1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không thường gặp như cột sống thắt
lưng song gây nhiều triệu chứng về thần kinh, mạch máu, không dễ chẩn
đoán và gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh này ở Bắc Mỹ ,
theo nghiên cứu của Kelsey là 5,5/100.000 người mỗi năm [1]. Tại Việt
Nam theo Trần Ngọc Ân thoát vị đĩa đệm cổ gặp tới 40% trong số thoát vị
cột sống nói chung.
Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ chưa được quan tâm và nghiên cứu
nhiều trong giới y học cũng nh trong cộng đồng. TVĐĐ cổ chỉ được chú ý
chẩn đoán và điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX. Tiếp đó là các công
trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên, Võ Xuân Sơn
(1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003), Nguyễn Đức Liên
(2007) [2], [3], [4], [5], [6] về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý
thoát vị đĩa đệm cổ.
Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan cả với tủy sống và rễ
thần kinh cả chi trên và chi dưới, nên hình ảnh lâm sàng rất đa dạng, phong
phú, thay đổi tùy thuộc vị trí, thể loại, mức độ thoát vị, giai đoạn của bệnh
cũng như tuổi và giới của bệnh nhân. Hiện nay, cộng hưởng từ là phương
pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu để phát hiện tình trạng thoát vị đĩa đệm,
mức độ chèn ép, vị trí chèn ép...
Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và
điều trị cột sống cổ song chưa nhiều [5], [7], [4] [8], [9], [10], [11]. Với tổn
thương tại cột sống cổ, tùy theo triệu chứng, tùy giạ đoạn mà bệnh nhân đến
khám tại các khoa nội chung, chuyên khoa nội xương khớp, nội thần kinh,
phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình ... [12], [13]. Hầu như chưa có


2

80. Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian 3 chiều, cắt
ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do đĩa đệm và mức độ
chèn ép, đây là phương pháp an toàn .
Về điều trị, năm 1934 Mixter và Barr đã báo cáo 4 trường hợp thoát vị
cột sống cổ được phẫu thuật [16]. Năm 1950 Badgley, Cloward, Robinson,
Smith đã phẫu thuật đường mổ phía trước lấy ĐĐ cột sống cổ kèm với kết
xương giữa 2 thân đốt sống [17], [18], [19], [20], sau đó Hirsch (1960),
Roberson (1973) đã phẫu thuật đường mổ trước lấy ĐĐ nhưng không kết
hợp xương.


4

1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, TVĐĐ cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị từ những
năm 90 của thế kỷ XX .Việc chẩn đoán áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện
đại, như Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ.
Năm 1999, Hoàng Đức Kiệt, Trần Trung, đã công bố nghiên cứu chẩn
đoán TVĐĐ cổ bằng chụp cộng hưởng từ qua 90 ca và rất nhiều công trình
nghiên cứu khác [21], [22], [5].
Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở một số trung tâm lớn như. Bệnh
viện Việt Đức, Chợ Rẫy từ năm 1996. Tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt Úc
(Bệnh viện Chợ Rẫy) đã công bố kết qủa mổ 64 trường hợp TVĐĐ cổ [1].
1.2. Giải phẫu sinh lý đoạn cột sống cổ
Theo vị trí giải phẫu và chức năng cột sống có từ 33-35 đốt sống được
chia thành các đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cùng cụt ) trong đó đoạn cột sống cổ
gồm 7 đốt sống, cong lồi ra trước và rất di động [23].
1.2.1. Giải phẫu đại thể cột sống cổ

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đốt sống cổ



6

động tách ra rễ vận động, phía sau sống chi phối cảm giác tách ra rễ cảm
giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ
tiếp hợp. Ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra phía trên đốt
sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữa đốt sống C7-D1) nên mức của tuỷ sống và
rễ ngang nhau [29], [23], [24], [30].

Hình 1.2: Cột sống cổ thẳng

Hình 1.3. Cột sống cổ nghiêng


7

1.2.2. Giải phẫu chức năng đĩa đệm cột sống cổ
1.2.2.1. Cấu trúc đĩa đệm

Hình 1.4. Hình ảnh đĩa đệm cột sống cổ
Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả giải phẫu ĐĐ. ĐĐ gồm 3 phần:
nhân nhầy, vòng sợi và 2 tấm sụn.
* Nhân nhầy: Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của ĐĐ, cách
mép ngoài của vòng sợi 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của ĐĐ cắt
ngang. Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi. Khi cột sống vận động thì
nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng
chun giãn. Đây chính là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn
cột sống cổ dễ lồi ra sau [5], [2], [30].
* Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những

