BNH VIN BCH MAI KHOA NI TIT - I THO NG
TI CP C S
nghiên cứu vai trò của thang điểm framingham
trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành
ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2
Ch nhim ti: PGS.TS Nguyn Khoa Diu Võn

H NI - 2012
1
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Hành động kiểm soát
nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường).
ADA: American Diabetes Asociation (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ).
ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified
Release Controlled Evaluation (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa
Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và bệnh lý
mạch máu).
BMV: Bệnh mạch vành.
CVVB: Chu vi vòng bụng.
ĐTĐ: Đái tháo đường.
FRS: Framingham Risk Score (Điểm nguy cơ Frammingham)
HA: Huyết áp.
HDL-C: High density lipoprotein cholesterol.
HsCRP: High sensitive C – Reactive Protein (Protein C phản ứng nhạy cảm
cao).
LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol.
NCEP-ATP III: National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel
III (chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol hướng dẫn điều
trị cho người lớn lần III).
RLLM: Rối loạn lipid máu.
PROCAM: Prospective Cardiovascular Munster.

những bệnh nhân ĐTĐ nhằm xác định tính chính xác của thang điểm nguy cơ
Framinham trong dự báo nguy cơ BMV như: Ruth (2007) [48], Amber (2009)
3
[7], Kelly (2009) [49] … mỗi tác giả đưa ra các kết luận khác nhau tuy nhiên
Framingham vẫn là thang điểm được ưa chuộng để lượng giá nguy cơ BMV.
Ở Việt Nam, BMV nói chung cũng như BMV ở bệnh nhân ĐTĐ ngày
càng tăng và trở thành mối quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng. Đã có một
số nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy cơ BMV ở đối
tượng bệnh nhân nói chung và bệnh nhân ĐTĐ nói riêng tuy nhiên chưa có
điều kiện theo dõi dọc lâu dài để kiểm chứng mức độ chính xác của thang điểm
này, do vậy trong điều kiện sẵn có một số yếu tố thuận lợi là số lượng bệnh
nhân được chụp mạch vành khá nhiều, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu
vai trò của thang điểm Framingham trong đánh giá nguy cơ BMV ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm
Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 có chụp mạch vành.
2. Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu
quả của tình trạnh thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưng
bởi tình trạng tăng nồng độ glucose trong máu kết hợp với các rối loạn quan
trọng về chuyển hoá carbonhydrate, chất béo và protein. Các rối loạn này có
thể dẫn đến các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài
sẽ gây các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [5],[8],[30],[51].

bạch cầu đơn nhân bám dính vào lớp tế bào nội mạc sau đó di chuyển xuống
khoang dưới nội mạc; làm giảm giải phóng NO từ nội mạc do vậy làm giảm
tính giãn mạch. Các lipoprotein glycosyl hoá hay oxy hoá ở lớp nội mạc có
thể bị biến đổi tiếp do quá trình oxy hoá dẫn đến hình thành cấu trúc
lipoprotein glycoxidized kích thích hệ miễn dịch hình thành kháng thể. Các
phức hợp miễn dịch này bị dọn sạch bởi các đại thực bào tạo thành tế bào bọt
(foam cell) và giải phóng các cytokines. Các cytokines sẽ kích thích gan giải
phóng protein phản ứng (C - reactive protein - CRP - một yếu tố nguy cơ tim
mạch độc lập ở bệnh nhân ĐTĐ) đồng thời làm tổn thương thêm nội mạc,
khởi phát vòng xoắn bệnh lý [39].
6
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ phối hợp gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
1.2.3.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch độc lập. Tỷ lệ
THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khá cao (trên 50% ở các nghiên cứu) [36]. Cơ chế
mối liên quan chưa rõ ràng. THA làm tăng nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói
chung ở cả đối tượng đái tháo đường và không đái tháo đường [52].
1.2.3.2. Rối loạn chuyển hoá lipid máu
• LDL-C (Low density lipoprotein cholesterol)
Rối loạn chuyển hoá lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất
ở bệnh nhân ĐTĐ. Người ta thấy rằng, tỷ lệ tăng nồng độ LDL-C ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 gần như tương tự như trong quần thể, tuy nhiên có sự khác biệt
trong kích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng các phân tử LDL nhỏ, đậm
đặc so với quần thể nói chung. Chính phân tử LDL-C nhỏ đậm đặc này là yếu
tố rất quan trọng đối với nguy cơ bệnh tim mạch cũng như là xơ vữa động
mạch [53],[56].
• HDL-C (High density lipoprotein cholesterol)
Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng minh
bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C
và nguy cơ BMV. Trong nghiên cứu PROCAM, HDL-C thấp là yếu tố tiên

