i

O

V
T

OT O
N UY N
TRƯỜN

Y TẾ
Y ƯỢ

ẶNG THỊ MAI HOA

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒN
HS - CRP
HUYẾT TƯƠN VỚI HÌNH THÁI VÀ CHỨC
NĂN
NG M CH CẢN
O NN O S Ở
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

LUẬN VĂN

SĨ N

TRÚ ỆN

V ỆN





iii

LỜ

ẢM ƠN

Với lòng biết ơn chân thành tôi xin gửi lời cảm ơn đến.
an Giám hiệu, ph ng
N i trƣờng

ào t o -

phận

ào t o Sau đ i h c,

môn

i h c Y- Dƣợc Thái Nguyên đã trực tiếp quản lý, hƣớng dẫn tận

tình, t o điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Ban Giám đốc, Khoa Tim m ch, phòng Kế ho ch Tổng hợp - Bệnh viện
a khoa Trung ƣơng Thái Nguyên đã giúp đỡ, t o điều kiện thuận lợi để tôi
thực hiện đƣợc đề tài này.
ặc biệt tôi xin bày tỏ l ng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Tiến
Dũng, ngƣời thầy trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi trong suốt

: Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

CHT

: C ng hƣởng t

CLVT

: Cắt lớp vi t nh

CMN

: Chảy máu não

DNTM

:

dày n i trung m c

( IMT: Intima Media Thickness)
KLM

: ƣờng k nh l ng m ch

MC

:


LDL-C

: Cholesterol t tr ng thấp
(Low Density Lipoprotein Cholesterol)

MVX

: Mảng vữa xơ

NASCET

: Nghiên cứu phẫu thuật l t n i m c đ ng m ch cảnh
không triệu chứng ắc châu M

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




v

(The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial )
NCEP

: Chƣơng trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ
(Natinal Cholesterol Education Program)

NMCT


: Vận tốc d ng máu đỉnh tâm thu
(Peak systole velocity)

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới
(World Health Organization)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




vi

M

L

LỜI CAM OAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. iii
DANH M C CH

VI T TẮT ....................................................................... iv

M C L C ........................................................................................................ vi
DANH M C ẢNG ...................................................................................... viii
DANH M C H NH V

IỂU


vii

1.4.2. Siêu âm Doppler ................................................................................................20
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về nồng đ hs-CRP và hình thái, chức
năng đ ng m ch cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não ................................................. 24
1.5.1. Các nghiên cứu về nồng đ hs-CRP và NMN...............................................24
1.5. . Các nghiên cứu về hình thái và chức năng đ ng m ch cảnh trên bệnh nhân
nhồi máu não ................................................................................................................25
1.5. . Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và hình thái, chức năng
MC đo n ngoài s .....................................................................................................27
Chƣơng :

I TƢ NG V PHƢƠNG PH P NGHI N C U .................. 29

.1. ối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 29
.1.1. Tiêu chu n ch n bệnh .......................................................................................29
.1. . Tiêu chu n lo i tr .............................................................................................30
. . Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................................... 30
. . Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................... 30
. .1. Chỉ tiêu đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................30
. . . Chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu 1..............................................................................31
.4. . Chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu ..............................................................................31
.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................................... 32
.4.1. Các tiêu chu n s dụng trong nghiên cứu .......................................................32
.4. . K thuật thu thập số liệu .................................................................................... 36
.5. Phƣơng pháp x lý số liệu .................................................................................... 41
.6. Kh a c nh đ o đức trong nghiên cứu ................................................................... 42
Chƣơng : K T QUẢ NGHI N C U ........................................................... 44
.1. ặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 44

4. . . Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và chức năng đ ng m ch cảnh .........72
K T LUẬN ..................................................................................................... 74
KHUY N NGH ............................................................................................. 76
T I LI U THAM KHẢO
PH L C

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

.




ix

AN

M

ẢN

ảng .1. Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett (1978) ............................. 33
ảng . . ánh giá nguy cơ tim m ch vào nồng đ hs-CRP . ................................. 34
ảng . . Các giá trị bình thƣờng của các đ ng m ch cảnh ..................................... 34
ảng .4. Phân đ hẹp của đ ng m ch cảnh trong . .................................................. 36
ảng .5. Cách phân biệt đ ng m ch cảnh trong và ngoài ....................................... 40
ảng .1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi.......................................... 44
ảng . . M t số yếu tố nguy cơ của đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 45
ảng .4. Triệu chứng khởi phát của đối tƣợng nghiên cứu ..................................... 45
ảng .5. Rối lo n ý thức l c vào theo thang điểm Glassgow của đối tƣợng


ảng .19. Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và DNTM đ ng m ch cảnh chung
bên.................................................................................................................................. 52
ảng . . Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và tình tr ng vữa xơ MC của đối
tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................... 52
ảng . 1. Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và vị tr mảng vữa xơ .......... 53
ảng .

