bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y Hà nội Vũ xuân quang
Nghiên cứu vai trò của lactate huyết thanh
trong đánh giá độ nặng của bệnh nhân
mổ tim mở Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : 60. 72. 33
đề cơng Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYN QUC KNH Hà nội - 2008
Những chữ viết tắt AG Anion gap (khoảng trống anion)
BC Biến chứng
BCCV Bắc cầu chủ vành
BE Base excess (giá trị kiềm d)
BN Bệnh nhân
ĐMC Động mạch chủ
ĐMP Động mạch phổi
HA Huyết áp
Hb Hemoglobin
Hct Hematocrit
La Lactate
LDH Lactate dehydrogenase
NADH Nicotinamid Adenin Dinucleotide Reductase
NKQ Nội khí quản
NMCT Nhồi máu cơ tim
NC Nghiên cứu
PT Phẫu thuật
T/g Thời gian
THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
TV Tử vong
bệnh, khi huyết động và hô hấp của bệnh nhân tổn hại, các mô thiếu ô xy và
chất dinh dỡng nên bị chuyển hoá yếm khí và làm tăng nồng độ axít lactic vì
không chuyển thành pyruvat và dẫn đến tăng nồng độ lactate huyết thanh [18,
23]. Lactate huyết thanh cũng là một dấu ấn sinh học (biomarker) trong một
số bảng điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân ở phòng hồi sức chung [3, 66] và
đợc một số tác giả trên thế giới dùng trong tiên lợng bệnh nhân sau mổ tim
mở [59, 67, 73].
Khoảng trống anion (AG) và kiềm d (BE), những chỉ số phản ánh mức
độ toan chuyển hoá do hậu quả thiếu ô xy tổ chức đ đợc dùng tiên lợng độ
nặng các bệnh nhân hồi sức nói chung [11, 30, 80]. Liệu các chỉ số này có thể
thay thế cho đo nồng độ La huyết thanh để tiên lợng độ nặng ở bệnh nhân
mổ tim mở hay không?
Tại Việt nam cha có nghiên cứu nào về La huyết thanh ở bệnh nhân
mổ tim mở. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục
tiêu:
1. Xác định giá trị tiên lợng độ nặng của nồng độ lactate huyết
thanh ở bệnh nhân mổ tim mở.
2. Đánh giá mối tơng quan giữa nồng độ lactate huyết thanh với
khoảng trống anion (AG) và kiềm d (BE) ở các bệnh nhân này.
Chơng 1
Trong cơ thể, axít lactic là một axít mạnh - đợc ion hoá hoàn toàn thành
lactate và H
+
trong môi trờng pH sinh lý [2, 7, 34]
OH OH
CH
3
C COOH H
+
+ CH
3
C COO
- H H
axít lactic lactate
Nhiễm axít lactic là một nhiễm toan chuyển hoá có khoảng trống anion lớn
nguyên nhân do axít lactic sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý [66].
Nồng độ axít lactic huyết thanh có mối tơng quan chặt chẽ với sự thiếu hụt
ôxy cung cấp cho các tổ chức - nó có giá trị khách quan tốt nhất đánh giá tới
máu tổ chức [58]. Sau khi ngời thầy thuốc giải quyết đợc nguyên nhân gây
nên sự giảm tới máu ở các tổ chức cùng với các liệu pháp điều trị tích cực
giá trị La huyết thanh sẽ trở lại bình thờng [34,53].
Để hiểu tầm quan trọng của giá trị La huyết thanh liên quan với tình trạng
trên lâm sàng của ngời bệnh, chúng ta cùng điểm lại quá trình chuyển hoá
La.
Sơ đồ 1: Chuyển hoá pyruvat và lactate
(theo Đào Kim Chi, 2004)
Glucose
2 Pyruvat
2 Acetyl
CoA
4 CO
2
+ 4 H
2
0
2 Ethanol + 2
H
giảm cung cấp ôxy cho các mô tổ chức (sốc, thiếu máu nặng, hay hen phế
quản nặng ). Trong nhóm này bệnh nhân thờng có các dấu hiệu lâm sàng
nh tụt huyết áp, xanh tím
- Nhóm B: Là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà không có bằng
chứng lâm sàng của thiếu ôxy tổ chức, trên lâm sàng thờng gặp ở những bệnh
nhân trong bệnh cảnh phối hợp của bệnh đái tháo đờng, bệnh gan, tình trạng
nhiễm khuẩn, thiếu vitamin nhóm B, suy thận, ngộ độc thuốc, ngộ độc rợu
Dựa vào mối liên quan giữa tỷ lệ La và pyruvat trong huyết thanh mà
ngời ta còn chia làm hai nhóm I và II. Loại nhóm I, tỷ số La và pyruvat đợc
duy trì nghĩa là sự tăng lactat huyết thanh tơng xứng với sự tăng của pyruvat.