9

Mỗi khoanh tủy cho ra một đôi rễ vận động, một đôi rễ cảm giác. Các
rễ trước và rễ sau của khoanh tủy hợp lại tạo thành dây thần kinh sống. Từ các
rễ của khoanh tủy cao sẽ tạo nên đám rối thần kinh cổ, chi phối cảm giác vùng
chẩm gáy và vận động các cơ vùng cổ. Từ các rễ của khoanh tủy thấp tạo ra
đám rối thần kinh cánh tay. Đám rối này có bảy ngành cùng: thần kinh cơ- bì,
thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay, thần kinh nách, thần kinh bì- cánh
tay trong, thần kinh bì- cẳng tay trong, chi phối vận động và cảm giác hai tay.
Hạch giao cảm cổ phân nhánh cho các dây thần kinh sống. Khi thần kinh
giao cảm này bị kích thích sẽ gây chóng mặt, nhức đầu, ù tai, đỏ mặt, loạn
cảm họng...
Sự chi phối vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cổ được tóm tắt như sau:
Định khu rối
Vận động
loạn cảm giác
Vùng chẩm, tai và
C2
Cơ trâm- móng
sau tai
Cơ gối, cơ
C3 Vùng gáy, cổ
thẳng đầu sau
Rễ

C4

Vùng vai, cơ
hoành


ngón cái
Cơ gấp ngón
tay và bàn tay

Dạng vai

Nhị đầu

Gấp cẳng tay,

Nhị đầu,
trâm quay

Duỗi cẳng tay, duỗi
các ngón, duỗi và
dạng ngón cái

Tam đầu

Gấp cổ tay, gấp các
ngón và gấp ngón
vào bàn tay

Trụ úp


10

Hình 1.6. Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác cơ thể
Mạch máu:

bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng. Hậu quả làm cho ĐĐ phải chịu áp lực cao
thường xuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏi ĐĐ. Do đó loạn dưỡng và thoái
hoá sớm xuất hiện [5], [2], [33].


12

Một số nghề nghiệp phải thường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động
phải ngồi nhiều như thợ may, lái xe… Bên cạnh đó yếu tố miễn dịch di
truyền, nhiễm khuẩn CSC đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá ĐĐ cột sông
cổ. chỉ cần một chấn thương nhẹ hoặc một tác động nhẹ của tải trọng không
cân đối cũng có thể gây ra TVĐĐ [32], [15], [19].
1.3.2. Bệnh sinh
TVĐĐ là hậu qủa của quá trình thoái hoá, nhưng không phải ĐĐ nào
thoái hoá đều có biểu hiện thoát vị [2].
Naylor nghiên cứu các mẫu ĐĐ thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng
kể collagen và tăng các protein không tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng
collagen. Sự giáng hoá phức hợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng
các phân tử nhỏ, tác động tới tính thẩm thấu của đĩa, hậu quả là đĩa bị tăng áp
lực, dẫn tới rách vòng sợi và gây ra thoát vị [5], [35].
Tóm lại, ĐĐ là mô được nuôi dưỡng kém nên các ĐĐ cổ sớm bị loạn dưỡng
và thoái hoá (thoái hoá sinh học). Vì vậy, thoái hoá ĐĐ là nguyên nhân cơ bản
bên trong, còn tác động vi chấn thương cơ học là nguyên nhân khởi phát bên
ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [19], [2], [5].
1.4. Lâm sàng và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.4.1. Phân loại thoát vị đĩa đệm
1.4.1.1. Phân Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống:
Rothman và Marvel chia làm 3 loại:
 Thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây ra bệnh lý tủy.
 Thoát vi cạnh trung tâm chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh gây ra

rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau
than đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi
xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.
Cách phân loại này liên quan chặt chẻ với chỉ định và kết quả điều trị. Vì
tỷ lệ bệnh nhân phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phẩu
thuật. Ngược lại phẩu thuật có kết quả cao nhất ở nhóm thoát vị có mảnh rời
và sau đó là nhóm thoát vị đĩa đệm thật sự.
1.4.2 Triệu chứng lâm sàng
Tuỳ thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ TVCSC mà biểu hiện lâm sàng
thường gặp là: hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tuỷ đơn
thuần, hội chứng chèn ép rễ-tuỷ phối hợp. Đa số các tác giả chỉ mô tả ba hội
chứng này [5], [28]
1.4.2.1. Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần:
Các triệu chứng đau, rối loạn cảm giác, vận động và phản xạ tương ứng
với vùng phân bố của rễ thần kinh cổ bị tổn thương, teo cơ khi rễ bị chèn ép
lâu ngày.
Đau kiểu rễ cổ: là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất, đau
lan truyền theo một nhóm rễ thần kinh cổ bị tổn thương, có thể một bên hoặc
hai bên.
Tính chất đau: đau nhức nhối, đau như điện giật, đau tăng lên khi ho hắt
hơi, khi vận động cột sống cổ. Đau lan từ gáy xuống cánh tay, cẳng tay, có thể
đến các ngón, hoặc đau đầu vùng chẩm gáy tùy theo rễ tổn thương.
Một số nghiệm pháp căng rễ: dấu hiệu bấm chuông, dấu hiệu Lhermitte,
dấu hiệu Spurling:


15

Dấu hiệu bấm chuông: khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần
kinh (hoặc ấn vào khe liên đốt), bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh

cảnh rầm rộ với bệnh cảnh liệt tứ chi, khi đó cần phải phẫu thuật sớm [4].
* RL cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra, hay
gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yêú ở đầu ngón tay, có thể trở lên nghiêm
trọng làm cản trở vận động của các ngón tay.
* RL phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương chất
xám hay chất trắng của tuỷ sống. Giảm PX gân xương, yếu cơ và RL cảm
giác chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám. Tăng PX gân cơ bao
gồm: Dấu hiệu Hoffmann (+) cũng có thể tìm thấy ở chi trên [33], [30], [32].
* Các dấu hiệu chèn ép tuỷ khác: rối loạn cơ tròn có thể gặp
1.4.3. Chẩn đoán
Các triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong việc định hướng chẩn
đoán và theo dõi tiến triển bệnh. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thiết yếu
trong các chỉ định phẩu thuật.
1.4.3.1. Chụp Xquang qui ước
Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, cho phép
đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được vị trí, kích
thước của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm, đánh giá được mật độ
và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh… Đôi khi tiến hành chụp chếch 3/4
để đánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp đốt sống phía sau [ 6], [35],
[33], [37].


17

Hình 1.8 . Hình thoái hóa cột sống cổ (trên phim chụp X quang cột sống cổ)
1.4.3.2. Chụp tuỷ cản quang
Ngày nay ít dùng phương pháp này do đã có các phương pháp khác hiện
đại và an toàn hơn
1.4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang
Năm 1971 Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính


Mỏm nha
Thân đốt sống
Đĩa đệm

Tuỷ sống
Dây chằng dọc
sau

Đốt sống C7

Dịch Não tủy
Dây chằng vàng

Lỗ tiếp hợp

Chất xám

Hình 1.9. Hình ảnh CHT bình thường của cột sống cổ


19

Thông thường, việc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ gồm chụp ảnh định
hướng, ảnh T1 và T2 cắt dọc và cắt ngang. Ngoài ra có thể chụp cộng hưởng
từ tủy sống hoặc chụp động mạch đốt sống [42]. Trên ảnh cộng hưởng từ, đĩa
đệm có ranh giới rõ, là tổ chức giảm tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên
ảnh T2 do có nhiều nước. Khối thoát vị đĩa đệm là phần đồng tín hiệu với đĩa
đệm nhô ra phía sau so với bờ sau than đốt sống và không ngấm thuốc đối
quang từ. Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống cổ, vị trí và số tầng

Tín hiệu

rất thấp
Tín hiệu

trung bình
Tín hiệu

trung bình
Tăng tín hiệu

trung bình
Tăng tín hiệu

trung bình
Tăng tín hiệu

trung bình
Giảm tín hiệu
Tăng tín hiệu

Tăng tín hiệu
Tăng tín hiệu

Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu

Tăng tín hiệu
Tín hiệu



trung bình

Theo Moller [44], có một số kích thước của ống sống cổ quan trọng
trong lâm sàng, bao gồm: đường kính trước sau của ống sống trên ảnh T2 cắt
dọc là: C1 ≥ 21mm; C2 ≥ 20mm; C3 ≥ 17mm; từ C4 đến C7 là 14mm. Đường


20

kính tủy cổ trên ảnh T2 cắt dọc lớn hơn 6-7mm. Đường kính ngang của ống
sống trên mặt cắt ngang là trên 20mm. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ C2
đến C7. Nhiều tác giả nghiên cứu vai trò của hẹp ống sống cổ trong bệnh lý
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và sử dụng đường kính trước sau của ống sống
giữa C4-C6 để tiên lượng bệnh [45], [46], [47], [48]. Các bệnh nhân có đường
kính ống sống dưới 10mm được coi là hẹp ống sống cổ va dễ có biểu hiện lâm
sàng khi bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hơn các bệnh nhân có đường kính
ống sống trên 13mm. Việc đánh giá đường kính ống sống liên quan đến chỉ
định, tiên lượng, lựa chọn phẩu thuật.
Năm 2009, Morishita Y và các cộng
sự , trong phương pháp nghiên cứu đã đo
đường kính ống sống bằng cách chụp cộng
hưởng từ theo mặt phẳng đứng dọc ở
những bệnh nhân đau vùng cột sống cổ mà
không có triệu chứng thần kinh, độ tuổi
trung bình từ 17 đến 93, đã đưa ra kết luận:
đường kính trước - sau của cột dịch nãotủy ở ngang mức của một cuống đốt sống
nhất định chính là đường kính trước-sau của ống sống ở ngang cùng mức đó
(trên hình chụp cộng hưởng từ chụp theo mặt phẳng đứng dọc )
INCLUDEPICTURE
" \* MERGEFORMATINET

Hình 1.10. Cách đo đường kính trước sau ống sống cổ
Muhle và cộng sự [52] phân loại hẹp ống sống cổ theo hệ thống phân độ
sau: độ 0, bình thường; độ 1, xoá một phần khoang dưới nhện trước hoặc sau;
độ 2, xoá hoàn toàn khoang dưới nhện phía trước hoặc sau; độ 3, chèn ép
hoặc đẩy tuỷ cổ. tuy nhiên phân độ này còn nhiều hạn chế như: Thứ nhất,
định nghĩa xoá một phần khoang dưới nhện rất không rõ ràng. Thứ hai, chúng
tôi bắt gặp những trường hợp vẫn còn các (kẽ) dịch não tuỷ bao quanh tuỷ
sống cho dù ống sống bị hẹp nặng hoặc tuỷ sống bị biến dạng nặng. Kết quả


21

là định nghĩa xoá hoàn toàn cũng không thực tế. Thứ ba, hệ thống phân loại
này không đưa ra đánh giá nào đối với thay đổi tín hiệu là một dấu hiệu tốt
của bệnh lý tuỷ bị chèn ép. Đến năm 2011 Yusuhn Kang và cộng sự [53] đã
tiến hành nghiên cứu và đưa ra phân độ mới về hẹp ống sống trên hình ảnh
chụp cộng hưởng từ T2 cắt đứng dọc, dựa trên phân độ Muhle. Độ 0 là không
có dấu hiệu hẹp ống sống (Hình A). Độ 1 là xoá gần hoàn toàn khoang dưới
nhện, bao gồm xoá khoang dưới nhện ước đoán trên 50% mà không có dấu
hiệu biến dạng tuỷ sống (Hình B). Độ 2 là hẹp ống trung tâm có biến dạng tuỷ
sống nhưng chưa có thay đổi tín hiệu tuỷ sống (Hình C). Độ 3 là có thay đổi
tín hiệu tuỷ sống gần chỗ chèn ép thấy trong các ảnh T2W (Hình D).

(A)

(C)

(B)


đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện
TV khi không có triệu chứng.
1.4.3.5. Ghi điện cơ
Ghi điện cơ ít có giá trị trong chẩn đoán TVCSC, nhưng có thể giúp
chẩn đoán phân biệt bệnh lý rễ với bệnh lý thần kinh ngoại vi [50], [51]. Ghi
điện cơ đi kèm chụp cộng hưởng từ có hình ảnh chèn ép rễ, làm tăng độ chính
xác chẩn đoán, nhưng chèn ép rễ có thể tồn tại ngay cả khi điện cơ đồ bình
thường [47].
Ngoài ra, có một số xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt như: công thức
máu, xquang tim phổi, dịch não tủy, phản ứng BCG, đo độ loãng xương….
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt TVCSC với các bệnh lý bên trong và bên
ngoài CSC, bao gồm: viêm, u, nhiễm khuẩn, chấn thương và các bệnh lý thoái
hóa. Cũng có khi TVCSC tồn tại đồng thời với các bệnh lý khác. Korovessis
đã thông báo một trường hợp TVĐĐ cột sống ở 3 mức đồng thời với bệnh xơ
cứng rải rác.
* Các bệnh lý bên trong CSC
- Các khối U
- Xơ cứng cột bên teo cơ
- Bệnh xơ cứng rải rác
- Viêm nhiều khớp dạng thấp
- Viêm xương do vi khuẩn
1.5. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
1.5.1. Điều trị nội khoa
* Chế độ bất động trong thời kỳ cấp tính
* Vật lý trị liệu và các liệu pháp phản xạ


24

dạng thấp, viêm cộ sống dính khớp...)

2.2. Phương pháp nghiên cứu