. Liên quan giữa nồng đ hs-CRP và số lƣợng MVX ................. 53

ảng .

. Liên quan giữa nồng đ hs-CRP với vị tr MVX và NMN ..... 54

ảng . 4. Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP và mức đ hẹp đ ng m ch cảnh
chung.............................................................................................................................. 54
ảng . 5. Mối tƣơng quan giữa nồng đ hs-CRP với hình thái MC .................. 55
ảng . 6. Mối liên quan giữa nồng đ hs-CRP với chức năng MC ................. 55
ảng . 7. Mối tƣơng giữa nồng đ hs-CRP với chức năng MC ......................... 56

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




xi

AN

M

1

ẶT VẤN Ề
t qu não ( QN) luôn luôn là vấn đề thời sự của ngành y tế ở tất cả
các quốc gia trên thế giới vì đ t qu não có t lệ mắc và t lệ t vong cao, ảnh
hƣởng nhiều đến kinh tế, tâm lý và toàn xã h i. Ở M , đ t qu não là nguyên
nhân gây t vong đứng thứ sau bệnh tim m ch và ung thƣ, đồng thời cũng là
nguyên nhân gây tàn tật ở ngƣời trƣởng thành. Theo H i tim m ch M ƣớc
t nh có khoảng 78 nghìn bệnh nhân mới mắc và tái phát trong m t năm, chi
ph chăm sóc điều trị trực tiếp cho bệnh nhân này khoảng 17 tỉ USD vào
những năm 199 nếu t nh cả chi ph gián tiếp nhƣ mất khả năng lao đ ng và
chăm sóc điều trị tiếp theo thì ƣớc t nh hết trên 4 tỉ USD.
trên 8

t qu não có

các trƣờng hợp là nhồi máu não [1], [11]. Vì vậy, việc ho ch định

chiến lƣợc dự ph ng đ t qu não nói chung và nhồi máu não (NMN) nói
riêng là rất cần thiết nh m giảm t lệ mắc, tái phát bệnh kéo theo giảm đƣợc
kinh ph điều trị cũng nhƣ t lệ t vong.

ể làm đƣợc điều này cần xác định

nguyên nhân, tìm hiểu cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ trong đ t qu
não chiếm vai tr quan tr ng.
Nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu não là tắc ngh n gây ra bởi vữa
xơ đ ng m ch [12], [15], [55].

ng m ch cảnh ( MC) là hệ m ch quan tr ng

cảnh trên bệnh nhân nhồi máu não là cần thiết cho tiên lƣợng và dự ph ng
bệnh. Xuất phát t thực tiễn trên tôi tiến hành nghiên cứu M
- RP
với hai mục tiêu sau:
1. X

đn n n đ

đ n
2.

yế

-

ản đ n n
n
n n đ n

n

ơn

đ

đ

n

n n nn

ng 1
T N

QUAN

1.1. T
. . .

ả

ản

- Đ ng m ch c nh chung
ng m ch cảnh trong hay đ ng m ch cảnh gốc phải và trái là

đ ng

m ch to nhất ở cổ, không tách m t nhánh nào, khi tới bờ trên sụn giáp thì
phình ra t o thành hành cảnh hay xoang đ ng m ch cảnh rồi chia đôi thành
đ ng m ch cảnh ngoài và đ ng m ch cảnh trong.
Xoang cảnh thƣờng lấn tới cả phần đầu đ ng m ch cảnh trong. Trong
thành của xoang cảnh có nhiều tiểu thể cảnh, có

sợi thần kinh ch y tới:

nhánh h ch cổ trên, nhánh dây thần kinh X và nhánh dây thần kinh IX, t tiểu
thể cảnh dây thần kinh đến hành cảnh. Hành cảnh và tiểu thể cảnh t o nên 1
khu dễ cảm nhận và gây phản x mà ta có thể phong bế hoặc phẫu thuật.
Vì đ ng m ch cảnh chung bên phải tách t thân đ ng m ch cánh tay đầu,
đ ng m ch cảnh chung trái tách t cung đ ng m ch chủ nên đ ng m ch cảnh