Loại nhóm II, đợc xác định bởi sự tăng La nhiều hơn tăng pyruvat. Mặc dù
phân loại theo phân nhóm A và B còn một số thiếu sót nhng nó vẫn đợc áp
dụng trong thời điểm hiện nay [66].
1.1.2. Định lợng nồng độ lactate huyết thanh
La có thể định lợng qua huyết tơng, huyết thanh hay máu toàn phần -
định lợng La qua máu toàn phần là tốt hơn, vì có u điểm là lợng máu lấy
để làm xét nghiệm ít, kết quả thu đợc trong thời gian nhanh, và có thể tiến hành đồng thời với kết quả khí máu [7,35]. Tại Việt nam thờng định lợng
lactat huyết thanh thông qua hai phơng pháp [4,7]:
- Xác định nồng độ La huyết thanh qua phân tích máu động mạch bằng
phơng pháp điện cực chọn lọc ion (ví dụ máy phân tích khí máu Nova, máy
GEM 3000)
- Xác định nồng độ La huyết thanh bằng phơng pháp so màu: mẫu
máu đợc lấy cùng với các xét nghiệm sinh hoá khác, cho phép có thể lấy máu
tĩnh mạch, huyết thanh, hay huyết tơng.
1.1.3. Sự khác biệt giữa nồng độ lactate máu động mạch và máu tĩnh mạch
Qua nghiên cứu của Weil MH và cộng sự (1987) theo dõi La máu động
mạch, tĩnh mạch và động mạch phổi ở 35 bệnh nhân thấy sự chênh lệch giá trị
pCO
2
nên tất cả các yếu tố làm thay đổi pCO
2
đều ảnh hởng đến BE [77].
1.3. Khoảng trống ANION (anion gap: ag)
- Khoảng trống anion đợc xác định bởi công thức thông qua sự cân
bằng động trong cơ thể giữa các ion dơng và các ion âm:
AG = các cation huyết tơng chính đo đợc các anion huyết tơng chính đo
đợc hoặc AG = [Na
+
] ([Cl
-
] + [HCO
3
-
]) đây là công thức thông thờng sử
dụng trên lâm sàng [6, 30, 65]. Trên thực tế, AG không tồn tại vì cơ thể phải
duy trì điện trung tính nên tổng số các anion = tổng số các cation. Do đó: AG
= các anion không đo các cation không đo. Các cation không đo gồm K
+
,
Ca
++
, Mg
++
và các anion không đo gồm các phosphate, sulfat, toàn bộ các
anion hữu cơ (kể cả các protein huyết tơng).
- Khoảng trống anion này có ý nghĩa trên lâm sàng khi mà có sự mất
cân bằng giữa các giá trị ion dơng và các giá trị ion âm trong công thức cân
hoặc bicarbonate) [6]
- Trong tình trạng mà các ion acid tăng trong huyết thanh là ion Cl
-
thì
khoảng trống anion có thể bình thờng thông qua cơ chế tự điều chỉnh [80]:
HCl + NaHCO
3
NaCl + H
2
CO
3
NaCl + CO
2
+ H
2
O
Trong trờng hợp này có sự thế chỗ giữa ion HCO
3
-
và ion Cl
-
vì vậy mà
sẽ không có sự thay đổi trong phơng trình khoảng trống anion.
- Ngợc lại, nếu trong tình trạng nhiễm toan mà ion tăng không phải là
Cl
-
(ví dụ nh là lactat hoặc là hydroxybutyrate) thì khoảng trống anion sẽ
tăng (do sự giảm của ion HCO
3
-
Đột quị Hôn mê
Rung nhĩ Suy thận
2% - 4% 8% - 15%
Mổ lại
Các phẫu thuật van
Tuổi
Tiểu đờng
1.4.1 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng và tử vong sau mổ
Rung nhĩ
Rung nhĩ thờng xảy ra sau mổ tim, gặp 10% - 40% các bệnh nhân sau mổ
bắc cầu chủ vành và đến 60% các bệnh nhân sau mổ phối hợp bắc cầu chủ
vành và van [68]. Rung nhĩ thờng xảy ra hầu hết 24h 48h sau mổ và thờng
kéo dài thời gian nằm viện, gây huyết động không ổn định, huyết khối [28,
31]. Nhiều bệnh nhân (25% - 80%) sẽ tự về nhịp xoang sau 24h và hầu hết sau
6 tuần [26]. Cơ chế của rung nhĩ trong phẫu thuật tim mạch cha đợc biết rõ,
nhng có thể do vòng vào lại ở nhĩ của rất nhiều sóng nhỏ, ít khi do thiếu máu
nhĩ. Tình trạng lâm sàng trớc mổ tiên lợng rung nhĩ bao gồm: tuổi cao,
cao huyết áp, nam giới, tiền sử đ có rung nhĩ và suy tim nặng [28, 68, 74].
