B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH KHNH LINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM SIÊU ÂM
DOPPLER
ĐộNG MạCH CảNH ở BệNH NHÂN NAM
GIớI
MắC BệNH GúT NGUYÊN PHáT
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
TS NGUYN TH PHNG THY


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban
giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại
học Y Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế
hoạch tổng hợp và khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS.

CM
CRP
ĐM

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Chylomicron
C - reactive protein
Động mạch

HDL
LDL
LP
MXV
NCEP - ATP III

High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)
Low Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp
Lipoprotein
Mảng xơ vữa
National Cholesterol Education Program - Adult

RLCH
TC
TG
VLDL

Treatment Panel III
Rối loạn chuyển hóa
Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)

2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu........................................28
2.2. Đối tượng nghiên cứu:.........................................................................28


2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:.......................................28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu....................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................29
2.3.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu......................................................29
2.3.4. Công cụ thu thập số liệu................................................................32
2.3.5. Quy trình thu thập số liệu..............................................................32
2.3.6. Xử lí số liệu...................................................................................39
2.3.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................41
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................42
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................44
3.4. Đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh.......................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................55
4.1. Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................55
4.1.1. Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................55
4.1.2. BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................56
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu....56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:.............................56
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu........................60
4.3. Đặc điểm siêu âm Doppler ĐM cảnh của đối tượng nghiên cứu.........63
4.3.1. Đặc điểm độ dày nội trung mạc động mạch cảnh chung của đối
tượng nghiên cứu...........................................................................63
4.3.2. Đặc điểm mảng xơ vữa động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu.68

và acid uric máu..............................................................................47
Bảng 3.15: Mối tương quan giữa độ dày nội trung mạc ĐM cảnh với một số
đặc điểm lâm sàng...........................................................................47
Bảng 3.16: Liên quan giữa dày nội trung mạc ĐM cảnh và acid uric máu.....48
Bảng 3.17: Liên quan giữa dày nội trung mạc ĐM cảnh và CRP...................48
Bảng 3.18. Mối tương quan giữa bề dày nội trung mạc động mạch cảnh với
một số đặc điểm cận lâm sàng.........................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................36
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh.................................................37
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về giai đoạn bệnh gút..................................................37
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về các bệnh phối hợp..................................................39
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về tỷ lệ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung....40
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch cảnh chung..........44
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa động mạch cảnh chung:.........46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh gút là một bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin thường gặp ở
Việt Nam cũng như trên thế giới. Bệnh gây ra bởi tình trạng lắng đọng các
tinh thể urat ở các mô của cơ thể do hậu quả của quá trình tăng acid uric máu.
Các biểu hiện của bệnh không chỉ gây tổn thương ở sụn khớp, màng hoạt dịch
khớp, thận… mà còn làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn
tính và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [1].
Tỷ lệ mắc bệnh gút đang gia tăng nhanh chóng.Tại Mỹ và các nước
phát triển, bệnh gút chiếm 1-2% dân số [2]. Ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh gút

đoán không xâm nhập, cho phép đánh giá chính xác được hình thái tổn
thương của động mạch và huyết động dòng máu, chi phí thấp và thời gian
thực hiện nhanh nên được áp dụng phổ biến để đánh giá tình trạng xơ vữa
động mạch [10], [11], [12], [13], [14], [15].
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về các tổn thương xơ vữa động mạch
sử dụng siêu âm Doppler mạch trên bệnh nhân gút. Nhằm tìm kiếm một
phương pháp đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch sớm ở bệnh nhân gút để
việc dự phòng và điều trị có hiệu quả, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân nam giới
mắc bệnh gút nguyên phát” với hai mục tiêu như sau:
1.

Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân nam
giới mắc bệnh gút nguyên phát.

2.

Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm Doppler động mạch cảnh và
một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của bệnh gút.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là một bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm
chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào sẽ gây
lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô. Tùy theo vị trí của tinh thể

Là bệnh di truyền hiếm gặp do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần
enzym HGPRT(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transfe'rase), hoặc tăng
hoạt tính của enzym PRPP (phosphoribosyl~pyrophosphate synthe'tase).
1.1.4. Bệnh nguyên và bệnh sinh
Nồng độ acid uric máu cao và trong các điều kiện nhất định sẽ tủa
thành các tính thể urat và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt
dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút. Do vây, có thể nói
nguyên nhân chính gây ra bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu
cao. Tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [1].
1.1.4.1. Nguồn gốc acid uric:
Axit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái hóa purin. Acid uric
trong cơ thể được tạo thành từ 3 nguồn.
+ Thoái hóa các chất có nhân purin trong thức ăn.
+ Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể (Từ AND và ARN do sự
phá hoại các tế bào giải phóng ra).
+ Tổng hợp các purin theo con đường nội sinh.
Tham gia vào quá trình hình thành acid uric có vai trò của các enzyme:
aminotransferase,

xanthinoxydase

và

hypoxanthin

–

guanine-

phosphohoriboxyl – transferase (HGPR- transferase).

uric trong máu tăng cao. Hầu hết các trường hợp gút xuất hiện sau 20 năm
tăng acid uric máu. Khoảng 10 - 40% bệnh nhân gút có cơn đau quặn thận
trước khi xảy ra đợt viêm khớp đầu tiên,


6

1.1.5.2. Cơn gút cấp tính:
 Lâm sàng cơn gút cấp
- Cơn điển hình:
+ Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau bữa ăn nhiều
chất đạm hoặc uống rượu quá mức, sau một chấn thương, một can thiệp phẫu
thuật, một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu, thuốc gây hủy tế bào…
+ Tiền triệu:
o Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi.
o Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi.
o Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt.
o Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi
tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái.
+ Thời điểm khởi phát: thường đột ngột vào ban đêm.
+ Tính chất: khớp đau dữ dội, có cảm giác bỏng rát, đau làm mất ngủ,
chủ yếu vào ban đêm, ban ngày có giảm đau. Thường kèm theo cảm giác mệt
mỏi, đôi khi có sốt nhẹ, có thể kèm theo rét run, đau trong 5 - 6 đêm liên tiếp,
ban ngày đau giảm dần có thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày.
+ Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da vùng khớp viêm
hồng hoặc đỏ. Nếu là khớp lớn thường kèm theo tràn dịch, khớp nhỏ thì chủ
yếu là phù nề. Nếu có tràn dịch có thể chọc dò lấy dịch xét nghiệm để chẩn
đoán.
+ Đáp ứng với điều trị: nhậy cảm với colchicine, các triệu chứng viêm
thuyên giảm hoàn toàn sau 48h. Đây là một dấu hiệu tốt cho phép chẩn đoán

phép xác định chẩn đoán bệnh gút.
- Xét nghiệm chức năng thận:
Cần thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệ thống :
ure máu, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm
thận … đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi chụp UIV.


8

- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp:
Cần thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu, glucose máu,
glucose niệu.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm:
Tốc độ máu lắng thường tăng cao. Số lượng bạch cầu tăng trong đó chủ
yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, CRP tăng (bình thường dưới 0,5 mg/dl)
- Xét nghiệm dịch khớp: Nếu trường hợp viêm khớp lớn như khớp gối,
khớp cổ chân thường dễ dàng lấy được dịch khớp làm xét nghiêm. Đặc điểm
của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào, có thể lên tới
3000-100000 BC/ mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hóa. Nếu
phát hiện thấy tinh thể urat cho phép xác định chẩn đoán cơn gút.
- X quang khớp tổn thương: giai đoạn cơn gút cấp, hình ảnh X quang
khớp nói chung bình thường.
1.1.5.3. Gút mạn tính [1]:
Các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, xquang biểu hiện sự tích lũy urat ở
mô. Bệnh gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do
muối urat, bệnh thận do gút.
- Hạt tôphi
Nguồn gốc của hạt là do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô
liên kết, tạo thành các khối nổi lên dưới da mang các đặc điểm sau:
+ Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi.