1.2.3.6. Tình trạng tiền viêm
Biểu hiện bằng tăng protein C phản ứng (C - reactive protein - CRP).
Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò rất quan trọng
trong BMV cũng như xơ vữa động mạch. CRP tham gia vào quá trình viêm
tại chỗ trong lòng động mạch vành và các mô khác (mô mỡ) dẫn đến hình
8
thành các mảng xơ vữa [22],[28], một số giả thiết cho rằng tăng CRP phản
ánh xuất hiện sự không ổn định của mảng xơ vữa [50].
1.2.4. Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Nhiều nghiên cứu khoa học đã chứng minh tổn thương mạch vành ở
bệnh nhân ĐTĐ là tổn thương nhiều nhánh, phức tạp, lan toả và hẹp nặng, do
vậy việc điều trị can thiệp khó khăn hơn. Trong nghiên cứu của Goraya và
cộng sự tiến hành giải phẫu tổn thương mạch vành trên các đối tượng tử vong
chia làm 2 nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ cho thấy: BN ĐTĐ bị xơ vữa mạch
vành giai đoạn nặng chiếm 75% và 58% là tổn thương nặng nhiều nhánh
trong khi ở BN không ĐTĐ là 55% và 48% theo thứ tự, sự khác biệt có ý
nghĩa với p < 0,001 (CI: 95%) [24].
1.3. Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ BMV
Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score - FRS) là
thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ
nghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998.
Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt các nghiên
cứu về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch. Bắt đầu từ năm 1948 với 5.209
đối tượng từ 28 đến 62 tuổi ở Framingham, Massachussets, chưa có bệnh tim
mạch trước đó. Trải qua thời gian dài nghiên cứu với những thay đổi nhận
thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với BMV, đột quỵ, bệnh tim có hay
không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các
yếu tố như: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương,
cholesterol toàn phần, HDL- Cholesterol, ĐTĐ. Dựa theo bảng điểm, tính
nguy cơ 10 năm BMV và phân tầng: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và

69
70-
74
75-
79
Nam -9 -4 0 3 8 8 10 11 12 13
Nữ -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16
Cholesterol toàn phần
Tuổi 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
CT(mg%) F M F M F M F M F M
<160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
160-199 4 4 3 3 2 2 1 1 1 0
200-239 8 7 6 5 4 3 2 1 1 0
240-279 11 9 8 6 5 4 3 2 2 1
≥289
13 11 10 8 7 5 4 3 2 1
HDL cholesterol
HDL-C (mg%) Nam Nữ
≥ 60
-1 -1
50-59 0 0
40-49 1 1
<40 2 2
Thuốc lá
Tuổi 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Thuốc lá F M F M F M F M F M
10
Không 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Có 9 8 7 5 4 3 2 1 1 1
Huyết áp tâm thu

