1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học. Đột quỵ não gồm hai
thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ
lệ cao hơn. Tổn thương động mạch cảnh có vai trò quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não. Đánh giá tình trạng vữa xơ động
mạch cảnh có ý nghĩa lớn trong điều trị cũng như dự phòng nhồi máu
não tái phát. Siêu âm Doppler là một phương pháp đánh giá động
mạch cảnh rất được ưa chuộng vì có thể tiến hành rộng rãi ở nhiều
bệnh viện, có độ chính xác khá cao mà không gây biến chứng.
Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ đối với nhồi máu não.
Bệnh đái tháo đường có thể làm tổn thương hệ động mạch cảnh từ đó
gây ra nhồi máu não. Nước ta chưa có nhiều nghiên cứu sâu mối liên
quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh với lâm sàng
của nhồi máu não và các yếu nguy cơ gây vữa xơ đặc biệt là đái tháo
đường. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu lâm sàng và
hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân
nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường” với các
mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh vữa xơ động mạch

cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu
não giai đoạn cấp có đái tháo đường.
2.

Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm

động mạch cảnh ngoài sọ và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi
máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề cơ bản về nhồi máu não
1.1.1. Định nghĩa : Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động
mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do


3
động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng
vùng não đó bị rối loạn
1.1.2. Nguyên nhân của nhồi máu não
Theo TOAST nhồi máu não do 5 nhóm nguyên nhân chính sau:
bệnh mạch máu lớn, các rối loạn từ tim, bệnh mạch máu nhỏ, các
nguyên nhân khác, nguyên nhân chưa biết.
1.1.3. Lâm sàng nhồi máu não
Thường khởi phát

đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú

phụ thuộc vào vị trí và kích thước động mạch tổn thương, hay gặp là
liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt, co giật,
rối loạn ý thức. Ngoài ra độ nặng của lâm sàng thường được đánh giá
bằng thang điểm NIHSS, mức độ di chứng được đánh giá bằng thang
điểm Rankin có sửa đổi.
1.2. Vai trò của đái tháo đường và vữa xơ hệ động mạch cảnh
1.2.1. Vai trò của đái tháo đường trong tiên lượng của đột quỵ não.
Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do đột
quỵ não, bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vong
khi nằm viện và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh,
và tàn tật cũng nghiêm trọng hơn.

Độ hẹp = 1 - a/d
a : đường kính tại chỗ hẹp, d: đường kính bình thường sau chỗ hẹp
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

n=

z 2.p.q
d2

z: là hệ số tin cậy mức xác xuất 95% có giá trị tương ứng là 1,96.


5
p = 0,094 là tỷ lệ nhồi máu não có đái tháo đường trong trong
nghiên cứu của Ohira T, Shahar E.
q = 1- p ; d = 0,06 khoảng sai lệch mong muốn; n = cỡ mẫu
Áp dụng công thức trên ta tính được n=91
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu:
184 bệnh nhân nhồi máu não gồm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu với
108 mắc đái đường, nhóm chứng với 76 không mắc đái đường.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm nghiên cứu: thỏa mãn hai điều
kiện sau:
* Được chẩn đoán nhồi máu vùng trên lều bao gồm:
- Tiêu chuẩn lâm sàng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới
về đột quỵ não: “ Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần
kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ. Các khám xét

thang điểm NIHSS.
- Khai thác tiền sử: tăng huyết áp, thời gian mắc bệnh tăng huyết
áp, đái tháo đường, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, rung nhĩ
- Hoàn cảnh khởi phát.: nghỉ ngơi, sau uống rượu, sau tắm, sau
ngủ dậy, sau gắng sức, đang ngủ, sau khi đi vệ sinh.
- Các triệu chứng lâm sàng: đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm
hôn mê Glasgow, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ,
liệt dây thân kinh sọ, rối loạn thị giác, liệt hầu họng, rối loạn cơ tròn.
- Nghe tiếng thổi ĐMC, bắt mạch cảnh 2 bên
- Đánh giá độ nặng lâm sàng theo thang điểm NIHSS, phân loại
mức độ nặng lâm sàng theo “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp
tính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ : nhẹ: dưới 7 điểm, trung bình:
7-15 điểm, nặng: trên 15 điểm
- Đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, đánh giá tình trạng béo
phì dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tiêu chuẩn của TCYTTG
(2004) áp dụng cho khu vực châu Á Thái Bình dương.


