1

Dị dạng động tĩnh mạch não là thuật ngữ chỉ tất cả các tổn thương có
thông trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch não không thông qua mạng
lưới mao mạch, tổn thương gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch
dẫn lưu. bệnh có tính chất bẩm sinh, thường gặp ở người trẻ. Các triệu
chứng lâm sàng thường gặp bao gồm: xuất huyết, đau đầu, các dấu hiệu
thần kinh khu trú, trong đó xuất huyết não à biến chứng hay gặp nhất,
chiếm tỷ lệ 87%[2], là biến chứng nặng gây tàn phế hoạc tử vong cao. Biểu
hiện xuất huyết ban đầu là yếu tố nguy cơ cho vỡ lần sau, có thể đạt 18%
trong 12 tháng đầu [16]. Do đó dị dạng mạch não là bệnh lý cần phải được
chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
Về chẩn đoán và đánh giá cấu trúc mạch máu của ổ dị dạng động tĩnh
mach, hiện nay có nhiều phương pháp như chụp cắt lớp vi tính đa dẫy đầu
dò, cộng hưởng từ với chuỗi xung mạch, đặc biệt là phương pháp chụp mạch
não bàng máy số hóa xóa nền (DSA: Digital Subtraction Angiography) là
phương pháp rất càn thiết trong phân tích, đánh giá những đặc điểm hình thái
của dị dạng động tĩnh mạch não một cách khách quan. Nó là phương pháp cần
thiết để tìm các đặc điểm cấu trúc mạch có nguy cơ xuất huyết cao nếu không
được điều trị hoặc những nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong quá trình can
thiệp, từ đó đưa ra quyết định điều trị một cách đúng đắn nhất. Về điều trị,
hiện nay trên thế giới cũng như trong nước có ba phương pháp chính bao
gồm: điều trị phẫu cắt bỏ khối dị dạng, điều trị gây tắc mạch bằng can thiệp
nội mạch và xạ phẫu. Hiện nay có nhiều nghiên cứu đề cặp đến phối hợp ba
phương pháp trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch não. Trong dó phương
pháp xạ phẫu là một phương pháp điều trị được áp dụng trên thế giới từ năm
1968 tại Thụy.
2
Điển và sau đó nó được phát triển và được triển khai rộng rãi trên thế giới.
Tại Việt Nam phương pháp xạ phẫu (Gama Knife) được sử dụng đầu tiên tại
bênh viện đại học y Huế năm 2006, sau đó được triển khai ở một vài bênh

- Ổ dị dạng là hệ thống các mạch máu bất thường xen kẽ giữa các
động mạch đến và tĩnh mạch đi.Các mạch này có hình thái cấu trúc và kích
thước to nhỏ khác nhau.Hiện nay có nhiều quan điểm cho rằng búi mạch
được cấu tạo bởi nhiều phần nhỏ được gọi là vách ngăn, mỗi ngăn là một
phần của búi mạch, chúng được nuôi dưỡng bằng các động mạch và tĩnh
mạch dẫn lưu cùng tên.
-Tĩnh mạch dẫn lưu: có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, bao
gồm hệ thống sâu và nông. Các tinh mạch dẫn lưu nông hay tĩnh mạch vỏ não đổ
về các xoang nông như xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang, , các tĩnh mạch
dẫn lưu sâu đổ về tĩnh mạch sâu như tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền…
67("89:!";*!"5
4
Dị dạng động tĩnh mạch lầ bện lý bẩm sinh, xuất hiện từ tuần thứ 4 đến
tuần thứ tám của thời kỳ bào thai. Các động tĩnh mạch và mao mạch chưa
xuất hiện trong các giai đoạn sớm nhất của thời kỳ bào thai. Trong thời kỳ đầu
bào thai toàn bộ mạch não là ống nội mô. Khi tim thai phát triển và bắt dầu có
dòng chảy trong não thì có một vài trong các mạch nguyên thủy này phát triển
thành mạch đến (động mạch), một số khác phát triển thành mạch đi (tĩnh
mạch). Dưới tác động của một nhân tố nào đó vào giai đoạn này , các động
mạch và tĩnh mạch trong tương lai sẽ nối trực tiếp với nhau, kèm theo teo hoặc
thoái triển của hệ thống mao mạch sẽ dẫn đến một dị dạng động tĩnh mạch não.
Sự thay đổi về huyết động trong quá trình phôi thai não gây ra quá trình
sửa đổi mạch máu. Các mạch mới tạo ra liên tục trong khi mạch cũ thoái triển
hoặc biến mất.
Dị dạng động tĩnh mạch não có thể do những thương tổn bẩm sinh mà
nguyên nhân là do sự phát triển sai lệch trong quá trình sửa chữa mạch máu
bào thai. Có thể do tổn thương từ các mao mạch tiền tĩnh mạch nguyên thủy
và do hư hỏng các tế bào nội mô dẫn đến sửa chữa mạng mạch bào thai
nguyên thủy. Hiện nay còn chưa biết rõ các yếu tố khởi phát sự phát triển của
một dị dạng động tĩnh mạch não.