20 11 11 8
21 14 12 10
22 17 13 12
23 22 14 16
24 27 15 20
≥25 ≥ 30
16 25
≥17 ≥ 30
Phân tầng nguy cơ
Nguy cơ thấp <10%
Nguy cơ trung bình 10-20%
11
Nguy cơ cao > 20%
Một số nghiên cứu về thang điểm Framingham trong dự báo BMV
Năm 2001, Ralp và cộng sự nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham
trong nghiên cứu trên nhiều chủng tộc: da trắng, da đen, người gốc Mỹ … dựa
vào phân tích 6 nghiên cứu cộng gộp: Atherosclerosis Risk in Communities
Study (1987-1988), Physicians’ Health Study (1982), Honolulu Heart
Program (1980-1982), Puerto Rico Heart Health Program(1965-1968), Strong
Heart Study (1989-1991), và Cardiovascular Health Study (1989-1990) thấy
rằng thang điểm Framingham có thể áp dụng được với tất cả các chủng tộc
nếu hiệu chỉnh một số yếu tố nguy cơ [14]. Năm 2004, Mandeep tiến hành
nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham trên 6643 đối tượng nam chưa
có tiền sử bệnh tim mạch trước đó và đưa ra kết luận thang điểm Framingham
dự báo quá mức nguy cơ tử vong do BMV và nguy cơ bệnh tim mạch nói
chung [62]. Trong khi đó nghiên cứu của Ruth và cộng sự dựa vào dữ liệu từ
nghiên cứu UKPDS lại cho rằng thang điểm Framingham đánh giá thấp nguy
cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [48]. Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò
của FRS, tuy nhiên đây vẫn là thang điểm được sử dụng rộng rãi trong phân
loại và sàng lọc những đối tượng nguy cơ cao.

13
 Tiền sử hoặc hiện tại có tai biến mạch não hoặc bệnh động mạch
ngoại vi.
 Có các bệnh nội tiết phối hợp: HC Cushing, basedow, to đầu chi, u
thượng thận…
 Nghiện rượu hoặc viêm gan virus, đã có biến chứng viêm gan, xơ
gan, suy gan, suy thận.
 Bệnh nhân có bệnh cấp tính kèm theo: nhiễm trùng nặng, tăng áp
lực thẩm thấu…
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chụp mạch vành tại Phòng can thiệp – Viện Tim
mạch Việt Nam bằng máy Toshiba, sử dụng phần mềm Inffinix và có chẩn
đoán ĐTĐ chúng tôi tiến hành các bước sau:
Bước 1: Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền
sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất.
• Hỏi bệnh
Khai thác tiền sử bản thân: THA và mức độ tuân thủ điều trị; Rối loạn
lipid máu; Hút thuốc lá; ĐTĐ, thời gian mắc ĐTĐ; Tiền sử gia đình có
người tử vong do các bệnh tim mạch hoặc tai biến mạch não.
• Khám lâm sàng:
Bệnh nhân được thăm khám toàn thân, đặc biệt lưu ý tới:
 Đo chu vi vòng bụng, đo vòng mông.
 Đo huyết áp: Tất cả bệnh nhân đều được đo huyết áp tiến hành
trong trạng thái nghỉ ngơi ít nhất 10 phút, không có gắng sức,
không dùng chất kích thích trước đó.
• Xét nghiệm: Tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm máu bao gồm:
14

• Đánh giá tổn thương mạch vành:
 Mức độ hẹp mạch vành: được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%)
độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ/Trường môn
Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) năm 2009 [26]:
- ĐMV bình thường hoặc xơ vữa nhẹ: hẹp <50%.
- Xơ vữa gây hẹp vừa: 50%  70%.
- Xơ vữa gây hẹp nặng: > 70% ở mạch vành phải, mạch
liên thất trước và nhánh mũ, hoặc >50% với động mạch
vành trái, hoặc tắc hoàn toàn.
Như vậy với mức độ hẹp 50% trở lên được coi là tổn thương có ý nghĩa.
Bước 3: Tính nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham
Dựa vào thang điểm Framingham. Lần lượt tiến hành:
• Cho điểm từng yếu tố nguy cơ: Tuổi, HDL-C, cholesterol TP, hút
thuốc lá, HA tâm thu. Tính tổng điểm đối với từng cá thể.
• Phân tầng nguy cơ thành 3 nhóm:
- Nhóm nguy cơ thấp < 10%.
- Nhóm nguy cơ trung bình (10 - 20%).
- Nhóm nguy cơ cao (> 20%).
Bước 4: Tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV dựa vào thang điểm
Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành
• Tính nguy cơ BMV trung bình dựa vào FRS theo một số yếu tố
nguy cơ
- Tuổi: nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi.
16
-Tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc HA tâm
trương ≥ 90mmHg).
-Rối loạn lipid máu (tiêu chuẩn NCEP - ATP III).
-Hút thuốc lá: nếu bệnh nhân hiện tại đang hút thuốc lá hoặc
bỏ thuốc dưới 1 năm.