Là m t ngành c ng của đ ng m ch cảnh chung t phình cảnh ngang mức
bờ trên sụn giáp đi lên qua v ng hàm hầu, tới mặt dƣới nền s thì chui vào s
qua ống đ ng m ch cảnh trong xƣơng đá, rồi vào xoang t nh m ch hang và
tận hết ở mỏm yên trƣớc b ng cánh chia thành 4 nhánh c ng. ƣờng đi ngo n
ngoèo tránh d ng máu phụt m nh lên não.
V ng nối:
Với đ ng m ch cảnh ngoài ở xung quanh hố mắt
Với đ ng m ch dƣới đ n, cảnh trong bên đối diện ở xung quanh yên bƣớm.
Tóm l i:

ng m ch cảnh trong là đ ng m ch cấp máu cho não, cho mắt,

đƣờng đi của đ ng m ch không th ng ch y uốn mình, có nhiều kh c, có kh u
k nh không đều nhau là đ ng m ch thắt nguy hiểm [6].
. . .

đ n

ản

Thành đ ng m ch cảnh gồm lớp: Lớp áo trong, lớp áo giữa, lớp áo ngoài.
- Lớp áo trong n m ph a trong c ng của thành đ ng m ch, lớp này bao
gồm m t lớp n i mô đƣợc nâng đỡ bởi 1 lớp mỏng mô liên kết và sợi đàn hồi.
Lớp n i mô là lớp đơn tế bào, nó lót toàn b bề mặt l ng m ch và có đặc t nh
rất trơn láng t o sự dễ dàng cho d ng chảy của máu và h n chế sự lắng đ ng
hình thành mảng vữa xơ. Lớp màng mỏng cấu thành bởi mô liên kết và sợi
đàn hồi t o nên màng đáy ngăn cách lớp áo trong và lớp áo giữa bên dƣới, lớp
này c n đƣợc g i màng đàn hồi bên trong. Lớp áo trong là lớp mỏng nhất
trong lớp của thành m ch, bề dày chỉ vài micromet.



trƣớc của

bán cầu đ i não và chia làm 4 ngành tận: đ ng m ch não trƣớc, đ ng m ch
não giữa, đ ng m ch thông sau và đ ng m ch m ch m c trƣớc.
- Hệ đ ng m ch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt
dƣới thuỳ thái dƣơng và thuỳ ch m.
- Hai hệ thống n y được nối thông với nhau t i đa giác Willis

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




6

n
(

. .

n

nđ n

n

n: Nguy n uang uyền, tlas gi i ph u ngư i) [20].

N


ca đ t qu , t lệ t vong lên đến 7 .

thì đ t qu và bệnh m ch vành là hai nguyên

nhân hàng đầu của chi ph chăm sóc y tế [29].
Ở Châu u, đ t qu não là nguyên nhân thứ

gây sa s t tr tuệ, nguyên

nhân hàng đầu gây đ ng kinh ở ngƣời già và là nguyên nhân gây trầm cảm rất
thƣờng gặp [4].
Ở Pháp, theo Amarenco m i năm có khoảng 15 .
TBMMN. T lệ t

do T MMN cũng đứng thứ

trƣờng hợp

sau nhồi máu cơ tim

(NMCT) và ung thƣ [13].
Theo nghiên cứu của tác giả Zhang và c ng sự cho thấy t i ắc Kinh
Trung Quốc t lệ NMN chiếm 5 ,5 ; chảy máu não (CMN) chiếm 9,6%;
chảy máu dƣới nhện ,
Ở Ấn
57,

; tắc m ch não 1,1 ; không r phân lo i 4,5


a thấy có

bệnh nhân chảy máu não [2].

Nghiên cứu của Nguyễn Ng c Linh trên 86 bệnh nhân
NMN chiếm 75,6 ; chảy máu não chiếm 4,4
T i viện Tim M ch Việt Nam (1996 -

QN cho thấy

[17].
) t nh trung bình cứ

ngày

có 1 bệnh nhân vào viện vì T MMN. T vong do T MMN chiếm đến 1 4 t
lệ t vong t i viện Tim M ch. Ngay ở các nƣớc đang phát triển, T MMN vẫn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




8

là m t biến chứng nặng, dễ t vong, ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe, tâm thần,
các di chứng trở thành gánh nặng cho gia đình và xã h i [29].
. . .

yế


ảnh hƣởng t nh di truyền, nh y cảm gia đình, yếu tố văn hoá - môi trƣờng và
lối sống.
- Di truyền
Nghiên cứu ở những cặp song sinh đã phản ánh r nét t nh di truyền
trong bênh

QN, có sự gia tăng gần 5 lần t lệ mắc bệnh

QN ở những tr

song sinh c ng trứng so với các tr song sinh khác trứng.
Các yếu tố nguy cơ trên không thể nào thay đổi đƣợc nhƣng nó giúp cho
ch ng ta tầm soát t ch cực hơn các yếu tố nguy cơ khác [11], [17], [18], [46].
1