tĩnh mạch, mô tả giải phẫu và lập kế hoặc điều trị.
&"FG(H/>IGJ*/K!"
'(''';<%=% >:?@.7
* CLVT một DDĐTMN thường là cách thức thăm khám hình ảnh đầu
tiên với mục đích là tìm có xuất huyết hay không [28]. CLVT có thể cho thấy
chảy máu rất sớm trong nhu mô, dưới nhện hoặc trong não thất.Vị trí khối
máu tụ trong nhu mô có giá trị gợi ý khu vực tổn thương DDĐTMN bởi nó
thường gắn liền với vị trí ổ dị dạng.Chẩn đoán DDĐTMN nên đặt ra nếu ở
bệnh nhân trẻ có khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên nằm ở thùy não và càng
gợi ý hơn nếu thấy vôi hóa hoặc các cấu trúc hình ống ngoằn ngoèo tăng tỷ
trọng tự nhiên.
* Trường hợp DDĐTMN chưa vỡ
CLVT có hình ảnh đa dạng, có thể là bình thường do tổn thương ổ dị
dạng rất nhỏ; nhưng cũng có thể phát hiện được, tất nhiên là phụ thuộc vào tỷ
7
trọng, thể tích của dị dạng, vị trí của nó và các biến chứng trước đó có hay
không. Bất thường tỷ trọng của nhu mô xuất hiện dưới dạng là một vùng tăng
tỷ trọng tự nhiên nhẹ và không đều so với các cấu trúc bình thường kế cận,
chiếm khoảng 25-50% các trường hợp, do biểu hiện của thoái hóa đệm; đôi
khi rải rác có vôi hóa, chiếm khoảng 20-30% các trường hợp, do huyết khối
trong lòng mạch hoặc di chứng của xuất huyết cũ [25]. Các mạch máu đến và
đi cũng có thể nhìn thấy hơn khi chúng giãn, biểu hiện là những hình dải
ngoằn ngoèo có tỷ trọng bằng hoặc tăng nhẹ hơn so với tỷ trọng của chất xám
[27] .Những biến đổi tỷ trọng này có thể là rất kín đáo, thậm chí không thấy.
Khi nghi ngờ có DDĐTMN, nên khẳng định bằng chụp có tiêm chất cản
quang iode đường tĩnh mạch [3]
Ngoài ra, CLVT có thể mô tả những thay đổi hình thái do DDĐTMN
gây ra hoặc hậu quả của nó đến nhu mô và não thất:
- Giảm tỷ trọng quanh tổn thương thấy khoảng 25%, bao quanh ổ dị dạng,
do rối loạn thiếu máu hiện tượng “đoạt máu” gây ra bởi hiệu ứng thông rò.

Hiện nay, phát triển máy CLVT đa dãy đầu dò tiến thêm nhiều bước
mới cho phép thu nhận các lát cắt động với trường quét rộng và thời gian thu
nhận nhanh [8]. Nhờ có các đặc điểm này, một kỹ thuật mới được phát triển,
đó là CLVT mạch máu 3D động [17], cho thấy huyết động mạch của
DDĐTMN như chụp mạch DSA
&&4!#"LM!#/N;O!PQ
Những bệnh nhân có biểu hiện DDĐTMN vỡ thường được thăm khám
bằng CLVT trong giai đoạn cấp. Trong khi đó, CHT thường được chỉ định
trong các trường hợp DDĐTMN chưa vỡ hoặc tìm kiếm các tổn thương nhỏ
hơn trong trường hợp có khối máu tụ nhu mô, nói chung vài ngày hoặc vài
tuần sau chảy máu.
9
Lợi ích của hình ảnh CHT là giúp chẩn đoán xác định và đánh giá tổng
thể tổn thương của DDĐTMN. CHT có nhiều xung khác nhau, nên nó có thể
có ba mức độ nghiên cứu cho DDĐTMN:
+ Nghiên cứu giải phẫu dùng các chuỗi xung thường qui.
+ Nghiên cứu mạch máu dùng chuỗi xung mạch.
+ Nghiên cứu chức năng dùng CHT chức năng
'('(''.%&
Trên các xung thường qui (T1W, T2W và T1W có tiêm đối quang từ
gadolinium) đủ để xác định chính xác DDĐTMN. Trên T1W và T2W, các
mạch máu có hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy “flow void”, và có thể xuất
hiện tín hiệu không đồng nhất, nhất là tăng tín hiệu chủ yếu là do thay đổi
hướng dòng máu và thay đổi về tốc độ [1], [3]. Trên T1 có tiêm đối quang từ
(gadolinium), các mạch máu ngấm thuốc mạnh.
CHT là một công cụ tốt để thấy rõ có tổn thương nhu mô do DDĐTMN
gây ra. Do CHT có độ nhậy cao với sản phẩm giáng hóa của hồng cầu máu
(hemosiderin), nên có thể cho thấy khối máu tụ mới cũng như cũ. Tuy nhiên,
biểu hiện của khối máu tụ mới có thể che dấu một DDĐTMN nhỏ dẫn đến âm
tính giả trên CHT mạch máu, trường hợp này cần nghĩ đến chỉ định chụp

bão hòa. Tiêm Gado làm tăng tín hiệu trong lòng mạch của những dòng chảy
chậm này, cho phép thấy rõ hơn các cấu trúc mao mạch và tĩnh mạch kích
thước nhỏ cũng như các động mạch nuôi bàng hệ [27].
CHT mạch máu động (dynamic):
Trên xung GE (gradient echo), chụp nhắc lại khoảng 30 ảnh, mỗi ảnh/
giây, cho phép Gadolinium di chuyển trong mạch máu.Bơm 10 ml Gado với
tốc độ 3 ml/s cho một mặt phẳng cắt. Cần thực hiện cả 3 mặt phẳng: ngang,
11
đứng ngang và đứng dọc. Trong 30 ảnh thu nhận được, 5 ảnh đầu được sử
dụng để xóa nền vì chúng chưa ngấm thuốc; cả 5 lớp này xóa nền các hình
cấp thông tin động học của một DDĐTMN với những ảnh ở thì động mạch, ổ
dị dạng và tiếp đó là tĩnh mạch, giúp cho chẩn đoán DDĐTMN [4], [11], [13].
Thuận lợi chính của kỹ thuật này là ngoài những thông tin giải phẫu liên quan
đến các cấu trúc não, nó còn cho thông tin huyết động học của từng thành
phần của DDĐTMN như chụp mạch DSA
'('('4B
DDĐTMN có thể nằm ở vùng trội (eloquent areas), đặc biệt là vỏ vận
động-cảm giác, thị giác và ngôn ngữ.Nếu phẫu thuật cắt bỏ DDĐTMN nằm
trong hoặc kề những vùng này, thì có thể gây ra những di chứng thần kinh trầm
trọng. Để loại bỏ tối đa ổ dị dạng, bảo tồn vỏ chức năng, và giảm nguy cơ ngoại
khoa, một số phương pháp bản đồ chức năng được phát triển bao gồm: bản đồ
kích thích điện vỏ não (Electrocortical Stimulation Mapping: ESM) trong mổ,
CHT chức năng trước mổ và hình ảnh thị giác trong mổ của các tín hiệu cơ bản.
ESM là tiêu chuẩn vàng để lập bản đồ chức năng vỏ não trong mổ, vì nó tiên
lượng tốt cho một kết quả cắt bỏ.Tuy nhiên, nó có hạn chế là phân giải không
gian tương đối thấp và thời gian lập bản đồ lâu (khoảng 1 giờ). Trong khi đó
CHT chức năng có phân giải không gian cao hơn, có thể lập bản đồ nhiều vùng
trước mổ và giảm thời gian cần thiết do lập bản đồ trong mổ [21].
Hình ảnh CHT chức năng hiện các tín hiệu phụ thuộc mức độ oxy máu
(Blood Oxygen Level-Dependent: BOLD) là một phương pháp hình ảnh thần

- Chụp kiểm tra theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị của ba phương
pháp: gây tắc mạch, phẫu thuật cắt bỏ và quang tuyến ngoại khoa.
13
'('4'(D-.<%EE5FC
* Động mạch nuôi và ổ dị dạng
Các động mạch nuôi ổ dị dạng gồm có hai dạng khác nhau - Cấp
máu trực tiếp cho vùng thông như là các nhánh tận. - Cấp máu gián tiếp
cho vùng thông như là các nhánh bên mà chúngtách theo hình “răng lược”
từ một động mạch mà nó đi qua ổ dị dạng để đến tưới máu cho tổ chức
lành ở hạ lưu của DDĐTMN.
Trên chụp mạch não chọn lọc thường qui, DDĐTMN là một khối gồm
các động mạch nuôi giãn bị cuộn chặt vào nhau cấp máu cho một ổ dị dạng
trung tâm [23], [31].
Chụp mạch siêu chọn lọc là cần thiết để đánh giá một DDĐTMN và
mô tả cấu trúc mạch máu của nó một cách chi tiết.Các động mạch nuôi đôi
khi thông trực tiếp với một hoặc nhiều các khoang mạch trong ổ dị
dạng.Thường gặp hơn, chúng tạo thành một mạng đám rối của nhiều mạch
nhỏ phân nhánh xung quanh trước khi xâm nhập vào ổ dị dạng [20].Các
khoang mạch này có thể là một hoặc nhiều khoang và có thể có phình động
mạch trong ổ dị dạng, giả phình động mạch hoặc tĩnh mạch sau chảy máu,
hoặc giãn tĩnh mạch trong ổ dị dạng.
* Tĩnh mạch dẫn lưu
Có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch giãn dẫn lưu từ ổ dị dạng.Gọi là
thông động-tĩnh mạch khi cản quang làm hiện hình các tĩnh mạch dẫn lưu
sớm một cách bất thường trên phim chụp mạch. Các tĩnh mạch dẫn lưu
thường giãn, ngoằn ngoèo; đôi khi thấy phình tĩnh mạch, nhất là gặp ở
DDĐTMN nông [23], nguyên nhân có thể là do huyết khối hoặc do gập góc
tĩnh mạch dẫn lưu đoạn gần [15] và do gập góc tĩnh mạch dẫn lưu đoạn gần.
14
'('4'4;*G8%@H%

tổng của ba đặc điểm trên, từ độ 1 đến độ 5
Đặc điểm của DDĐTMN Điểm
Kích thước ổ dị dạng
Nhỏ (< 3cm) 1
Trung bình (3-6cm) 2
Lớn (> 6cm) 3
Vùng chức năng
Không 0
Có 1
Tĩnh mạch dẫn lưu
Nông đơn thuần 0
Sâu 1
Độ cửa DDĐTMN = (kích thước) + (vùng chức năng) + ( tĩnh mạch dẫn lưu)
= (1,2 hoặc 3) + (0 hoặc 1) +( 0 hoặc 1).
'4''(';L%&M
'4''4';LG8N
Liên quan đến DDĐTMN có kích thước nhỏ < 3cm, cấu trúc đặc,
nằm nông trên bề mặt vỏ não không phải là vùng vận động hoặc ngôn ngữ,
với các động mạch nuôi thấy được và đánh dấu trên chụp mạch, không có
động mạch nuôi sâu tham gia [26]. Có một tĩnh mạch dẫn lưu lớn vỏ não
và/hoặc có máu tụ nằm cạnh DDĐTMN là những mốc làm dễ dàng đánh
dấu, phẫu tích và cắt bỏ.
'4''O;LGP%
Trong trường hợp DDĐTMN vỡ, xuất hiện khối máu tụ chèn ép với
tăng áp lực nội sọ không kiểm soát được, có thể quyết định mổ cấp cứu giải
phóng khối máu tụ và đồng thời có thể cắt bỏ DDĐTMN vỡ. Trong trường
hợp lấy khối máu tụ phối hợp thực hiện cắt bỏ hoàn toàn, thì chụp mạch là
rất cần thiết, vì không thể dựa vào kiểm tra vùng vỏ hoặc đôi khi là khoang
máu tụ để làm mốc của ổ dị dạng. Cắt bỏ chỉ được một phần càng làm tăng
16

'4'4''ST$%&
Đây là phương pháp sử dụng chùm tia phóng xạ khu trú từ ngoài vào
mục tiêu trong não đã vạch rõ nhờ định vị nổi
Lợi thế của phương pháp là chiếu một liều phóng xạ cao vào tổn
thương đã được đĩnh sẵn, trong khi đó cùng thời điểm nguồn phóng xạ
được chiếu tới vùng tổ chức không phải là mục tiêu với liều thấp. Việc sử
dụng kỹ thuật Bragg effect, nhều chùm phóng xạ chỉ được chiếu vào vùng
tổn thương. Đặc biệt toàn bộ chùm phâ tử mất năng lượng trên đường đi
cho tới khi phân tử tới điểm kết thúc của đường đi, thì nó tăng đột ngột
năng lượng mà nó mất. Tại thời điểm này, phân tử gửi một liều tối đa đã
được xác đỉnh rõ, gọi là đỉnh Bragg (Bragg Peak)
'4'4'(';**SU$!
Xạ trị là phương pháp dùng tia xạ điều trị như máy Cobal trước kia và
hiện nay có máy gia tốc tuyến tính, loại máy này có thể dùng điều trị cho dị
dạng động tĩnh mạch mạch với tổng liều 1,8 – 2GY/ngày. Đối với ổ dị dạng
có kích thước lớn , thường được áp dụng kỹ thuật xạ trị định vị phân loại [6].
Trước kia khi chúng ta chưa có xạ phẫu thì hay dùng kết hợp với phẫu thuật,
ưu điểm là an toàn, tuy nhiên nhược điểm của nó là có độ chính xác thấp gây
tổn thương nhiều tới tổ chức não lành xung quanh. Phương pháp xạ phẫu như
Gama knife, Cyber Knife với ưu điểm vượt trội hơn là chỉ chiếu một lần cho
một đợt điều trị và đích chiếu có độ chính xác cao. Liều chiếu thay đổi phụ
thuộc vào đặc điểm của từng loại tổn thương dị dạng động tĩnh mạch não như
thể tích tổn thương, luồng thông, độ sâu của tổn thương…. Và tùy theo từng
nghiên cứu cụ thể để đạt được kết quả cao nhất, đồng thời làm giảm gây tổn
thương hoại tử nhu mô não lành xung quanh tổn thương do xạ thấp, liều dùng
từ 10 – 25Gy, liều trung bình 18Gy [14]. Do vậy cùng với gây tắc mạch thì
18
phương pháp xạ phẫu ngày càng được sử dụng nhiều trong điều trị dị dạng
động tĩnh mach não.
'4'4'4';8U!

động tĩnh mạch được điều trị duy nhất một lần bằng phương pháp Gama
Knife tại trung tâm u bướu Bệnh viện Bạch Mai.
- Bệnh nhân được chụp CHT mạch máu trước và sau điều trị tại khoa
chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 đến 2013.
&*d.(".e!>f%("O!
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dị dạng động tĩnh mạch não.
+ Bệnh nhân được điều trị bằng Gama Knife một lần duy nhất.
+ Bệnh nhân được chụp CHT mạch máu trước điều trị.
+ Bênh nhân được chụp CHT mạch máu sau điều trị > 2 năm.
&&*d.(".e!>Q3*/0N
+ Bệnh nhân đã điều trị bằng các phương pháp : nút mạch, phẫu thuật.
&&BBABbc
&&"*8/g8!#"*d!(=.
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu
&&&Z(9*8!;R!#"*d!(=.
('('(''5+,
- Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị: đau đầu, động kinh, xuất huyết.,
không xuất huyết, các triệu chứng khác.
20
- Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị: đau đầu, động kinh, xuất
huyết., không xuất huyết, các triệu chứng khác.
('('('(';*+,-.EE5FC
- Trước điều trị: Kích thước ổ dị dạng lớn nhất (cm), xuất huyết,
không xuất huyết, thoái hóa mô đệm, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu,
phình mạch trong ổ dẫn lưu.

- Sau điều trị: Kích thước ổ dị dạng lớn nhất (cm), xuất huyết, không
xuất huyết, thoái hóa mô đệm, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu, phình
mạch trong ổ dẫn lưu.
&&6Z("/"=(/"./"\G;R>*:.J@"3!("8;%*;S/

Z(/0*:.("=!#>?,;@!# ! q q(4!#2r!
Không xuất
huyết nội sọ
Đau đầu
Động kinh
Triệu chứng khác
Có xuất huyết nội sọ
Tổng
"\!Ts/5
ph!#6&W%.)*U./0
Z(/0*:.("=!#>?,;@!# ! q q(4!#2r!
Không xuất
huyết nội sọ
Đau đầu
Động kinh
Triệu chứng khác
Có xuất huyết nội sọ
Tổng
"\!Ts/5
6&'()*+,"t!"h!"(u%2 23!#)4!#/$!",3("!PQ
4''(''5+,:>G
23
4''('(5+,:>
ph!#6<0LI()*U./0
Lv!#gK!"V,,X ! q q(4!#2r!
w6x
6x yzx
{zx
|!#
"\!Ts/5

WR>Lo!#,3("!.•* ! q q(4!#2r!

&
6
<
j
z
•
"\!Ts/5
ph!#6‚W%.)*U./0
WR>Lo!#,3("!.•* ! q q(4!#2r!
25

&
6
<
j
z
•
"\!Ts/5
ph!#6x'()*+,"t!"h!"|G"t!",3("
t!"h!"

0LI()*U./0 W%.)*U./0 q(4!#2r!
B"t!",3("/0Q!#|2 
23!#
lK("/"LI(|G"t!"
,3("
"\!Ts/5
4''('QI-G