 0,70 - 0,80 : khá tốt
 0,60 - 0,70 : tồi
 0,50 - 0,60 : không giá trị
• Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r tìm hiểu
mối liên quan giữa hai biến định lượng. Hệ số tương quan r có giá
trị từ -1 đến + 1. Khi r > 0: tương quan đồng biến, r < 0: tương quan
nghịch biến; hệ số tương quan càng gần 1 thì tương quan càng chặt.
Xác định mức độ tương quan như sau:
- r < 0,3: tương quan yếu.
- 0,3 ≤ r < 0,5: tương quan trung bình.
- 0,5 ≤ r < 0,7: tương quan chặt chẽ.
- r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ.
18
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả những số liệu thu thập được dựa
vào các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được khuyến cáo.
Dựa vào FRS, tính nguy cơ bệnh mạch vành cho tất cả các đối
tượng nghiên cứu, phân tầng nguy cơ (thấp, trung bình, cao)
Tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo
FRS với các YTNC
Đánh giá tổn thương MV theo nhóm nguy cơ
Đánh giá vai trò FRS theo từng
giới và chung cho cả 2 giới
19
Bệnh nhân được chụp mạch vành, có TS ĐTĐ hoặc mới được
chẩn đoán ĐTĐ trong thời gian nghiên cứu theo ADA 2010
Khai thác tiền sử bệnh, thăm khám lâm
sàng: HA, vòng bụng, vòng mông…
Xét nghiệm máu cần thiết: glucose,
lipid máu, HbA1C, hsCRP…

X±SD
)
1,02 ± 0,3
LDL-Cholesterol (mmol/l) (
X±SD
)
3 ± 1,09
HbA1C (%) (
X±SD
)
7,89 ± 1,53
hsCRP (mg/l) (
X±SD
)
1,85 ± 2,72
Số YTNC (
X±SD
)
3,77 ± 0,83
Có BMV 69 (90,8 %)
3 nhánh 26 (37,7 %)
Mức độ xơ vữa nặng 64 (92,7 %)
Nguy cơ BMV theo FRS (%) (
X±SD
)
12,29 ± 8,12
Nhận xét: Nam chiếm tỷ lệ 43/76 (56,6%). Tuổi trung bình của nhóm
nghiên cứu là 62,74 ± 7,93 (tuổi) . 75% bệnh nhân có THA; 90,8% bệnh nhân
có rối loạn lipid máu.
- Có 90,8% bệnh nhân có tổn thương mạch vành, trong đó tổn thương 3

9,66 ± 6,55
n = 32
0,001
65 - 74
21,92 ± 6,05
n = 13
9,55 ± 4,68
n = 11
16,25 ± 8,26
n = 24
< 0,001
75 - 78
27,5 ± 3,54
n = 2
16 ± 10,39
n = 3
20,6 ± 9,84
n = 5
0,245
Chung
16 ± 7,63
n = 43
7,28 ± 5,70
n = 33
12,29 ± 8,12
n = 76
< 0,001
p < 0,001 0,005 < 0,001
Nhận xét: Nguy cơ BMV theo FRS trung bình ở nam là 16 ± 7,63 (%), ở nữ là
7,28 ± 5,57(%).

Dựa vào biểu đồ 3.1 chúng tôi nhận thấy có mối tương quan thuận có ý
nghĩa thống kê giữa nguy cơ BMV theo FRS và tuổi (p < 0,001). Ở nam giới
mức độ tương quan rất chặt chẽ với r = 0,712; ở nữ giới mối tương quan chặt
chẽ với r = 0,61.
3.2.2. Huyết áp
Bảng 3.3: Nguy cơ BMV và tăng huyết áp
THA Nguy cơ BMV theo FRS (%)
Nam (
SDX ±
) Nữ (
SDX ±
) Chung (
SDX ±
)
Có
17,97 ± 7,71
n = 30
8,63 ± 5,84
n = 27
13,54 ± 8,29
n = 57
< 0,001
Không
11,46 ± 5,301
n = 13
2,83 ± 2,994
n = 6
8,74 ± 6,18
n = 19
0,002

