Đặt vấn đề
Đái tháo đờng (ĐTĐ) là một trong 3 bệnh không lây nhiễm nhng có tốc
độ phát triển và gia tăng nhanh, chiếm 60-70% cấu trúc bệnh tật và là mối
quan tâm của toàn thế giới.
Trên thế giới ĐTĐ ngày càng tăng cao. Tỉ lệ mắc bệnh khác nhau tuỳ theo
lứa tuổi, mức sống và lối sống, cũng nh tuỳ theo chủng tộc và địa d. ở châu Âu tỉ
lệ mắc bệnh khoảng 3%. ở Mỹ năm 1991 là 6,6% Châu á tỉ lệ này cao nhất là
Philippin 4,27%, Thái Lan 3,58%, Hồng Công chiếm vào khoảng 3%.
Điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ tại 4 thành phố
lớn của Việt Nam (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minh). Đợc
bệnh viện nội tiết trung ơng tiến hành năm 2001 với 2394 bệnh nhân ở lứa
tuổi 30 - 64 đợc khám nghiệm dung nạp glucose. Kết quả điều tra cho thấy Tỉ
lệ măc ĐTĐ ở 4 thành phố này là 4%.
ĐTĐ týp 2 chiếm 85 - 95% tổng số ngời bị ĐTĐ. Bệnh phát triển một
cách âm ỉ, từ từ và gây ra nhiều biến chứng. Khoảng 50% số ngời bị ĐTĐ týp 2
có biến chứng khi đợc phát hiện bệnh. Những biến chứng mạch máu gây xơ
vữa động mạch, bệnh tim mạch, bệnh cầu thận làm giảm sức khỏe, giảm chất
lợng cuộc sống, chi phí điều trị tốn kém và là gánh nặng cho xã hội. Theo
nghiên cứu gần đây nhất của Tạ Văn Bình và cộng sự (năm 2004):
Biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: 7%
Biến chứng suy tim xung huyết ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: 2,4%
Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: 2,3%
Biến chứng mù lòa ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: 1,5%
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gấp đôi ngời bình thờng.
Tuy nhiên những dữ liệu về tỷ lệ biến chứng và tử vong của ĐTĐ týp 2
thực ra là còn thấp và cha chính xác với thực tế vì trong cộng đồng còn nhiều
ngời bị bệnh nhng cha đợc chẩn đoán nhất là ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa,
những khu vực điều kiện kinh tế và xã hội kém phát triển. Chính vì vậy, trong
nhiều năm qua những nghiên cứu để tìm ra các yếu tố nguy cơ đánh giá sớm
biến chứng của bệnh ĐTĐ đợc toàn thế giới quan tâm. Nếu Microalbumin
niệu có giá trị chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ thì Homocystein đợc

Dự báo năm 2010 thế giới có khoảng 132,3 triệu ngời bị bệnh ĐTĐ
trong đó ĐTĐ týp 2 là 130,1 triệu ngời.
ở Việt Nam: 1990 Hà Nội 1,1% ở ngời >15 tuổi (Lê Huy Liệu và cộng
sự).
1993 TP Hồ Chí Minh 2,68% (Mai Thế Trạch và cộng sự).
1994 Huế 0,98% (Trần Hữu Dàng và cộng sự).
1999 Hà Nội 2,42% (Nguyễn Huy Cờng và cộng sự).
1.1.2. Định nghĩa.
Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (America Diabetes ascociation ADA 1997) đã
định nghĩa :" Bệnh ĐTĐ biểu hiện sự tăng đờng huyết và rối loạn chuyển hoá
Glucid, Lipid và Protein thờng kết hợp với giảm tuyệt đối hay tơng đối về sự
bài tiết hay tác dụng Insulin ".
1.1.3 Chẩn đoán.
- BN có các triệu chứng LS kinh điển: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều,
sụt cân. Tuy nhiên đối với những trờng hợp không có triệu chứng điển hình
hoặc Glucoza máu lúc đói bình thờng thì việc chẩn đoán phải dựa vào XN
sinh hoá.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2001:
3
- Chẩn đoán xác định ĐTĐ: (Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ) khi có
một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Glucoza huyết tơng lúc đói >7 mmol/l (126mg/dl) (phải làm xét
nghiệm ít nhất 2 lần )
+ Glucoza huyết tơng bất kì > 11,1 mmol/l( 200mg /dl).
- Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose: Bệnh nhân uống 75 gr đờng
trong 250ml nớc trong vòng 5 phút.
Chẩn đoán
Đờng máu lúc đói (mmol/l)
Đờng máu 2 giờ sau uống
75g glucose (mmol/l)