ác y u tố nguy c có th c i thiện được
- Tăng huy t áp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




9

Tăng huyết áp (THA) đƣợc xem là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh
sinh của

QN. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thƣơng thành m ch hình thành

các mảng vữa xơ (MVX), t o huyết khối tắc m ch, t o các phình m ch nhỏ

10% thì nguy cơ tim m ch tăng lên

thông qua vữa xơ đ ng m ch. Không

chỉ thế, sự giảm Cholesterol t tr ng cao (HDL-C) cũng làm tăng nguy cơ các
bệnh tim m ch trong đó có

QN. Mức đ HDL thấp (< ,9 mmol l), mức đ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




10

cao của Triglycerid (> ,

mmol l) c ng với sự tăng huyết áp s gia tăng gấp

đôi nguy cơ đ t qu [11], [17], [18].
- Thuốc lá
Thuốc lá làm biến đổi nồng đ

lipid mà quan tr ng là giảm HDL

cholesterol, ngoài ra c n tăng fibrinogen, tăng t nh đông máu, đ nhớt máu,
tăng kết d nh tiểu cầu. H t thuốc lá trực tiếp hay thụ đ ng cũng đều làm tăng
nguy cơ bệnh lý tim m ch, tuỳ số lƣợng kết hợp với thời gian h t.
Sau - năm ng ng h t thuốc mới giảm nguy cơ, đó là điều mà đƣợc Manson,

với công nhân làm việc chân

đối với nhân viên bàn giấy; t vận đ ng thể lực. Tuy nhiên

gắng sức quá mức cũng gây QN nhất là ngƣời có THA [11], [17], [18].
- Rượu
Tác đ ng của rƣợu nhƣ m t yếu tố nguy cơ đối với bệnh
đƣợc bàn cãi. Rƣợu gia tăng hay giảm nguy cơ
tiêu thụ rƣợu và thể

QN đang

QN phụ thu c vào mức đ

QN. M t số nghiên cứu đã đƣa ra biểu đồ đƣờng cong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




11

phụ thu c theo liều rƣợu uống d ng J, liên quan giữa lƣợng rƣợu uống và
nguy cơ QN do NMN [11], [17], [18].
- Tiền sử đ t qu v thi u máu n o t m th i
Các bệnh nhân đã đ t qu thì
10 - 5

-


xơ, bắt nguồn t quai đ ng m ch chủ hoặc m ch cảnh. Triệu chứng lâm sàng
thƣờng đ t ng t. MRI s não có thể thấy hình ảnh ổ nhồi máu mới, cũ, các
mảng vữa xơ đ ng m ch.
1

Nh i máu n o do ngh n m ch
Có thể tắc các m ch máu lớn, nhỡ, nhỏ. Chủ yếu là do vữa xơ m ch cảnh,

m ch não. Các mảng vữa xơ gây tắc m ch t i ch hoặc nứt, bong mảng vữa
xơ, tổn thƣơng n i m ch làm l lớp n i m c, k ch ho t quá trình đông máu,
t o cục máu đông và gây tắc m ch. Cũng có thể tắc m ch do các nguyên nhân
khác nhƣ bệnh lý tăng đông (thiếu protein C, thiếu protein S, có kháng thể
kháng phospholipid, ), phình đ ng m ch, tăng sinh xơ đ ng m ch.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




12

1

Nh i máu n o do các nguy n nhân hác
- Các thuốc tránh thai: nguy cơ tăng gấp 9 lần so với ngƣời bình thƣờng.
- óc tách đ ng m ch não: chiếm 5

ở ngƣời tr

các tai biến thiếu máu não, thƣờng

NMN và CMN, trong

giờ đầu và có khi đến 48 giờ hình ảnh chụp CLVT có

thể bình thƣờng.
Chụp c ng hƣởng t (CHT) s não: có đ nh y 88 - 1

và đ đặc

hiệu 95 - 100%
Ch n đoán những trƣờng hợp NMN không phát hiện đƣợc trên CLVT.
Ƣu điểm của CHT là phát hiện sớm trong v ng vài ph t vị tr , k ch
thƣớc, kể cả những tổn thƣơng trên phin chụp CLVT không phát hiện đƣợc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




13

nhƣ nhồi máu não dƣới vỏ, hành não, tiểu não hay ổ nhồi máu não quá
nhỏ [21].

n

. .

n ản

n

Tuy nhiên, gần đây các nhà khoa h c

nhận thấy các mô khác nhƣ tổn thƣơng vữa xơ m ch máu ở ngƣời, tế bào cơ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN