ở động mạch não sau thường tìm thấy thấp hơn
động mạch não giữa và động mạch não trong. Chỉ số xung của mạch máu của
não thường cao hơn của động mạch rốn. Động mạch não giữa ví lý do có kích
thước lớn tương đối, đơn giản, dễ thực hiện, là một trong những vị trí được
khám phá nhiều nhất và là một trong những vị trí nhạy cảm nhất với tình
trạng giảm oxy [19].
- Giai đoạn sớm của sự phân phối lại dòng chảy

bày tương tự, với hiện tượng vắng mặt thì tâm trương, thường xuyên được
quan sát thấy trước động mạch rốn. Trong cùng thời gian trở kháng của dòng
chảy ở não càng giảm hơn, dẫn đến giá trị chỉ số xung thấp nhất ở vùng này
và là kết quả của hiện tượng cạnh tranh giãn mạch não tối đa. Tuy nhiên ở
giai đoạn này có thể tìm thấy giảm tương đối cung lượng tim phải và tăng
24
cung lượng tim trái được đặc trưng bởi tăng thời gian đỉnh tâm thu ở động
mạch chủ và giảm những thông số tương tự ở động mạch phổi, gợi ý đến sự
thay đổi có ưu tiên của cung lượng tim trong thất trái và cải thiện tuần hoàn
não [19].
- Giai đoạn mất bù
Trong giai đoạn này, cung lượng tim đầu ra và đỉnh tốc độ sóng của các
thân động mạch lớn giảm tuần tiến. Hậu quả là sự đổ đầy của tim bị yếu đi,
gợi ý đến tình trạng giảm chức năng tim. Những yếu tố này là nguyên nhân
của sự biến dưỡng tất cả các mạch máu (khu vực nội sọ, động mạch và tĩnh
mạch). Khởi đầu của sự suy tim dẫn đến giảm cung tượng đầu ra, dẫn đến
giảm đỉnh tốc độ dòng chảy ra dẫn đến sự đảo ngược dòng chảy ở động mạch
chủ, động mạch rốn là dấu hiệu của giai đoạn cuối, ở hầu hết các động mạch
khác như động mạch não. Tuy nhiên, trong giai đoạn này, sự gia tăng độ nhớt
của máu, giảm cung lượng tim đầu ra, khả năng do phù não, dẫn đến giảm
tưới máu chỉ ra bởi sự giảm tốc độ dòng máu, đặc biệt trong giai đoạn tâm
trương và vì vậy dẫn đến sự biến mất “hiệu ứng tiết kiệm cho não”. Ở cùng
thời gian, sự suy yếu về co bóp của tim là nguyên nhân của tăng áp suất cân
bằng nhĩ thất là nguyên nhân của mất cân bằng áp lực trong nhĩ thất. Điều này
được thấy rõ rằng huyết động học thay đổi thì phối hợp với sự khởi đầu của
suy tim nặng và nhiếm toan nặng khi sinh [19].
Trong thai nghén bình thường, thành phần tâm trương ở động mạch não
thì thấp hơn tâm trương của động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào. Vì vậy, chỉ số
trở kháng của tuần hoàn não cao hơn chỉ số trở kháng của tuần hoàn thai và tỷ lệ
ĐMNG/ĐMR > 1. Chỉ số này nhỏ hơn 1 trong trường hợp dòng chảy ở não bị