Tổn thơng di truyền kết hợp chủ yếu với chức năng không bình thờng
của tế bào ò.
Các hội chứng hạn chế sự tiếp nhận insulin.
Do dùng thuốc ( Glucocorticoid, Thiazid, Acid nicotinic).
Các bệnh nội tiết: Hội chứng cushing, To đầu chi (Acromegaly), U tế
bào bài tiết Glucagon (Glucagonoma). Cờng tuyến giáp. U tế bào a Crom
(Phaeochromocytoma).
ĐTĐ kết hợp với hội chứng di truyền khác: Hội chứng Down, Turner
5
- Cơ chế bệnh sinh
Nồng độ glucose trong máu đợc duy trì hằng định tuỳ thuộc vào sự
cân bằng giữa sản sinh Glucose ở gan và sử dụng Glucose ở tổ chức. Insulin
đóng vai trò quan trọng trong sự điều hoà quan trọng này. nồng độ Glucose
trong máu tăng có thể do là kết quả của sự rối loạn bài tiết insulin (do tế bào ò
bị tổn thơng) hoặc do insulin giảm khả năng hoạt động (giảm khả năng ức chế
sản xuất glucose ở gan và giảm khả năng thúc đẩy sử dụng glucose ở tổ chức
(hiện tợng kháng insulin).
ĐTĐ týp 2 đợc thừa nhận là do cả tế bào ò hoạt động không bình th-
ờng và cả sự xuất hiện kháng insulin. Tuy nhiên, vấn đề này hiện nay còn
đang gây tranh cãi.
Sinh bệnh học ĐTĐ týp 2 trải qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Nồng độ Glucose trong máu vẫn ở mức bình thờng,
nhng có hiện tợng kháng insulin vì có mức insulin tăng cao hơn
mức bình thờng trong máu.
- Giai đoạn 2: Tình trạng kháng insulin có xu hớng giảm dần và
xuất hiện tăng glucose máu sau bữa ăn.
- Giai đoạn 3: Sự kháng insulin không thay đổi, nhng bài tiết
insulin suy giảm và gây ĐTĐ lúc đói, bệnh ĐTĐ biểu hiện ra bên
ngoài.
Các yếu tố gây ảnh hởng:

Các biến chứng mạn tính.

Biến chứng nhiễm khuẩn: Rất thờng gặp. Có thể nhiễm khuẩn da,
niêm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu, lao

Các biến chứng thoái hoá:
Bệnh lý mạch máu lớn (macro angiopathie); tổn thơng vữa xơ các
mạch máu lớn và vừa, gặp sớm và nhiều ở bệnh nhân ĐTĐ.
- Xơ vữa động mạch: ở bệnh nhân ĐTĐ, đờng huyết tăng cao kéo dài
gây rối loạn chức năng tế bào nội mạc. Acid béo tự do qua lớp nội mạc mạch
máu, kích thích các đại thực bào, các tế bào đơn nhân di chuyển tới. Các đại
thực bào "ăn" nhiều các chất mỡ trở thành các tế bào bọt. Sự tích luỹ các tế
bào bọt ở lớp dới tế bào nội mô dẫn tới sự tạo thành sợi mỡ, một biểu hiện
sớm của bệnh lý xơ vữa động mạch. Các tế bào bọt sẽ làm hẹp lòng động
mạch, kéo theo sự hoạt hoá hàng loạt các phản ứng sinh hoá khác dẫn tới sự di
chuyển bất thờng của tế bào cơ trơn thành mạch, mảnh xơ vữa hình thành và
7
khi bị tách ra sẽ tạo điều kiện hình thành cục máu đông với sự tham gia của
tiểu cầu và các yếu tố đông máu.
- Biểu hiện tổn thơng do xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ thờng
thờng là suy vành, tai biến mạch máu não, tắc động mạch chi dới. Bệnh do
giảm tác dụng của insulin lên cơ tim, gan và tế bào mỡ dẫn tới tăng nồng độ
acid béo, thể ceton, tăng glucose trong máu, suy giảm khả năng vận chuyển
của glucose vào tế bào cơ tim.

Bệnh lý vi mạch ( micro angiophathie ): tổn thơng các mao mạch,
đặc trng bởi dày màng đáy mao mạch ở khắp cơ thể nhng đặc biệt quan trọng
ở đáy mắt và cầu thận :
- Biến chứng thận : Biến chứng thận do ĐTĐ đợc các nhà lâm sàng và
bệnh học đề cập rất sớm vào thế kỷ 19 . Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong

triglycerid không tan trong nớc. Lipoprotein là dạng vận chuyển cholesterol
và triglycerid trong huyết tơng. Cấu trúc phân tử của lipoprotein còn cha biết
thật đầy đủ. Lipoprotein đợc phân loại dựa trên sự khác nhau về kích thớc, tỷ
trọng và tốc độ di chuyển khi điện di trên thạch. Lipoprotein tỷ trọng cao
(HDL) vận chuyển cholesterl tới gan để tạo thành acid mật và nh vậy
cholesterol chứa trong HDL không gây xơ vữa động mạch. Lipoprotein tỷ
trọng thấp (LDL) vận chuyển khoảng 70% Cholesterol trong huyết tơng tới
các mô và là yếu tố gây xơ vữa lớn nhất trong các lipoprotein.
Sự tổng hợp và thoái hoá triglycerid liên quan chặt chẽ với chuyển hoá
glucose. Quá trình thoái hoá TG tạo glycerol và acid béo. Glycerol đi vào con
đờng phân do tạo dihydroxyaceton phosphat rồi đi tiếp vào chu trình Krebs.
Ngợc lại, glucose có thể cung cấp glycerol để tổng hợp TG.
Acid béo đợc tích trữ ở gan do quá trình sự phân huỷ TG và các lipid
khác. Sự phân huỷ lipid đợc điều hoà bởi enzym nhậy cảm lipid. Enzym này
tăng hoạt động do tác động của các hormon catecolamin, cortisol Nh vậy
các stress, hormon cũng đóng vai trò làm tăng acid béo tự do,. insulin là
hormon chủ yếu có khả năng ức chế các hoạt động của enzym phân huỷ lipid.
Thiếu hụt insulin máu sẽ dẫn tới tăng phân huỷ lipid và tăng acid béo tự do.
Acid béo tự do trong tế bào gan ở hai dạng: một là thành TG trong bào tơng và
dạng thứ 2 là acid béo tự do trong ty lạp thể và sẽ bị oxy hoá thành acetyl CoA
dẫn tới sự tạo thể cetonic.
Rối loạn lipid máu ở ngời bệnh ĐTĐ thờng liên quan đến sự thiếu hụt
insulin. Insulin là yếu tố điều hoà quan trọng hoạt tính của hai enzym trong
chuyển hoá lipid:
- Lipase là enzym bị ức chế bởi insulin. Khi insulin giảm, hoạt độ lipase
tăng, do đó làm tăng thuỷ phân lipid ở tổ chức mỡ dẫn tới sự tăng acid béo tự
9
do trong máu. Các acid béo này về gan để tổng hợp TG và đợc vận chuyển dới
dạng lipoprotein tỷ trong rất thấp (VLDL).
- Lipoprotein Lipase chịu trách nhiệm thuỷ phân VLDL và chylomicron, thiếu

mạch máu nhỏ nhất có đờng kính < 30mm bao gồm các mao mạch, tiểu động
mạch, tiền mao mạch. Tổn thơng đặc trng là dày màng đáy mao mạch dẫn tới
bệnh lý thận, bệnh lý võng mạc mắt và thần kinh.
Bệnh lý mạch máu lớn: là bệnh của các mạch máu lớn đờng kính
40mm. Tổn thơng đặc trng là tình trạng xơ vữa mạch máu gây hẹp và tắc
10
mạch: thờng gặp tổn thơng mạch cảnh, mạch vành, mạch não, động mạch hai
chi dới.
Mạch vành Hẹp mạch vành Nhồi máu cơ tim
Mạch não Đột qụy
Mạch chi Tắc mạch Hoại th chi
Những biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ là tình trạng xơ vữa động
mạch tiến triển nhanh. Nguyên nhân do tổn thơng ở thành mạch, tích tụ tiểu
cầu, RL Lipid ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nh rợu, cà
phê, thuốc lá cũng đóng vai trò làm bệnh phát triển nhanh và nặng lên. Để
phát hiện tổn thơng mạch máu nhỏ trong bệnh cầu thận do ĐTĐ ngời ta dùng
xét nghiệm Micro Albumin niệu. Phát hiện biến chứng mạch máu lớn ngời ta
dùng siêu âm mạch, đặc biệt ĐM cảnh là một trong những nơi hay gặp tổn th-
ơng xơ vữa hoặc hẹp, tắc mạch nhất trong bệnh ĐTĐ.
1.2.2. Giải phẫu học động mạch cảnh
1.2.2.1. Động mạch (ĐM) cảnh chung:
ĐM cảnh chung trái xuất phát từ cung ĐM chủ. ĐM cảnh, chung phân
đôi ở ngaybờ trếnụn giáp, tơng ứng với đốt sống C4 chia ĐM cảnh trong ra
thành ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài.
1.2.2.2. ĐM cảnh trong: Có 4 nhánh cùng là:
ĐM não trớc:
ĐM não giữa
ĐM thông sau
ĐM mạch trớc
1.2.2.3. ĐM cảnh ngoài

Là phần dày nhất của động mạch cấu tạo bởi các sợi cơ trơn xếp hớng
vòng, xen kẽ những sợi cơ, những lá chun, những sợi tạo keo. Số lợng thành
phần cấu tạo lớp áo giữa khác nhau tuỳ thuộc ĐM có gần tim hay xa tim. Tỷ
lệ thành phần giữa 2 lớp cơ và chun cũng thay đổi tuỳ động mạch.
1.2.2.7. Lớp áo ngoài (ngoại mạc).
Cấu tạo là mô liên kết với những sợi tạo keo và sợi chun chạy theo ống mạch.
1.2.3. Chức năng của lớp nội mạc mạch máu và xơ vữa động mạch.
Chức năng: Chống lại sự phát triển của xơ vữa ĐM qua việc tạo ra những
yếu tố có vai trò duy trì trơng lực mạch máu chống tập kết tiểu cầu, kết dính
bạch cầu (BC) và tăng sinh tế bào cơ trơn (nh các chất Nitric oxide NO,
12
Prostacydin) những yếu tố co mạch tiền kết dính nh Endotheline, Angiotensin
II )
1.2.4. Rối loạn chức năng nội mạc và xơ vữa động mạch.
Khi chức năng nội mạc bị RL, sự co mạch và sự kết dính tiểu cầu sẽ tăng
cao, các BC đơn nhân sẽ bám vào lớp nội mạc và xâm nhập vào lớp dới nội
mạc của thành mạch máu và chuyển thành đại thực bào khi có sự hiện diện
của LDL - C đã bị oxy hoá, các tế bào đại thực bào này sẽ phóng thích các
yếu tố tăng trởng, đa đến sự hình thành các tổn thơng ở lớp nội mạc (các TB
bọt) là những hiện tợng khởi đầu cho quá trình xơ vữa động mạch, dẫn đến sự
hình thành những dải mỡ, tiếp đến là sự dịch chuyển và tăng sinh của TB cơ
trơn có thể làm cho những dải mỡ tiến triển của thành những sợi mỡ trung
gian ẻồi thành mảng xơ vữa. Hiện tợng bong mảng xơ vữa, khuyết khối, xuất
huyết, tắc mạch là những nguyên nhân hay gặp ở bệnh mạch vành cấp, tai
biến mạch máu não
Những yếu tố nguy cơ nh tăng đờng máu, tăng Homocysteine, tăng huyết
áp hút thuốc lá sẽ làm tổn thơng nội mạch và dẫn đến RL chức năng lớp nội
mạc; những RL này xuất huện trớc những thay đổi hình thái, cấu trúc, độ dày
lớp nội - trung mạc trên siêu âm mạch.
13

+ Mảng vôi: cao bất thờng hớng dọc theo đờng máu chảy giống nh dãy
núi, kẽ là những huyết khối to, nhỏ khác nhau. Những mảng huyết khối này
bong ra có thể gây ra loét nông hoặc sâu gây tắc mạch khi bong mảng xơ
vữa có thể gây chảy máu và làm tổn thơng thành động mạch tạo điều kiện cho
huyết khối phát sinh. Giũa các mảng xơ vữa thành động mạch dày lên và xơ
dẫn đến động mạch bị xơ vữa trở thành một ống cứng, mất độ chun giãn.
1.2.5.2. Vi thể:
Mọi lớp áo đều bị tổn thơng, nhiều nhất là lớp áo trong.
- Lớp áo trong: lắng hạt mỡ ngày càng nhiều dẫn đến lớp áo trong dày
lên do quá sản mô và xơ.
+ Lớp chun trong bị phân tán, xâm nhập xơ và dứt từng mảng. Thay vào
đó là sợi chun tân tạo.
+ Kẽ mô và các tế bào xơ non, ứ đọng chất mỡ.
- Lớp áo giữa cũng dày, mất cơ trơn, tăng chất keo và thoái hoá kính.
Tổn thơng mạch máu có sự can xi hoá lớp áo giữa của mạch máu có kích thớc
trung bình, thể này đợc gọi là thể cơ.
- Lớp áo ngoài dày hơn, xơ hoá rải rác có tế bào viêm lymphô.
1.2.5.3. Xơ vừa động mạch ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ týp 2
Xơ vữa ĐM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chủ yếu hay gặp ở ĐM lớn trung
bình nh: ĐM vành và ĐM chủ.
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy xơ vữa ĐM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
nhiều gấp 2 lần so với ngời không mắc bệnh ĐTĐ.
Theo nghiên cứu Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1995) tỷ lệ xơ vữa ĐM ở
BN ĐTĐ týp 2 là 19,4% - 36,7% ở nam và 26,3% - 49,8% ở nữ.
Theo G.PanZram (1987) tử vong ở BN ĐTĐ týp 2 tăng gấp đôi so ngời
không ĐTĐ; tuổi thọ của ngời ĐTĐ týp 2 giảm 7 - 8 năm trong độ tuổi 40 -
49 và giảm 3 năm trong độ tuổi 70 trở đi. Nguyên nhân chính ở BN ĐTĐ týp
2 bị tử vong là do tim và mạch máu (59%).
15
Xơ vữa ĐM là một quá trình diễn biễn từ từ ngày một nặng lên và gây