1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh gút
Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh gút, ở Việt Nam thường áp
dụng tiêu chuẩn do Bennett và Wood đề xuất năm 1968 do tiêu chuẩn này đơn
giản, dễ thực hiện [1].
a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.
b) Hoặc có ít nhất hai trong bốn yếu tố sau đây:


10

- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau của một khớp với
tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng
hai tuần.
- Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
các tính chất như tiêu chuẩn trên.
- Có hạt tophi.
- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h)
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất 2 yếu tố của tiêu
chuẩn b.
1.2. Tổng quan về xơ vữa động mạch cảnh
1.2.1. Sơ lược giải phẫu học động mạch cảnh [18]
1.2.1.1. Động mạch cảnh chung
Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ cung động mạch chủ, động
mạch cảnh chung phải từ thân động mạch cánh tay đầu ở phía sau khớp ức
đòn. Động mạch cảnh chung phân đôi ở ngay bờ trên sụn giáp, tương ứng với
đốt sống C4 chia thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
1.2.1.2. Động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong có 4 nhánh cùng là động mạch não trước, động
mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạch mạch trước để tham

tạo keo. Trung mạc được nuôi dưỡng qua sự thẩm thấu các chất từ máu lòng
động mạch.
1.2.2.3. Lớp ngoại mạc
- Là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo ống
mạch. Bao bọc cả ba lớp áo của thành động mạch, trong đó có chứa mạch và
thần kinh.


12

Động mạch cảnh là động mạch chun, có lớp áo trong dầy hơn áo trong
của động mạch cơ vì lớp nội mô rất dầy, áo giữa rất dày và chắc gồm những lá
chun và sợi cơ trơn.
1.2.3. Chức năng lớp nội mạc mạch máu [20]
1.2.3.1. Chức năng lớp nội mạc
Những năm gần đây, nhờ những thành tựu khoa học kỹ thuật trong
nghiên cứu xơ vữa động mạch người ta ngày càng hiểu rõ hơn vai trò của lớp
tế bào nội mạc mạch máu. Nội mạc mạch máu là một lớp tế bào phủ trong
toàn bộ mạch máu, diện tích phủ từ 400-600 m2, trọng lượng trung bình của
nội mạc khoảng 2 kg. Gần đây với những bằng chứng cụ thể nội mạc không
chỉ đơn thuần là một lớp tế bào lót bên trong lòng mạch mà còn có vai trò
quan trọng chống lại sự phát triển của xơ vữa động mạch do sự phóng thích
những yếu tố xuất phát từ nội mạc liên quan đến sự duy trì tương lực mạch
máu và ức chế sự kết tập tiểu cầu, kết dính bạch cầu và tăng sinh tế bào cơ
trơn. Chính vì thế một lớp tế bào nội mạc bình thường sẽ duy trì cân bằng các
yếu tố giãn mạch chống thuyên tắc, chống tăng sinh (như chất Nitric oxid NO,
prostacyclin, peptid, yếu tố tăng khử cực xuất phát từ nội mạc…) và những
yếu tố co mạch, tiền kết dính và tăng sinh như Angiotensinogen II,
Endotheline, superoxide và thromboxane A2…Bất kỳ một tác nhân nào gây
tổn thương lớp tế bào nội mạc đều dẫn đến mất cân bằng này và hậu quả là rối

nhân gây tổn thương lớp nội mô mạch máu bao gồm: LDL - C, nhiễm khuẩn,
thuốc lá, tăng đường huyết, tăng huyết áp, tăng homocystein máu …
Theo Crowther (2005), tổn thương của lớp nội mạc dẫn đến một loạt các
quá trình khác nhau bao gồm sự tăng tính thấm đối với các lipoprotein và các
thành phần khác của huyết tương, sự tăng kết dính với các tế bào đơn nhân,
các đại thực bào, các lympho T. Các đại thực bào, các tế bào cơ trơn ăn lipid
và biến đổi thành các tế bào bọt, hình thành nên các dải mỡ. Các dải mỡ tiến
triển hình thành một lớp vỏ xơ bao bọc vùng tổn thương [23]. Cấu trúc của


14

MXV được đặc trưng bởi sự tích lũy các tế bào chứa đầy lipid ở dưới lớp nội
mạc của động mạch nhưng không gây hẹp lòng mạch do sự mở rộng bù trừ của
các lớp cơ quanh thành động mạch. Bên dưới lớp nội mô là một vỏ xơ bao phủ
vùng nhân của mảng xơ vữa gồm các tế bào chứa đầy lipid (các đại thực bào và
các tế bào cơ trơn) với lượng lớn cholesterol, fibrin, proteoglycans, collagen,
elastin và các mảnh tế bào. Sự tiến triển của bệnh có xu hướng chậm qua hàng
chục năm, thường không có triệu chứng cho đến khi MXV nứt vỡ dẫn đến
hình thành cục máu đông. Điều này khởi phát một loạt các quá trình dẫn đến
sự lan rộng của cục máu đông và có thể nhanh chóng làm tắc lòng mạch. Các
MXV lớn ổn định thường không gây hẹp lòng mạch nhiều, nhưng sự nứt vỡ
và sửa chữa lặp đi lặp lại chính là nguyên nhân gây nên tắc mạch theo thời
gian làm ngưng trệ dòng chảy [22].
1.2.4.3. Giải phẫu bệnh mảng xơ vữa [24]
 Đại thể
Tổn thương hệ thống của toàn bộ lớp áo trong các động mạch, nhiều
hay ít, rõ hay không rõ tùy từng người và từng chỗ.
- Màu sắc: MXV đầu tiên màu trắng xám, sau vàng đục, có thể sẫm đen.
- Hình dạng: Có thể hướng dọc, hướng ngang, thường tròn, hơi dài, có khi

- Xơ vữa động mạch thường không gây các triệu chứng lâm sàng cho
đến khi tổn thương mạch máu đủ để gây tắc nghẽn dòng chảy. Đây là thời kỳ
tương ứng với giai đoạn viêm, nứt vỡ và tạo huyết khối trong lòng mạch. Sự
giảm dòng máu đến cơ tim gây đau thắt ngực hay thậm chí nhồi máu cơ tim.
Sự giảm dòng máu đến chi, thường là chi dưới gây nên chứng đau cách hồi,
khi bắt mạch và đo huyết áp có thể xuất hiện sự chênh lệch giữa hai bên. Sự
hẹp lòng động mạch cung cấp máu cho não có thể gây nên tai biến thoáng
qua, hay có những giai đoạn choáng ngất hoặc cơn đột quỵ thật sự.
- Khi xơ vữa động mạch còn ở giai đoạn tiềm tàng, chúng ta chỉ có thể
phát hiện các yếu tố nguy cơ thường gặp như cao huyết áp, béo phì, đái tháo
đường, các vấn đề về lối sống như uống rượu, hút thuốc lá …


16

1.2.6. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân gút
1.2.6.1. Tuổi
Tuổi già là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch.
Càng lớn tuổi hoạt động của tim càng kém hiệu quả, thành tim dày, các động
mạch cứng lại khiến cho quá trình bơm máu cũng trở lên khó khăn, làm cho
nguy cơ tim mạch gia tăng theo tuổi. Tuổi tăng lên cũng liên quan đến những
yếu tố làm biến đổi lớp nội mạc mạch máu, sự suy giảm và kiệt quệ quá trình
chuyển hóa và sửa chữa do tuổi tác, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh cũng
tăng lên theo tuổi [25].
Tăng nguy cơ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân gút do tuổi còn liên quan
đến thời gian tiếp xúc của những bệnh nhân này với các yếu tố nguy cơ khác
như tăng huyết áp, rối loạn lipid, hút thuốc lá, béo phì… Đồng thời, bệnh gút
thường gặp ở độ tuổi trung niên. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân gút theo
Phạm Hoài Thu (2010) là 56,2 ± 12,5 [26] và theo tác giả Trần Huyền Trang
(2014) là 56.6 ± 12,2 [27]. Chính vì vậy, bệnh nhân gút là đối tượng bệnh