Các yếu tố ít ảnh hởng hơn đến rung nhĩ sau mổ bao gồm: thời gian cặp động
mạch chủ, nong tĩnh mạch phổi, bệnh hô hấp, thở máy kéo dài [95].
Bệnh thận
Suy thận cấp xảy ra ở 1% - 5% các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, giảm chức năng then trớc mổ, giảm
chức năng thất trái, bệnh mạch máu ngoại vi, các dấu hiệu lâm sàng của chức
năng tim tồi nh phổi có ran, đặt bơm bóng đối xung trong động mạch chủ.
Khoảng 1% bệnh nhân suy thận cấp sau mổ cần chạy thận nhân tạo. Tỷ lệ tử
vong trong vòng 30 ngày ở các bệnh nhân suy thận cấp là 64% so với 4,3% ở
nhóm có chức năng thận bình thờng.
Tuổi
Tỷ lệ ngời già phải phẫu thuật tim mạch ngày càng cao. Tỷ lệ tử vong
Nguy cơ tử vong sau mổ bắc cầu chủ vành theo nhóm tuổi
Tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ (%)
Tuổi bệnh nhân Tên tạp chí Năm xuất bản
< 70 tuổi > 70 tuổi
> 75 tuổi > 80 tuổi
Gann
Knapp
Gersh
Hibler
Hochberg
Goldman
Horvath
Freeman
Ko
Tsai
Curtis
He
Katz
Morris
MEDICARE
KCH-unit
HK
1977
1981
1983
5,2
8,9
6,4 9,5
20,0 10,8 5,9
12,9
12,0
7,0
không bị COPD theo thứ tự là (19%, 4%, 2%, p < 0,5) [39]. Đánh giá bo hoà
ôxy máu động mạch trớc mổ có thể cho ta những chỉ dẫn về điều trị hô hấp
sau mổ.
Mổ lại
Khoảng 3% - 20% bệnh nhân đợc bắc cầu chủ vành sẽ phải mổ lại trong
vòng 10 năm. Số ca mổ lại chiếm khoảng 20% tổng số ca bắc cầu chủ vành
hàng năm [20, 70]. Tỷ lệ tử vong của những ca mổ lại cao gấp 2 lần so với tỷ lệ tử vong của những ca mổ lần đầu, dao động trong khoảng 1% - 6%. Nếu mổ
trong tình trạng cấp cứu thì tỉ lệ tử vong còn tăng cao gấp 4 lần nữa [70]. Các
yếu tố nguy cơ trớc mổ bao gồm: nữ giới, tiền sử tiểu đờng, cao huyết áp,
suy thận, hút thuốc lá, giảm chức năng thất
Dinh dỡng và chỉ số khối lợng cơ thể (BMI)
Tình trạng tăng chuyển hoá sau mổ đòi hỏi phải tăng dinh dỡng để làm
lành vết mổ và đáp ứng đợc nhu cầu dinh dỡng của bệnh nhân. Những bệnh
nhân suy dinh dỡng cần ít nhất 2 4 tuần có một chế độ ăn đặc biệt trớc mổ
phiên và có thể ăn trở lại trong vòng 24h sau phẫu thuật không phức tạp.
Chỉ số BMI thấp (< 20 kg/m
2
) và albumin máu thấp (< 2,5 g/dl) là những
yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ tim [56]. Bệnh
nhân giảm albumin máu có nguy cơ cao chảy máu, suy thận, thở máy kéo dài,
mổ lại. Bệnh nhân có chỉ số BMI cao và dung tích thở gắng sức kém có nguy
cơ cao bị viêm xơng ức (2,3%; p < 0,001), viêm tắc tĩnh mạch nông, rung nhĩ
[25, 44, 45].
Tiểu đờng
Tiểu đờng là yếu tố nguy cơ quan trọng của xơ vữa mạch vành, những
bệnh nhân tiểu đờng có nhiều nguy cơ bị các biến chứng về thận, thần kinh
và phải nằm ở phòng hồi sức lâu hơn. Bệnh nhân tiểu đờng mà phải phẫu
European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) đợc sử dụng rộng
ri để phân loại bệnh nhân trớc mổ và đánh giá nguy cơ tử vong sau phẫu
thuật tim mạch [9].