1.2.6.1. Chụp động mạch (Angiogaphy).
16
Đây là một ký thuật chẩn đoán xâm nhập bằng cách đa một ống thông
vào ĐM qua đó đa chất cản quang vào mạch máu cho phép ta xác định đợc
chính xác các tổn thơng của ĐM về vị trí, hình thể, đặc điểm tổn thơng cũng
nh hình ảnh tuần hoàn phụ.
Nhợc điểm: Có thể gây tai biến khối máu tụ, dị ứng thuốc, chảy máu
chỉ làm đợc ở nơi có trình độ cao, đủ khả năng cấp cứu tai biến.
Hiện nay phơng pháp này ít đợc dùng.
1.2.6.2. Chụp cắt lớp vi tính:
Đây là phơng pháp thăm dò tiên tiến hơn chụp ĐM. Sau khi bơm thuốc
cản quang vào mạch máu sẽ có những lớp cắt ngang trớc và sau với khoảng
cách độ đầy là 5 - 10mm.
Ưu điểm: Cho phép nghiên cứu mạch máu lớn về hình thể, cấu trúc và
tổn thơng thành mạch rõ ràng (áp dụng trớc mổ phình ĐM chủ bụng, bóc tách
ĐM chủ).
Nhợc điểm:
- Tốn kém
- Không phân biệt đợc huyết khối và xơ vữa ĐM.
- Không đo đợc bề dầy ĐM.
- Chỉ áp dụng đợc ở nơi có điều kiện kỹ thuật cao.
- Xẩy ra biến chứng: chảy máu, dị ứng thuốc
1.2.6.3. Chụp công hởng từ hạt nhân (MRI):
Phơng pháp này cho phép thăm dò những tầng, những lớp cắt dọc và cắt
ngang, hình ảnh đợc xử lý và số hoá.
Ưu điểm:
- Không cần chất cản quang, phóng xạ.
- Nghiên cứu đợc hình thái và huyết động của dòng chảy ĐM chủ ĐM chi.
Nhợc điểm:
- Tốn kém

ĐM. Đậm độ echo của mảng xơ vữa có thể tơng ứng với cấu tạo của mảng xơ
vữa.
+ Mảng xơ vữa có đậm độ echo thấp: tơng ứng với các mảng xơ chứa
nhiều Lipid.
18
+ Mảng xơ vữa có đậm độ echo trung bình: tơng ứng với mảng xơ chứa
nhiều collagen.
+ Mảng xơ vữa có đậm độ echo cao, kèm theo có bóng cản: tơng ứng với
mảng xơ vữa bị can xi hoá.
- Siêu âm cho ta biết bề mặt của mảng xơ vữa. Đánh giá đặc điểm bề mặt
của mảng xơ vữa có ý nghĩa quan trọng, đặc biệt là xác định các mảng xơ vữa
nếu có loét là có nhiều nguy cơ cao, dễ tạo thành huyết khối gây tắc mạch.
- Siêu âm đánh giá mức độ hẹp ĐM.
Theo Fraceschi C (1986) mức độ hẹp ĐM. cảnh đợc chia:
Giai đoạn I II III IV V
Tỷ lệ % hẹp mạch < 30% 30 <
50%
50 <
70%
75 <
90%
90%
Tỷ lệ hẹp mạch tính theo đờng kính và thiết điện:
Tỷ lệ % hẹp mạch theo đờng kính 0-
40%
40-60% 60-80% 80-99%
Tỷ lệ % hẹp mạch theo thiết điện 0-
64%
64 - 84% 84-96% 96-99%
+ Đánh giá mức độ hẹp bằng Doppler:

1.3.2. Sinh lý bài xuất alb trong nớc tiểu
Một lợng nhỏ alb huyết tơng đợc lọc qua cầu thận và tái hấp thu trên
95% tại mức các ống thận gần nhờ một hiện tợng tích cực. Albumin có đi qua
đợc cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa
buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt,
kích thớc các lỗ, điện tích. Bình thờng, lợng alb đợc bài xuất trong nớc tiểu
<10mg/ngày.
1.3.3. Cơ sở bệnh lý của xuất hiện MAN
Phì đại tiểu cầu thận và tăng lọc cầu thận (BcT giai đoạn I của
mogensen) xẩy ra trớc khi có dày màng đáy (giai đoạn II ) và xuất hiện MAN
(giai đoạn III).
MAN là hậu quả của tình trạng dò rỉ alb huyết thanh qua màng đáy
cầu thận. Collagen týp IV của màng đáy dày lên do quá trình bị đờng hoá
(glycosylat), các lỗ và các rãnh nứt đợc hình thành ở màng. Cũng lúc lớp lát
20
chọn lọc ion phủ màng đáy, bao gồm các heparin sulphat và proteoglycan bị
mất ổn định hay bị phá huỷ. Cả hai rối loạn tấm chắn anion và xuất hiện
hay mở rộng các lỗ tồn tại từ trớc gây dò rỉ alb huyết thanh vào nớc tiểu (hình
13)
Trong giai đoạn sớm của ĐTĐ, khi bệnh ĐTĐ bắt đầu có biểu hiện
triệu chứng, xuất hiện MAN là biểu hiện của tăng lọc cầu thận. Tình trạng này
chỉ mang tính chất tạm thời và sẽ mất đi sau khi điều trị làm bình thờng hoá đ-
ờng huyết. Nh là hậu quả của một quá trình bị đờng hoá không cần enzym xúc
tác của các cấu trúc màng đáy, MAN lại tái xuất hiện trong giai đoạn tiến triển
muộn hơn, vào lúc này nó kéo dài liên tục và chỉ dẫn bắt đầu tình trạng dò rỉ
màng. Tình trạng này đợc mô tả nh một bệnh cầu thận tiềm tàng, đợc đi kèm
bằng một THA và suy giảm chức năng thận. 7 năm sau khi bắt đầu phát hiện
lần đầu protein trong nớc tiểu do BCT ĐTĐ, 50% số bệnh nhân bị tác động
tiến triển sang suy thận giai đoạn cuối, tức là cầu thận đợc lọc máu hay ghép
thận.

Nhiễm khuẩn đờng niệu
Suy tim
Đờng máu: đờng máu kiểm soát tốt Tiểu ít. Đờng máu cao
Nớc tiểu bài xuất nhiều.
+ Ăn nhiều thức ăn có Protein cũng ảnh hởng đến Protein niệu. Nhiều
bằng chứng cho thấy hạn chế Protein cũng làm giảm đáng kể Protein niệu ở
ngời bệnh ĐTĐ.
1.4. Homocysteine (Hcy).
1.4.1. Định nghĩa.
Homocysteine là một axit amin có chứa nhóm Sulfua đợc tạo thành
trong quá trình chuyển hoá Methionin (axit amin cần thiết của cơ thể) thành
22
cystein trong chu trình Methyl. Trong huyết thanh Homocysteine toàn phần
(tHcy) tồn tại dới dạng tự do và kết hợp. Tỷ lể giữa các dạng nh sau:
- Hcy tự do chiếm 1%
-
COOH
CH CH
2
CH
2
SH

NH
2
- Homocysteine kết hợp :
Hcy-Hcy: 5 - 10 %
NH
2


NH
2
Hcy-Protein: 80-90%
HOOC CH CH
2
CH
2
CH
2
S
Protein

NH
2
Hcy đợc chuyển hoá chủ yếu ở thận, chỉ 1% đợc lọc qua cầu thận ra nớc
tiểu.
Nồng độ tHcy trong huyết thanh thay đổi theo tuổi và giới:
Bình thờng tHcy : 5-15 mol/l
23
Trẻ em: 5 mol/l
Tuổi 40-42 :
+ Nam trung bình 11 mol/l
+ Nữ trung bình 9 mol/l
+ Nữ mang thai Hcy giảm xuống 1/2 trở về bình thờng sau 1-2 ngày.
+ Nữ mãn kinh giảm 20% so với nam giới cùng tuổi.
+ Ngời già do giảm chuyển hoá, giảm bài tiết chế độ dinh dỡng kém,
hấp thu B
1
, B
6

bởi enzym Betain Homocysteine MethylTranszerase (BHMT)

. Sự biến đổi Hcy thành Cystein:
24
Hcy kÕt hîp víi serin t¹o cystathiomine díi t¸c dông cña enzim
Cystathiomine β synthetase(CBS)  sau ®ã Cystathiomine chuyÓn ho¸ thµnh
Cystein vµ α Ketobutyrate cã xóc t¸c cña B
6
Methionin SAM

THF DMG R
Vßng Methyl ho¸ Metyl ho¸
BHMT
phospholip,Procate-
cholamin
CH
2
THF B
12
MS Btain

RCH
3
CH
3
THF
Serin Homocysterin SAH
B
6
Cystathiomine