7
- Đo huyết áp khám nội khoa phát hiện các bệnh lý đi kèm
* Ngày thứ 10: có 99 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 70 bệnh
nhân nhóm chứng tiếp tục tham gia quá trình nghiên cứu và được
đánh giá lại bằng thang điểm NIHSS.
Đánh giá tiến triển lâm sàng theo thang điểm NIHSS bằng hiệu số
điểm ngày đầu tiên và sau 10 ngày: tiến triển tốt: giảm ≥ 4 điểm, triến
triển trung bình: tăng, giảm ≤ 3 điểm, tiến triển xấu: tăng ≥ 4 điểm.
* Ngày thứ 14 có 68 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 52 bệnh nhân
nhóm chứng tiếp tục tham gia vào nghiên cứu được đánh giá kết cục
bằng thang điểm Rankin sửa đổi.
Phân độ :Kết cục tốt: độ 0,1,2,3: Kết cục xấu: độ 4,5,6

+ Cửa sổ màu: Kích thước của hộp màu bao trùm vùng cần khảo
sát, góc của hộp màu có thể nghiêng sang phải, trái hoặc trung tâm,
góc hộp màu dưới 60º so với hướng của dòng máu.
- Các thông số đo trên siêu âm Doppler
+ Đo tốc độ dòng máu : tốc độ tâm thu (Vs, cm/giây): tốc độ cuối
tâm trương (Vd, cm/s), chỉ số sức cản RI, chỉ số sức cản RI= (tốc độ
tâm thu- tốc độ tâm trương)/ tốc độ tâm thu
+ Tỷ lệ cảnh RC: Là tỷ lệ giữa Vs của động cảnh trong và Vs của
động mạch cảnh chung cùng bên.
+ Đánh giá vị trí mảng vữa xơ, số vị trí mảng vữa xơ mỗi bên
+ Đánh giá tính chất mảng vữa xơ.
+ Đo bề dày lớp nội trung mạc và mảng vữa xơ: bề dày lớp nội
trung mạc ≥ 0,8 mm gọi là dày, trên 1 mm gọi là mảng vữa xơ.
+ Đo độ hẹp của lòng mạch theo phân độ của Hội nghị Đồng
thuận về Siêu âm của Hiệp hội các nhà X-quang
Với hẹp nhẹ (
*Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát.
Bảng 3.1.Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát
Triệu chứng

Nhóm nghiên cứu (%)

Nhóm chứng (%)

Rối loạn ý thức

12,96

6,57

Liệt nửa người

87,96

81,57

Rối loạn cảm giác

51,85

57,89

Rối loạn ngôn ngữ

26,89


26,31

Chóng mặt

18.51

21,05

Tiểu không tự chủ

13,88

7,89

Tiếng thổi ĐMCa

8,33

3,94

Yếu, mất mạch

8,33

5,39

Liệt nửa người, rối loạn cảm giác, liệt dây VII, rối loạn ngôn ngữ là
triệu chứng thường gặp, không có khác biệt giữa 2 nhóm (p >0,05).
* Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow



28,29

49,49

22,22


p


12
Có vữa xơ

75

69,44

40

52,63

< 0,05

Vữa xơ 1 bên

32

29,62

15

19,73

> 0,05

Vữa xơ 2 bên


1,31

> 0,05

MVX có vôi hóa

22

20,37

13

17,10

> 0,05

Tổn thương khác

0

0,00

0

0,00

Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ vữa xơ cao hơn nhóm chứng (p
Vị trí

Nhóm nghiên cứu

Nhóm chứng

p

Bên phải

0,94±1.12

0,77±1,08

>0,05

Bên trái

0,85±1.11

0,71±1,16

>0,05

Cả 2 bên

1,78±2.09

1,51±2,16


SL

%

p

Tiến

Tốt, trung bình

77

77,77

8

57,14

triển

Xấu

22

22,23

6

42,86


Bảng 3.8. Tương quan giữa đường máu lúc nhập viện và tiến triển


14
Đường máu

Xấu

Tốt, trung bình

Nhóm nghiên cứu

> 7,8

20,28

79,72

(n=99)

≤ 7,8

26,66

73,34

Nhóm chứng

> 7,8



23,91

76,09

(n=68)

≤ 7,8

36,36

63,64

Nhóm chứng

> 7,8

71,42

28,58

(n=52)

≤ 7,8

8,88

91,12

p


28,95

13,3

Không có mối tương quan giữa nồng độ HbA1c với tiến triển lâm
sàng.
Bảng 3.11. Tương quan giữa HbA1c với kết cục lâm sàng
Kết cục

< 7%

< 7%

≥ 9%

p

Xấu (4,5,6)

72,72

73,33

68,75

>0,05

Tốt (0,1,2,3)



22,73

22,23


56,45

Tuổi >70
86,95

P
>0,05

Ở độ tuổi trên 70 tỷ lệ bệnh nhân có vữa xơ hệ động mạch cảnh cao
hơn có ý nghĩa so với độ tuổi ≤ 70 (p
2,32±0,86

2,4±0.98

>0,05

Tỷ lệ vữa xơ, bề dày mảng vữa xơ không khác biệt giữa nhóm có tiền
sử tăng huyết áp và không tăng huyết áp.
Bảng 3.17. Tương quan giữa vữa xơ và rối loạn lipid máu
Chỉ tiêu
Tỷ lệ xơ vữa (%)
Bề dày MXV (mm)

Có RLLP

Không RLLP

P

65,27

75,0

>0,05

2,38±0,94

2,31±0,64

>0,05

Tỷ lệ xơ vữa (%)
Bề dày MXV (mm)

Có HCCH

Không có HCCH

p

76,00

54,54

0,05

Tỷ lệ vữa xơ ở nhóm có HCCH cao hơn nhóm không có HCCH.


18
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm doppler động mạch
cảnh
4.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới

+ Rối loạn ý thức là ít gặp ở hai nhóm (13%, 6,58%), tỷ lệ này tương
đối thấp so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương (34,55%),
Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh (56,7%), Phan Thị Hường (36%).
* Đánh giá lâm sàng và tiến triển theo thang điểm NIHSS
Khi nhập viện điểm trung bình của 2 nhóm lần lượt là 8,27 và
8,06 phù hợp với nghiên cứu của Trương Văn Sơn (8,39), cao hơn
nghiên cứu của Grau A. J. (5,0) và thấp hơn so với nghiên cứu của
Smith C. J (13). Tỷ lệ tiến triển xấu cao hơn ở nhóm nghiên cứu.
Shimoyama T. và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triến
triển xấu ở nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm không đái tháo
đường.
* Đánh giá kết cục lâm sàng theo thang điểm Rankin sửa đổi
Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm
chứng nhưng không có ý nghĩa thống kê. Theo y văn thế giới đái tháo
đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do đột quỵ não,
bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vong khi nằm
viện và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh, và tàn
tật cũng nghiêm trọng hơn.
4.1.3. Tình trạng vữa xơ hệ động mạch cảnh ngoài sọ
Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ vữa xơ chiếm 69,44% cao hơn nhóm
chứng (52,63%), (p
Tăng đường huyết liên quan đến tiên lượng hồi phục kém và tử
vong của nhồi máu não đã được khẳng định, tuy nhiên đối với bênh
nhân nhồi máu não có đái tháo đường vẫn là vấn đề còn tranh luận.
Tăng đường huyết có thể ảnh hưởng độc lập và làm trầm trọng
thêm lâm sàng của đột quỵ não hoặc chỉ đơn thuần phản ánh mức độ
nghiêm trọng, phân nhóm, vị trí, kích thước ổ của đột quỵ não, hoặc
là một hiện tượng phụ không ảnh hưởng đến quá trình đột quỵ
não.Nhiều nghiên cứu chứng minh cơ chế của tăng đường huyết liên
quan đến tiên lượng của nhồi máu não. Ribo M. và cộng sự đề xuất
cơ chế giảm tái thông mạch của tăng đường huyết, Melikian N đưa ra
cơ chế về tổn thương nội mô của tăng đường huyết trong nhồi máu
não,
* Mối liên quan giữa vữa xơ ĐMCa với thời gian mắc đái tháo đường
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vữa xơ tương quan thuận với thời gian
mắc đái tháo đường. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng có nhận
định tương tự. Nathan D. M. theo dõi dọc 1229 bệnh nhân đái tháo
đường và nhóm chứng thấy sau một năm chưa có sự khác nhau về bề
dầy động mạch cảnh nhưng sau sáu năm có sự khác biệt giữa hai
nhóm.
Nguyễn Hải Thủy nghiên cứu tình trạng vữa xơ động mạch cảnh
có nhận xét tương tự về mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và bề
dày mảng vữa xơ với phương trình hồi quy y=1,65+0,078x (r=0,31),
khá tương đồng với phương trình của chúng tôi là y=1,87+ 0,057x.
*Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với HbA1c
Nồng độ HbA1c không tương quan với tỷ lệ vữa xơ và bề dày
mảng vữa xơ nhưng Choi S. W cho thấy nồng độ HbA1c có liên quan


22
với số lượng MVX nhưng không liên quan với bề dày lớp nội trung

trạng bao gồm các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch đi kèm với nhau
như rối loạn chuyển hóa đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết
áp, béo phì. Các yếu tố này có thể tác động riêng rẽ hoặc liên quan
đến nhau trong quá trình vữa xơ mạch.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm doppler hệ động mạch
cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường
1.1. Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng thường gặp bao gồm: liệt nửa người (87,96%), rối
loạn cảm giác (51,85%), liệt mặt (42,59%), rối loạn ngôn ngữ
(26,89%) với tần suất tương tự như nhóm chứng (p>0,05).
Điểm trung bình theo thang điểm NIHSS lúc nhập viện (8,27) và
ngày thứ mười (6,30) khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng
(p>0,05).
Tiến triển xấu (22,22%) gặp nhiều hơn (p0,05.
1.2. Hình ảnh siêu âm Doppler
Tỷ lệ bệnh nhân có vữa xơ (69,44%) cao hơn nhóm chứng
(52,63%) (p0,05.
Tỷ lệ hẹp (tắc) hệ động mạch cảnh (74,07%) cao hơn nhóm chứng
(p0,05).


24
2. Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ động
mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