Hai loại EuroSCORE
- EuroSCORE cộng điểm (addictive EuroSCORE hay standard EuroSCORE).
- EuroSCORE tính theo phơng trình hồi quy (EuroSCORE logistic) EuroSCORE cộng điểm
Sử dụng 17 yếu tố nguy cơ để tính điểm, điểm càng cao phản ánh nguy cơ
tử vong sau mổ càng lớn. Điểm EuroSCORE thấp nhất là 0 tơng đơng với
nguy cơ tử vong là 0,88%, cao nhất là 42 tơng đơng nguy cơ tử vong 100%.
Sau khi tính điểm EuroSCORE, Davy C.H.Cheng phân loại các nhóm nguy cơ
đợc chia nh sau [22]:
* Nhóm nguy cơ thấp : EuroSCORE 0 2 điểm
* Nhóm nguy cơ trung bình : EuroSCORE 3 5 điểm
* Nhóm nguy cơ cao : EuroSCORE 6 điểm
- Ưu điểm của EuroSCORE cộng điểm
Mô hình bảng EuroSCORE cộng điểm dễ sử dụng, có giá trị trong việc dự
báo các biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ với rất nhiều thành công
[49, 62, 76].
- Hạn chế của EuroSCORE cộng điểm
+ ở nhóm nguy cơ thấp, tỷ lệ tử vong tiên lợng cao hơn tỷ lệ tử vong
quan sát.
+ ở nhóm nguy cơ cao, tỷ lệ tử vong tiên lợng thấp hơn tỷ lệ tử vong
quan sát
Tiên lợng thiếu chính xác trong những phẫu thuật phối hợp nh thay
van kèm bắc cầu động mạch chủ vành (Roques F và cs) [81].
EuroSCORE hồi quy logistic
EuroSCORE logistic sử dụng phơng pháp phân tích hồi quy
đờng theo con đờng yếm khí sẽ tạo ra axít lactic [58]. Vì vậy nồng độ La
huyết thanh đợc đa vào tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn [3, 18]. Trong đánh giá và tiên lợng độ nặng bệnh nhân mổ tim mở
Biến chứng sau mổ tim mở gây ra nhiều rối loạn khác nhau cho bệnh
nhân. Huyết động và hô hấp của ngời bệnh bị ảnh hởng các mô thiếu ôxy và
chất dinh dỡng nên chuyển hoá theo con đờng yếm khí và làm tăng nồng độ
axít lactic [23]. Do đó một số tác giả trên thế giới nghiên cứu đánh giá nồng
độ La huyết thanh để tiên lợng độ nặng bệnh nhân sau mổ tim mở [59, 67,
73].
2
p: tỉ lệ tăng La huyết thanh (ớc tính từ một nghiên cứu trớc, p = 0,38) [59] : khoảng sai lệch mong muốn ( = 0,1)
: mức ý nghĩa thống kê ( = 0,05)
Z: giá trị Z thu đợc ứng với = 0,05 (Z = 1,96), n = 90
2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá
2.2.3.1. Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá mức độ nặng
Nồng độ La huyết thanh:
+ La huyết thanh không tăng: khi nồng độ La huyết thanh bệnh nhân đo
đợc 2,5 mmol/l [66, 71].
+ La huyết thanh tăng: khi nồng độ La huyết thanh bệnh nhân đo đợc >
2,5 mmol/l [66, 71].
Chỉ số kiềm d (BE): Giá trị thu đợc phân loại mức độ toan máu theo 5
nhóm [4, 11]:
+ Bình thờng (BE có giá trị 2 đến 2)
+ Kiềm d (BE > 2)
+ Toan nhẹ (BE có giá trị 2 đến 5)
+ Toan vừa (BE có giá trị 5 đến 9)
+ Toan nặng (BE < - 10)
Giá trị khoảng trống anion (AG)
Công thức tính AG = [Na
+
] ([Cl
-
] + [HCO
3
-
xơng ức.
. Nhìn thấy xơng ức bị nhiễm trùng trong quá trình mổ.
. Hoặc có một trong trong những dấu hiệu sau: Đau ngực, chậm
hoặc không liền đợc xơng ức, hoặc sốt > 38
0
C, có mủ chảy từ xơng
ức hoặc nuôi cấy đợc vi khuẩn từ máu hoặc từ dẫn lu ở trung thất.
- Mổ lại do chảy máu: Mổ lại trong vòng 36 giờ sau mổ do chảy máu
hoặc tụ máu lớn ở ngực hay màng ngoài tim.
Copyright: Tài liệu đại học ©