r=0,6 (p<0,001)
Nữ
Nam
22
= 0,6. Ở nữ giới cũng có mối tương quan thuận giữa HA tâm thu và nguy cơ
BMV theo FRS, tuy nhiên mối tương quan mức độ trung bình, r = 0,38.
3.2.3. Rối loạn lipid máu
Bảng 3.4: Nguy cơ BMV với rối loạn lipid máu
RLLM
Nguy cơ BMV theo FRS (%)
p
Nam (
SDX ±
) Nữ (
SDX ±
) Chung (
SDX ±
)
Không
10,50 ± 7,82
n = 6
4,0
n = 1
9,57 ± 7,55
n= 8
0,476
Có
16,89 ± 7,32
n = 37
7,69 ± 5,92

10,78 ± 6,93
n = 37
<0,001
Tăng
21,44 ± 5,42
n = 16
8,52 ± 6,57
n = 23
13,82 ± 8,83
n = 37
<0,001
p <0,001 0,163 0,101
Nhận xét: Tỷ lệ tăng chu vi vòng bụng ở nam giới là 16/43 (37,2%), ở nữ giới là
23/33 (69,7%). Tăng CVVB làm tăng nguy cơ BMV rõ rệt ở nam giới (p < 0,001).
Ở nữ giới, nguy cơ BMV cũng tăng ở nhóm có tăng CVVB, tuy nhiên không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,163).
23
Áp dụng phương trình tuyến tính chúng tôi không thấy có mối tương
quan tuyến tính giữa nguy cơ BMV theo FRS và CVVB ở cả nam (r = 0,19)
và nữ (r = 0,22) (p > 0,05).
3.2.5. Hút thuốc lá
Bảng 3.6: Nguy cơ BMV và hút thuốc lá
Hút thuốc lá
Nguy cơ BMV theo FRS (%)
( nam , n=43) (
SDX ±
)
p
Không
13,04 ± 5,83 ( n = 27)

) Chung (
SDX ±
)
≤1
12,19 ± 5,32
n = 16
5,41 ± 4,68
n = 17
8,70 ± 6,09
n = 33
<
0,001
1-3
15,5 ± 8,76
n = 6
5
n = 2
12,88 ± 8,86
n = 8
0,159
>3
21 ± 8,23 9,67 ± 10,97 18,17 ± 9,87
0,084
24
n = 9 n = 3 n = 12
p 0,018 0,489 0,002
Nhận xét: Ở nam giới và chung cho cả nhóm, nguy cơ BMV ở nhóm tăng CRP cao
hơn hẳn so với nhóm CRP thấp hơn (p < 0,05), riêng nữ giới thì không có sự khác
biệt nguy cơ BMV giữa các phân nhóm hsCRP (p = 0,489).
Áp dụng phương trình tương quan tuyến tính chúng tôi thấy không có

p 0,44 0,004 0,042
Nhận xét: Có 44/76 (57,9 %) bệnh nhân có HbA1C ≥ 7 %.
- Nguy cơ BMV nam giới cao hơn nữ giới ở cả nhóm kiểm soát glucose máu tốt
và nhóm kiểm soát glucose máu không đạt mục tiêu (p < 0,001).
- Nguy cơ BMV nhóm HbA1C ≥ 7 % cao hơn hẳn so với nhóm HbA1C < 7 %
ở nữ giới và cả chung cho cả 2 giới (p < 0,05). Ở nam giới: nguy cơ BMV
nhóm HbA1C ≥ 7 % cũng cao hơn nhóm HbA1C < 7 %, nhưng không có ý
nghĩa thống kê (p = 0,44).
6 7 8 9 10 11 12 13
0
5
10
15
20
25
30
HbA1C(%)
nguy co benh mach vanh
6 7 8 9 10 11 12
0
5
10
15
20
25
HbA1C(%)
nguy co benh mach vanh
y=2,4766+1,7379x
r=0,35 (p=0,023)
Nam